燒傷患者的護理

關于燒傷患者的護理第1頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見

——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等第2頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【護理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法第3頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三手掌法第4頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13,21（9%*5+1%）第5頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

三三三五六七，

五七十三二十一，十三十三會陰一第6頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%第7頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【護理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷第8頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內有色素沉著I?燒傷第9頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三I?燒傷-sunburn第10頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著第11頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷第12頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復需時3~4周，且常有瘢痕增生第15頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）第16頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷第19頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍第20頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件第21頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國燒傷會議制訂第22頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復期第23頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三1.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施第24頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生第25頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三3.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生第27頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷第28頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫（一）頭面部第29頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉（二）手部燒傷第30頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導致呼吸道燒傷第31頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)第32頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【護理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關第33頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【護理措施】第34頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（一）現(xiàn)場急救護理第35頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面第36頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三總是用手捂住臉，以免灼傷臉立即停止趴在地面來回翻滾第37頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

第38頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三Cooltheburn第39頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三33back第40頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

第42頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——

氣管插管、切開，給氧第43頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三4.創(chuàng)面包扎保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹第45頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料第46頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三6.轉送病人宜盡早轉運嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征第47頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導第48頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（二）治療配合1.補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調節(jié)輸液量和速度的指標第49頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg第50頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml第51頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量第52頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？應補膠體和電解質液？ 膠體電解質液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml第53頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（4）補液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀第54頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（5）調節(jié)輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30

ml／小時，小兒﹥1

ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復第55頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三2.創(chuàng)面的護理第56頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮第57頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三2.創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理第58頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（2）包扎療法的護理【適應癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料第59頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低第62頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【缺點】：——換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護理要點】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動第63頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（3）暴露療法的護理【適應癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料第64頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

第65頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三【缺點】：

護理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護理要點】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當約束肢體，防止無意抓傷；翻身床第68頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三2.創(chuàng)面的護理（4）去痂和植皮的護理（5）感染創(chuàng)面的護理（6）特殊部位燒傷護理第69頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三（4）去痂和植皮的護理——

影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

第70頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三