早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎

早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎【摘要】目的探討早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎(severeacutebiliarypancreatitis，SABP)的臨床價值。方法回顧分析我院1996年7月至2006年8月收治的71例老年SABP患者的臨床資料，比較急診手術組和早期內(nèi)鏡治療組［ERCP+ENBD+EST+網(wǎng)籃取石+LC(合并膽囊結(jié)石患者)］之間的臨床療效。結(jié)果與急診手術組相比，早期內(nèi)鏡治療組的體溫恢復正常時間、腹痛消失時間、WBC及淀粉酶恢復正常時間、術前準備時間、手術時間、術后進食時間、住院時間均明顯縮短()，術后復發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降()，而肝功能恢復正常時間差異無統(tǒng)計學意義()。結(jié)論早期內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)、有效、徹底、療程短的特點，是治療老年SABP較好的治療方案。

【關鍵詞】急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡治療；鼻膽管引流；乳頭括約肌切開

老年重癥急性膽源性胰腺炎(severeacutebiliarypancreatitis，SABP)是外科的危重病；其臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病急，病情重，進展快，病死率高。在內(nèi)科治療、手術、手術時機及方式等問題上存有爭議。近年來采用“個體化治療方案”，治愈率明顯提高，但其病死率仍高達20%［1］。回顧分析我院近10年早期內(nèi)鏡治療35例老年SABP患者，并與36例手術治療患者比較，客觀評價早期內(nèi)鏡治療老年SABP患者的臨床價值。

1資料和方法

一般資料

1996年7月至2006年8月收治SABP患者71例，男43例，女28例；平均年齡(±)歲(60～86歲)。診斷標準參照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［2］。本組APACHⅡ評分均在8分以上，BalthazarCT分級均在Ⅱ級以上。根據(jù)治療方法不同分為：內(nèi)鏡治療組(簡稱內(nèi)鏡組)和急診手術組(簡稱手術組)。內(nèi)鏡組35例，男21例，女14例；平均年齡(±)歲；30例既往有膽道疾病史，8例曾有膽道或胰腺手術史，合并膽囊結(jié)石18例。手術組36例，男23例，女13例；平均年齡(±)歲；28例既往有膽道疾病史，8例曾有膽道或胰腺手術

作者單位：100091北京，解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科

史，合并膽囊結(jié)石18例。

臨床表現(xiàn)

手術組中局限性腹膜炎29例，神志改變8例，膿毒性休克10例，體溫℃者6例，36℃者3例，WBC計數(shù)15×109者10例。內(nèi)鏡組中局限性腹膜炎28例，神志改變7例，膿毒性休克10例，體溫℃者7例，36℃者2例，WBC計數(shù)15×109者10例。

合并癥

手術組中19例伴有合并癥，包括低氧血癥7例，ARDS4例，急性腎功能不全6例，代謝紊亂15例，胰性腦病2例，冠心病7例，高血壓7例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，糖尿病11例，肝硬化3例，同時有兩種或兩種以上合并癥者13例。內(nèi)鏡組中19例伴有合并癥，包括低氧血癥8例，ARDS4例，急性腎功能不全5例，代謝紊亂13例，胰性腦病2例，冠心病9例，高血壓8例，慢性支氣管炎并肺氣腫4例，糖尿病10例，肝硬化4例，同時有兩種或兩種以上合并癥者12例。

治療方法

兩組患者入院后立即行抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抑制胰液分泌、對癥及支持治療，同時積極治療內(nèi)科合并癥。

