徒手置入鼻腸管術(shù)教學(xué)課件

EEN的重要性及徒手鼻腸管放置方法南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院ICU羅霞娟1

主要內(nèi)容EEN益處及喂養(yǎng)原則發(fā)生FI的觀察與處理空腸管在危重患者喂養(yǎng)中的應(yīng)用置管的方法及要點(diǎn)置管后的維護(hù)及護(hù)理22023/7/3EEN（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）概述2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)）指南將定義為患者住院后48h內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

五個(gè)指南推薦EEN

加拿大指南ACCEPT指南（加拿大）澳大利亞及新西蘭指南歐洲（ESPEN）指南美國(guó)（ASPENandSCCM）指南24-48h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

32023/7/3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道，提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式優(yōu)點(diǎn)利于維持人體的正常生理，防止倡導(dǎo)粘膜萎縮保護(hù)腸粘膜屏障，減少細(xì)菌的易位維持腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性建議成年重癥患者使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)《ESICM-EEN指南》42023/7/3支持EEN臨床證據(jù)1.降低死亡率2、降低機(jī)械通氣時(shí)間52023/7/3EN啟動(dòng)（SCCM＆ASPEN）不能自主進(jìn)食、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)禁忌，24-48h內(nèi)開始啟動(dòng)ENEN起始速度為（10-20ml/h），監(jiān)測(cè)腹部/胃腸道癥狀，不耐受或新發(fā)癥狀者不應(yīng)增加EN，如疼痛、腹脹或腹內(nèi)壓增高一旦癥狀緩解并且無(wú)新發(fā)癥狀，應(yīng)緩慢增加EN存在休克的患者或者使用大劑量升壓藥物時(shí)暫停EN，病情穩(wěn)定正在撤退血管活性藥劑量的可以再次啟動(dòng)EN上消化道出血、胃液500ml/6h、腸缺血、腸梗阻，建議DEN62023/7/3不耐受綜合征（FI）FI觀察EN喂養(yǎng)量：每日熱量攝取<750kcal或者80%的目標(biāo)能量供給不能由EN實(shí)現(xiàn)胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000ml消化道癥狀：嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、腸梗阻等72023/7/3如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？1、避免不適當(dāng)終止EN2、采取循序漸進(jìn)喂養(yǎng)方案3、采取低誤吸風(fēng)險(xiǎn)措施4、優(yōu)化輸注技術(shù)82023/7/3如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？

1、避免不恰當(dāng)終止EN：胃潴留<500ml，無(wú)其他不耐受表現(xiàn)（B級(jí)診療前后，盡量縮短禁食時(shí)間禁食可能會(huì)加重腸麻痹92023/7/3如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？

2、采取循序漸進(jìn)喂養(yǎng)方案：濃度：不宜過(guò)高（開始可以用水）速度：不宜過(guò)快（10-20ml/h）溫度：不宜過(guò)高（37-40℃）量：不宜過(guò)大（起始200-400ml/d）102023/7/3如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？

3、采取低誤吸風(fēng)險(xiǎn)措施：床頭抬高30-45°（C級(jí)）持續(xù)輸注EN（D級(jí)）避免使用損害胃動(dòng)力藥物（C級(jí)）使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安及紅霉素）112023/7/3如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？

4、優(yōu)化輸注技術(shù)：GRV>1000ml/d危重病人喂養(yǎng)不耐受推薦幽門后喂養(yǎng)（C級(jí)）高誤吸風(fēng)險(xiǎn)122023/7/3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)得分0分1分2分3分5分8分腹痛分級(jí)：（NRS分級(jí)法)[1]無(wú)痛(0分)輕度疼痛(1～3分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠

中度疼痛(4～6分)：適當(dāng)影響睡眠，不能忍受，需用止痛藥重度疼痛(7～9分)：不能忍受，影響睡眠，需用麻醉止痛劑極度疼痛(10分)：嚴(yán)重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動(dòng)體位

腹脹分級(jí)：[2]無(wú)腹脹輕度：患者訴腹脹，但能忍受，無(wú)明顯陽(yáng)性腹部體征

中度：患者訴腹脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起

重度：患者訴腹脹且不能忍受常伴嘔吐及呼吸困難,腹部明顯隆起

腹內(nèi)壓：[3]腹內(nèi)壓0～12mmHgIAHⅠ級(jí)：IAP12～15mmHgIAHⅡ級(jí)：IAP16～20mmHgIAHⅢ級(jí)：IAP21～25mmHg

IAHⅣ級(jí)：IAP>25mmHg

惡心、嘔吐：[4]Ⅰ級(jí)：無(wú)惡心干嘔Ⅱ級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐

Ⅲ級(jí)：惡心明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出，必須用藥物予以控制

腹瀉分級(jí)：[5]大便正常,每日大便1～3次輕度腹瀉,4～5次，大便可見輕微濕軟

中度腹瀉,6～7次，大便較濕且不成形，并且有輕度的肛周著色

重度腹瀉,>7次，水樣便,并伴有重度肛周著色

腸鳴音正常：4-5次/min腸鳴音小于4次/min或大于5次/min

腸鳴音亢進(jìn)，大于10次/min或腸鳴音消失，1次/3-5minn

誤吸無(wú)

