早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎

早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎【摘要】目的探討早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎(severeacutebiliarypancreatitis，SABP)的臨床價值。方法回顧分析我院1996年7月至2006年8月收治的71例老年SABP患者的臨床資料，比較急診手術(shù)組和早期內(nèi)鏡治療組［ERCP+ENBD+EST+網(wǎng)籃取石+LC(合并膽囊結(jié)石患者)］之間的臨床療效。結(jié)果與急診手術(shù)組相比，早期內(nèi)鏡治療組的體溫恢復(fù)正常時間、腹痛消失時間、WBC及淀粉酶恢復(fù)正常時間、術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、住院時間均明顯縮短()，術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降()，而肝功能恢復(fù)正常時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義()。結(jié)論早期內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)、有效、徹底、療程短的特點，是治療老年SABP較好的治療方案。

【關(guān)鍵詞】急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡治療；鼻膽管引流；乳頭括約肌切開

老年重癥急性膽源性胰腺炎(severeacutebiliarypancreatitis，SABP)是外科的危重??；其臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病急，病情重，進展快，病死率高。在內(nèi)科治療、手術(shù)、手術(shù)時機及方式等問題上存有爭議。近年來采用“個體化治療方案”，治愈率明顯提高，但其病死率仍高達20%［1］。回顧分析我院近10年早期內(nèi)鏡治療35例老年SABP患者，并與36例手術(shù)治療患者比較，客觀評價早期內(nèi)鏡治療老年SABP患者的臨床價值。

1資料和方法

一般資料

1996年7月至2006年8月收治SABP患者71例，男43例，女28例；平均年齡(±)歲(60～86歲)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［2］。本組APACHⅡ評分均在8分以上，BalthazarCT分級均在Ⅱ級以上。根據(jù)治療方法不同分為：內(nèi)鏡治療組(簡稱內(nèi)鏡組)和急診手術(shù)組(簡稱手術(shù)組)。內(nèi)鏡組35例，男21例，女14例；平均年齡(±)歲；30例既往有膽道疾病史，8例曾有膽道或胰腺手術(shù)史，合并膽囊結(jié)石18例。手術(shù)組36例，男23例，女13例；平均年齡(±)歲；28例既往有膽道疾病史，8例曾有膽道或胰腺手術(shù)

作者單位：100091北京，解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科

史，合并膽囊結(jié)石18例。

臨床表現(xiàn)

手術(shù)組中局限性腹膜炎29例，神志改變8例，膿毒性休克10例，體溫℃者6例，36℃者3例，WBC計數(shù)15×109者10例。內(nèi)鏡組中局限性腹膜炎28例，神志改變7例，膿毒性休克10例，體溫℃者7例，36℃者2例，WBC計數(shù)15×109者10例。

合并癥

手術(shù)組中19例伴有合并癥，包括低氧血癥7例，ARDS4例，急性腎功能不全6例，代謝紊亂15例，胰性腦病2例，冠心病7例，高血壓7例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，糖尿病11例，肝硬化3例，同時有兩種或兩種以上合并癥者13例。內(nèi)鏡組中19例伴有合并癥，包括低氧血癥8例，ARDS4例，急性腎功能不全5例，代謝紊亂13例，胰性腦病2例，冠心病9例，高血壓8例，慢性支氣管炎并肺氣腫4例，糖尿病10例，肝硬化4例，同時有兩種或兩種以上合并癥者12例。

治療方法

兩組患者入院后立即行抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抑制胰液分泌、對癥及支持治療，同時積極治療內(nèi)科合并癥。