手術組均于入院后24h內(nèi)手術，簡單迅速地建立有效的T管引流，解除膽道梗阻。術中盡量取出可發(fā)現(xiàn)的膽道結(jié)石。手術方法包括膽囊切除，膽管探查取石，T管引流，胃造瘺，空腸造瘺，胰腺區(qū)域引流。膽道殘余結(jié)石于術后3～4周經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出。對于膽道良性或惡性狹窄所致梗阻者均于急性期后行手術或介入治療。內(nèi)鏡組均于入院后12h內(nèi)行ENBD，后期行內(nèi)鏡治療。急診內(nèi)鏡治療評價指標：體溫38℃；血清μmol/L；膽管擴張直徑11mm；超聲提示膽管結(jié)石。4項指標中3項以上陽性，應行急診內(nèi)鏡治療。ERCP檢查了解膽道梗阻情況及原因，如為膽道良性或惡性狹窄所致梗阻者，則僅行ENBD，擇期再行手術或介入治療。如為膽道結(jié)石所致梗阻者，情況允許者行EST+網(wǎng)籃取石，情況不允許者僅行ENBD，擇期行EST+網(wǎng)籃取石，合并膽囊結(jié)石者均于病情穩(wěn)定后1～2周行LC。

統(tǒng)計學分析

采用SPSS統(tǒng)計分析，結(jié)果以±s表示，采用成組設計資料t檢驗。取α=水準，為差異有統(tǒng)計學意義。表1兩組患者術后主要臨床癥狀消失及實驗室指標恢復正常時間比較表2兩組患者手術前后相關指標比較

2結(jié)果

治療后主要臨床癥狀及實驗室指標恢復比較

與手術組相比，內(nèi)鏡組患者的體溫恢復正常時間、腹痛消失時間、WBC及血淀粉酶恢復正常時間均明顯縮短()，而ALT、血直接膽紅素及ALP恢復正常時間差異無統(tǒng)計學意義()，見表1。

治療過程中相關指標比較

與手術組相比，內(nèi)鏡組患者的術前準備時間、手術時間、術后進食時間、住院時間均明顯縮短()，術后復發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降()，而治愈率明顯提高()，見表2。

3討論

急性重癥胰腺炎具有發(fā)病急，病情重，進展快，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高的特點，其中膽源性胰腺炎約占40%～60%［3］。SABP是由于結(jié)石等因素致膽道下段梗阻而引起Oddi括約肌痙攣水腫，阻塞了膽胰管共同通道而導致高壓的膽汁逆流入胰管，進而激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎的發(fā)作。早期去除梗阻，引流減壓，終止反流等治療能夠明顯減低SABP的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已得到廣大學者共識。壺腹部梗阻持續(xù)的時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度呈正相關。24h內(nèi)幾乎所有的病變都是可逆的，24～48h可見部分出血、脂肪壞死，超過48h出現(xiàn)廣泛出血壞死。田伏洲等［4］認為，治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越低，早期清除結(jié)石，恢復膽流，減少膽汁返流，可使病情迅速改善并可減少復發(fā)。

老年人機體儲備下降，免疫功能減弱，全身細胞退行性改變，各臟器功能及代償功能衰退，對治療的耐受能力低下，并存疾病多且嚴重。因此我們認為，老年SABP的治療應注意以下幾點：(1)不失時機地盡早進行有效的膽道引流，解除膽道梗阻。(2)急性期治療方式應力求創(chuàng)傷小、時間短。(3)及早做好各器官的功能支持。(4)積極治療并存的疾病。

本組資料發(fā)現(xiàn)與手術組相比，內(nèi)鏡組的體溫恢復時間、腹痛消失時間、WBC及血清淀粉酶恢復正常時間均明顯縮短，而血ALT、血清直接膽紅素及ALP恢復正常時間無差異，術前準備時間、手術時間、術后進食時間、住院時間均明顯縮短，復發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別由%、%、%下降至%、%、%，而治愈率由%提高至%。因此，我們認為內(nèi)鏡治療能夠達到早期、有效、微創(chuàng)、迅速地解除梗阻，引流減壓；能夠達到分期分步的治療目的，從而將手術風險分散到每一步，把手術風險減小到最低，完全可以取代常規(guī)的開腹手術治療，尤其對于老年SABP患者，早期內(nèi)鏡治療有其獨特的優(yōu)越性。

【參考文獻】

［1］BankS,SinghP,PooranN,etal.Evaluationoffactorsthathavereducedmortalityfromacutepancreatitisoverthepast20years.JClinGastroenterol,2002,35(1):50-60.

［2］中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組.急性胰腺