誤吸

132023/7/31．(??0?分-???6?分)繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?2．(??7?分-??12?分)繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減慢速度?3．(??≥13???分)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?4．一票否決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):任意兩項(xiàng)得分≥8分142023/7/3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通路鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ有創(chuàng)、長(zhǎng)期手術(shù)放置胃造瘺、空腸造瘺幽門后置管（鼻腸管）持續(xù)胃潴留，建議使用幽門后喂養(yǎng)及促胃動(dòng)力劑《ESICM—EEN2016》歐洲危重監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南152023/7/3幽門后置管方法方法特點(diǎn)內(nèi)鏡下置管醫(yī)生操作、耗時(shí)、增加成本、患者舒適度差X線下置管醫(yī)生操作、耗時(shí)、不可以在床邊、患者長(zhǎng)時(shí)間接觸X線超聲引導(dǎo)醫(yī)護(hù)、未普及磁導(dǎo)航方便、便攜、可視徒手盲插醫(yī)護(hù)、省力、安全、操作侵襲性系哦啊啊、經(jīng)濟(jì)、無(wú)需其他設(shè)備協(xié)助等162023/7/3幽門后置管適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥SAP患者上消化道出血誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高的病人幽門水腫/梗阻胃腸動(dòng)力紊亂麻痹性或機(jī)械性腸梗阻腦損傷/胃癱應(yīng)激狀態(tài)、休克吞咽功能障礙腸穿孔、腸壞死嚴(yán)重、腸胃手術(shù)病史172023/7/3導(dǎo)管型號(hào)顏色代碼規(guī)格FR導(dǎo)管外徑mm內(nèi)徑mm長(zhǎng)度cm管腔容積ml適用對(duì)象藍(lán)色20-9432124.03.01097.7身高<163cm咖啡色20-9551103.32.31405.8身高>163cm粉色20-936883.02.0912.92-14歲黃色20-922662.01.5561.92歲以下182023/7/3置管深度1、正常成人：胃部：45-55cm,幽門：65-75cm,十二指腸：85-100cm，空腸：>100cm2、一般重癥患者：十二指腸水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、嘔吐、易反流患者：空腸：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜過(guò)深(130cm以上)，易引起堵管、腹瀉、增加置管難度192023/7/3床邊（盲插）置管流程評(píng)估患者及環(huán)境準(zhǔn)備用物及浸泡腸管測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度留置管路至胃內(nèi)右側(cè)臥位注入空氣留置管路至腸內(nèi)聽診確定位置固定腹部X線確定202023/7/3212023/7/3步驟一：評(píng)估患者解釋插管前禁食4h缺乏胃動(dòng)力：胃復(fù)安：10mg，置管前10-15min肌注或靜注乳糖酸紅霉素：250mg靜脈滴注12小時(shí)未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用陳純波：中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志、2009/29（Ⅰ）:39-41222023/7/3步驟二：物品準(zhǔn)備胃腸營(yíng)養(yǎng)管、手套、聽診器20ml、5ml注射器、治療碗治療巾、紗布PH試紙、膠布浸泡腸管（水活性潤(rùn)滑劑附著在尖端和管腔）232023/7/3步驟三：測(cè)量管道長(zhǎng)度及臥位半臥位或仰臥頭高30°耳垂到鼻尖再到胸骨劍突的距離為第一標(biāo)記以此為起點(diǎn)再50cm處為第二標(biāo)記242023/7/3步驟四：留置腸管至胃內(nèi)鼻腸管緩慢插入至第一標(biāo)記（胃內(nèi)）推送至第一標(biāo)記，勿過(guò)深，防止管頭折返。252023/7/3步驟五：右側(cè)臥位給予患者右側(cè)臥位（45°）右側(cè)臥位45°角，使腸管靠重力下垂262023/7/3步驟六：注入空氣胃內(nèi)注入氣體10ml/kg，注氣因人而異，最多不應(yīng)超過(guò)500ml胃充盈使幽門打開，上浮氣體進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管位置272023/7/3步驟七：置入腸內(nèi)松開導(dǎo)絲，食指頂住輕輕頂住導(dǎo)絲沿胃小彎逐漸步向幽門，緩慢置入腸管隨吸氣動(dòng)作緩慢送管，旋轉(zhuǎn)置入，每次進(jìn)1-2cm282023/7/3步驟八：聽診法：聽氣過(guò)水聲最強(qiáng)音吸引術(shù)：測(cè)消化液PH值真空試驗(yàn)：回抽量<10ml

導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)：感導(dǎo)管回彈阻力，判斷是否盤曲上腹中部—胃

右上腹-幽門、十二指腸左下腹——十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段顏色：金黃色，PH>7在腸腔以上方法均不可作為單一判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)多種方法聯(lián)合應(yīng)用，減低誤判率292023/7/3步驟九：固定鼻部采用蝶翼法管路采用高舉平臺(tái)法固定于下頜角上方，避免管路壓迫皮膚管路貼標(biāo)簽注明導(dǎo)管長(zhǎng)度及置管日期302023/7/3步驟十：腹部X線確定腹部平片：金標(biāo)準(zhǔn)312023/7/3管道護(hù)理四度：高度、速度、濃度、溫度三沖洗：喂藥前后喂流質(zhì)前后定時(shí)Q4h脈沖式?jīng)_洗322023/7/3預(yù)防堵管輸注不同藥液/營(yíng)養(yǎng)液前后均應(yīng)注意沖管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脈沖式?jīng)_管，可有效沖洗管壁的營(yíng)養(yǎng)液及藥液喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管，喂養(yǎng)前用20ml溫水沖管即可332023/7/3堵管處理1、處理堵管的最佳時(shí)期為剛開始出現(xiàn)阻力的時(shí)候注入5%碳酸氫鈉