2023慢性腹痛診療

慢性腹痛是基層醫(yī)療機構(gòu)的常見病，病因復(fù)雜，診斷和治療均有一定的難度。應(yīng)通過審慎、合理、全面的臨床評估區(qū)分器質(zhì)性腹痛和功能性腹痛，并避免過度檢查。臨床上若有明確的腹痛癥狀，且持續(xù)時間超過6個月，可作出慢性腹痛的初步診斷。慢性腹痛的臨床評估區(qū)分器質(zhì)性疾病和功能性疾病是慢性腹痛的首要原則，應(yīng)在明確病因的基礎(chǔ)上給予針對性的治療。大多數(shù)慢性腹痛（尤其是病程較長而病因始終不明者）系功能性疾病所致，功能性疾病特別是中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。表1不同部位慢性腹痛的常見器質(zhì)性病因部位招質(zhì)性碼因左上腕脾臟：梗死/腫大結(jié)腸：梗阻/腫梅/炎癥胸腔：胸腹炎/肺炎/助間神經(jīng)痛中上?胃腸：潰瘍/腫病偏孔/梗阻胰臊：炎癥/腫瘤/假性胃腫血■:動脈痛、門，肝除脈血桂胸腔：心絞痛/心包炎食管：裂孔疝/胃食管反流病右上腹肝臟：臟腫/腫程/炎癥/解曲膽道：炎癥/培石/腫病結(jié)腸：梗阻/腫瘤/炎癥胸腔：胸腹炎/肺炎/助間神經(jīng)痛左腰腹督臟；結(jié)石/梗死/炎癥/腫瘤珞尿管：結(jié)石/血塊牌脫：梗死/腫大航周腺脫：炎癥/腫器/假愎11腫小腸：炎癥/梗阻/腫癌腸系腰：血栓/炎癥右腰腹'腎臟：結(jié)石/梗死/炎癥/腫/輸尿管：結(jié)石/血塊左下腹結(jié)腸：炎癥/疝氣/腫瘤/缺血左下腹結(jié)腸：炎癥/疝氣/腫瘤/缺血盆腔：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/異位妊娠/炎癥/睪丸扭轉(zhuǎn)中下腹盆腔：炎癥/異位妊娠/子宮內(nèi)膜異位中下腹盆腔：炎癥/異位妊娠/子宮內(nèi)膜異位膀胱：炎癥/異物/結(jié)石右下腹闌尾：炎癥/腫瘤右下腹闌尾：炎癥/腫瘤腸道：炎癥/疝氣/腫瘤/缺血盆腔：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/異位妊娠/炎癥/睪丸扭轉(zhuǎn)彌漫性或部位腹膜：腹膜炎彌漫性或部位腹膜：腹膜炎不定腸道：穿孔/梗阻/缺血不定腸道：穿孔/梗阻/缺血網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)代謝：尿毒癥/嚇咻病中毒：重金屬/蜘蛛毒/蛇毒內(nèi)分泌：糖尿病/腎上腺皮質(zhì)功能不全/甲狀腺功能亢進結(jié)締組織病病史、查體以及合理選擇少量輔助檢查，構(gòu)成了慢性腹痛鑒別診斷的基礎(chǔ)。多數(shù)慢性腹痛患者并非器質(zhì)性疾病導(dǎo)致，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在檢查和治療之間取得平衡。一方面，器質(zhì)性疾病一旦被漏診可能造成嚴(yán)重后果；另一方面,不加區(qū)分地進行過多的檢查,也會加重患者負擔(dān)，甚至引起醫(yī)源性損害。因此，對于慢性腹痛應(yīng)當(dāng)做哪些檢查，檢查究竟應(yīng)進行到何種程度，應(yīng)充分考慮患者的病情特點和個人意愿，在良好溝通的基礎(chǔ)上實施“醫(yī)患共同決策"，為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation,誘因）、Q（quality,疼痛性質(zhì)）、R（radiation,疼痛放射）、S（severity,疼痛嚴(yán)重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序采集關(guān)于腹痛的病史。表2慢性腹痛的病史要點及相關(guān)病因病史要點需要考慮的常見病因P（誘因）?進食后疼痛胃潰瘍、慢性胰腺炎、膽石癥、缺血性加重腸病、功能性消化不良?空腹疼痛加重十二指腸潰瘍、胃食管反流病?疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥、急性間歇性嚇咻病Q（疼痛性質(zhì)）?撕裂樣疼痛主動脈夾層、中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征?絞痛胃腸梗阻、中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征?燒灼樣疼痛胃食管反流病、消化性潰瘍、中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征?伴有惡心、嘔吐胃腸梗阻、慢性胰腺炎、膽石癥?伴有嶇血消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、胃癌?