手術(shù)組均于入院后24h內(nèi)手術(shù)，簡單迅速地建立有效的T管引流，解除膽道梗阻。術(shù)中盡量取出可發(fā)現(xiàn)的膽道結(jié)石。手術(shù)方法包括膽囊切除，膽管探查取石，T管引流，胃造瘺，空腸造瘺，胰腺區(qū)域引流。膽道殘余結(jié)石于術(shù)后3～4周經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出。對于膽道良性或惡性狹窄所致梗阻者均于急性期后行手術(shù)或介入治療。內(nèi)鏡組均于入院后12h內(nèi)行ENBD，后期行內(nèi)鏡治療。急診內(nèi)鏡治療評價指標(biāo)：體溫38℃；血清μmol/L；膽管擴張直徑11mm；超聲提示膽管結(jié)石。4項指標(biāo)中3項以上陽性，應(yīng)行急診內(nèi)鏡治療。ERCP檢查了解膽道梗阻情況及原因，如為膽道良性或惡性狹窄所致梗阻者，則僅行ENBD，擇期再行手術(shù)或介入治療。如為膽道結(jié)石所致梗阻者，情況允許者行EST+網(wǎng)籃取石，情況不允許者僅行ENBD，擇期行EST+網(wǎng)籃取石，合并膽囊結(jié)石者均于病情穩(wěn)定后1～2周行LC。

統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計分析，結(jié)果以±s表示，采用成組設(shè)計資料t檢驗。取α=水準(zhǔn)，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表1兩組患者術(shù)后主要臨床癥狀消失及實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較表2兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

2結(jié)果

治療后主要臨床癥狀及實驗室指標(biāo)恢復(fù)比較

與手術(shù)組相比，內(nèi)鏡組患者的體溫恢復(fù)正常時間、腹痛消失時間、WBC及血淀粉酶恢復(fù)正常時間均明顯縮短()，而ALT、血直接膽紅素及ALP恢復(fù)正常時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義()，見表1。

治療過程中相關(guān)指標(biāo)比較

與手術(shù)組相比，內(nèi)鏡組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、住院時間均明顯縮短()，術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降()，而治愈率明顯提高()，見表2。

3討論

急性重癥胰腺炎具有發(fā)病急，病情重，進展快，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高的特點，其中膽源性胰腺炎約占40%～60%［3］。SABP是由于結(jié)石等因素致膽道下段梗阻而引起Oddi括約肌痙攣水腫，阻塞了膽胰管共同通道而導(dǎo)致高壓的膽汁逆流入胰管，進而激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎的發(fā)作。早期去除梗阻，引流減壓，終止反流等治療能夠明顯減低SABP的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已得到廣大學(xué)者共識。壺腹部梗阻持續(xù)的時間與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。24h內(nèi)幾乎所有的病變都是可逆的，24～48h可見部分出血、脂肪壞死，超過48h出現(xiàn)廣泛出血壞死。田伏洲等［4］認(rèn)為，治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越低，早期清除結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁返流，可使病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)。

老年人機體儲備下降，免疫功能減弱，全身細(xì)胞退行性改變，各臟器功能及代償功能衰退，對治療的耐受能力低下，并存疾病多且嚴(yán)重。因此我們認(rèn)為，老年SABP的治療應(yīng)注意以下幾點：(1)不失時機地盡早進行有效的膽道引流，解除膽道梗阻。(2)急性期治療方式應(yīng)力求創(chuàng)傷小、時間短。(3)及早做好各器官的功能支持。(4)積極治療并存的疾病。

本組資料發(fā)現(xiàn)與手術(shù)組相比，內(nèi)鏡組的體溫恢復(fù)時間、腹痛消失時間、WBC及血清淀粉酶恢復(fù)正常時間均明顯縮短，而血ALT、血清直接膽紅素及ALP恢復(fù)正常時間無差異，術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、住院時間均明顯縮短，復(fù)發(fā)率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別由%、%、%下降至%、%、%，而治愈率由%提高至%。因此，我們認(rèn)為內(nèi)鏡治療能夠達到早期、有效、微創(chuàng)、迅速地解除梗阻，引流減壓；能夠達到分期分步的治療目的，從而將手術(shù)風(fēng)險分散到每一步，把手術(shù)風(fēng)險減小到最低，完全可以取代常規(guī)的開腹手術(shù)治療，尤其對于老年SABP患者，早期內(nèi)鏡治療有其獨特的優(yōu)越性。

【參考文獻】

［1］BankS,SinghP,PooranN,etal.Evaluationoffactorsthathavereducedmortalityfromacutepancreatitisoverthepast20years.JClinGastroenterol,2002,35(1):50-60.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺學(xué)組.急性胰腺