伴有便血結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、缺血性腸病?嘔吐后腹痛減輕上消化道梗阻?排便后腹痛減輕腸易激綜合征、結(jié)直腸癌R（疼痛放射）?疼痛放射至后背慢性胰腺炎、胰腺癌、十二指腸潰瘍、主動脈夾層?疼痛放射至右肩膽石癥、膽囊炎?疼痛放射至左肩心絞痛、脾腫大、脾梗死S（疼痛嚴(yán)重程度）?疼痛TT始就達峰主動脈夾層、缺血性腸病?右下腹痛突然減輕闌尾炎穿孔?疼痛無法忍受惡性腫瘤、缺血性腸病、中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征T（疼痛時間/治療情況?疼痛陣發(fā)性加重腸梗阻、膽絞痛、腎絞痛?病程漫長但一般狀況好功能性疾病?疼痛不發(fā)作時一切如常中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征?近期應(yīng)用抗菌藥物難辨梭菌腸炎、腸道菌群紊亂?長期應(yīng)用阿片類藥物藥物成癮慢性腹痛診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)致慢性腹痛的器質(zhì)性疾病具有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床上，多數(shù)慢性腹痛系功能性疾病所致，故應(yīng)加強對這類疾病的認(rèn)識，包括腸易激綜合征(IBS)、功能性消化不良(FD)、CAPS等。其中CAPS腹痛癥狀較為突出，患者常反復(fù)就診，生命質(zhì)量下降，并且嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源。CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者腹痛癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：(1)疼痛持續(xù)或近乎持續(xù)；(2)疼痛與生理行為(進食、排便、月經(jīng)等)無關(guān)，或僅偶爾有關(guān)；(3)疼痛造成日?；顒邮芟?包括工作、社交、娛樂、家庭生活、照顧自己或他人、性生活等)；(4)疼痛不是偽裝的；(5)疼痛不能用其他疾病來解釋。另外，需注意患者常合并心理疾病，但各類心理疾病缺少一致性表現(xiàn)，無法用于診斷；患者可同時存在一定程度的胃腸功能障礙，例如食欲下降、腹瀉等。腹痛是CAPS的核心癥狀，與FD和IBS的鑒別點在于CAPS的疼痛與進食和排便無關(guān)，與慢性盆腔疼痛的區(qū)別在于疼痛部位。CAPS與其他功能性胃腸?。ㄈ鏔D、IBS）可有重疊,也可合并其他全身功能性疾?。ㄈ缋w維肌痛、腰背痛、慢性疲勞綜合征等）。CAPS合并心理疾患如焦慮、抑郁的比例較高，原因可能與患者對癥狀適應(yīng)不良（maladaptation）有關(guān)。心理疾患可加重CAPS對患者的不良影響，但并非診斷CAPS所必需。2.診斷流程：表3慢性腹痛的診斷流程圖注：報警征象包括年齡＞40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發(fā)熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等；生理事件包括進食、排便、月經(jīng)等；初步篩查包括外周血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、肝腎功、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹部超聲等慢性腹痛的治療明確系器質(zhì)性疾病引起的慢性腹痛，應(yīng)治療其原發(fā)病，必要時也可按照"三階梯鎮(zhèn)痛原則〃對癥治療，以減輕疼痛。由功能性疾病所致腹痛，應(yīng)設(shè)法減輕癥狀并提高生命質(zhì)量，同時教育和引導(dǎo)患者實現(xiàn)自我管理。其次，還需根據(jù)癥狀嚴(yán)重性和生活受限程度決定CAPS的治療方案，包括藥物治療、認(rèn)知行為治療和心理治療等。目前CAPS的首選藥物是5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs)和三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicantidepressants,TCAs)0常用的SNRIs有度洛西汀、文拉法辛、米納普倫等，TCAs則包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平和地昔帕明等。病情頑固的CAPS患者可能需要轉(zhuǎn)診至心理?？啤⒍鄬W(xué)科