肺栓塞患者如何制定個體化抗凝策略2

特殊(tèshū)情況下PTE的診斷與處理和VTE的預防第一頁，共四十二頁。整理課件目錄(mùlù)1√特殊情況下PTE的診斷與處理2√VTE的預防第二頁，共四十二頁。整理課件阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。國外尸檢資料統(tǒng)計：肺栓塞總的發(fā)生率為5%-24%，其中老年人高達49%。“多發(fā)而少見”

——根源(gēnyuán)：高漏診率+高誤診率第三頁，共四十二頁。整理課件高危PTE患者(huànzhě)診斷流程非高危PTE患者(huànzhě)診斷流程注：a：碘劑過敏(guòmǐn)、腎功能不全、孕婦第四頁，共四十二頁。整理課件以下情況時PTE如何(rúhé)診斷與處理？√合并(hébìng)妊娠√√合并(hébìng)活動性出血√√√合并血小板減少第五頁，共四十二頁。整理課件合并妊娠時PTE如何(rúhé)診斷與處理血栓(xuèshuān)栓塞性疾病在發(fā)達國家是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。孕期是發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病風險較高的時期，風險是同齡非孕婦的5倍。未治療的死亡率可達30%，而經(jīng)治療患者的死亡率為3%。

5～15％的患者在以后的妊娠中再次發(fā)生該病。第六頁，共四十二頁。整理課件妊娠期高凝狀態(tài)妊娠期靜脈回流(huíliú)障礙孕酮的作用遺傳缺陷原因(yuányīn)第七頁，共四十二頁。整理課件懷疑(huáiyí)深靜脈血栓D-二聚體、下肢(xiàzhī)CUS陰性(yīnxìng)陽性抗凝陽性可能性不大高度懷疑復查下肢CUS肺V/Q顯像或CTPA陰性臨床隨診診斷妊娠合并急性PTE的患者在選擇影像檢查時，需要考慮射線暴露對胎兒及孕婦的影響。第八頁，共四十二頁。整理課件治療(zhìliáo)普通肝素及LMWH均不能通過胎盤屏障，而且在母乳中檢測量極低。妊娠合并VTE推薦應用LMWH抗凝。對于超重或有腎臟疾病的孕婦建議(jiànyì)監(jiān)測抗-Xa水平調(diào)整LMWH用量。肝素抗凝應貫穿整個妊娠周期。剖腹產(chǎn)的病人硬膜外麻醉應在LMWH停用12h后進行，繼續(xù)抗凝應在拔除硬膜外導管后12~24h進行。第九頁，共四十二頁。整理課件維生素K拮抗劑能通過胎盤屏障，在孕早期應用可引起確切的胎兒疾病；在孕晚期應用可引起胎兒/新生兒出血或胎盤早剝。在懷孕的任何時期應用華法林均可引起胎兒中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)異常，因此盡量避免應用維生素K拮抗劑。華法令不從乳汁中分泌，故分娩后即使是母乳喂養(yǎng)也可序貫為口服維生素K拮抗劑，抗凝時間為分娩后至少3個月。第十頁，共四十二頁。整理課件妊娠合并大面積肺栓塞約占1/3，鏈激酶不通過胎盤屏障，臨床應用較多，但孕婦出血風險高（8%），產(chǎn)道出血常見。但是與單用肝素治療大面積肺栓塞的病死率相比，這種出血風險可以接受。除非極其危急且難以進行手術取栓，否則在分娩過程中不予溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入的適應證與其他(qítā)肺栓塞病人相同?；沁_肝癸鈉、DOACs在妊娠合并PTE的治療中缺乏相關證據(jù)。第十一頁，共四十二頁。整理課件【推薦意見】1．妊娠期疑診急性(jíxìng)PTE:(l)建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；(2)建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理【2C】；(3)如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。2．妊娠合并急性PTE治療：(1)妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；(2)溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE【2C】。

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.第十二頁，共四十二頁。整理課件合并(hébìng)活動性出血時PTE如何處理活動性出血(chūxiě)的分類及定義

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.發(fā)生率約3%～7%,是抗凝治療的主要并發(fā)癥，接受口服抗凝劑華法林或肝素治療的患者均有一定的出血發(fā)生率。表現(xiàn)為皮膚紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃腸道、陰道出血等。第十三頁，共四十二頁。整理課件出血發(fā)生率隨抗凝強度增加而增加，同時與患者自身的基礎情況密切相關：INR3.0抗凝劑量是INR2.0～3.0時的1倍當INR>4.0時是發(fā)生顱內(nèi)出血的最重要危險因素如果INR在治療范圍(fànwéi)內(nèi)發(fā)生出血,應排除隱匿惡性腫瘤存在的可能第十四頁，共四十二頁。整理課件抗凝治療出血的危險因素年齡>75歲（65歲）糖尿病以前有出血貧血腫瘤抗血小板治療轉移性腫瘤抗凝控制不佳腎功能衰竭合并癥和臟器功能降低肝功能衰竭近期手術血小板減少癥經(jīng)常跌倒以前有中風濫用酒精第十五頁，共四十二頁。整理課件出血風險的分類低危（無危險因素）中危（1個危險因素）高危（≥2個危險因素）抗凝治療0-3月基線風險（%）0.61.24.8增加的風險（%）1.02.08.0總風險（%）1.63.212.8初始3個月抗凝治療后基線風險（%）0.30.6≥2.5增加的風險（%）0.51.0≥4.0總風險（%）0.81.6≥6.5評估大出血的絕對(juéduì)風險（％）第十六頁，共四十二頁。整理課件抗凝治療(zhìliáo)出血的處理第十七頁，共四十二頁。整理課件第十八頁，共四十二頁。整理課件第十九頁，共四十二頁。整理課件第二十頁，共四十二頁。整理課件第二十一頁，共四十二頁。整理課件合并血小板減少時PTE如何(rúhé)處理應明確既往是否有血小板減少病史，并鑒別以下疾病：假性血小板減少：如血液稀釋或脾功能亢進時血小板在脾臟內(nèi)潴留(zhūliú)等。血小板生成減少：血液系統(tǒng)疾病，病毒感染，放化療抑制骨髓增生，骨髓增生異常綜合征等。血小板破壞增加：藥物導致血小板破壞增加，抗心磷脂綜合征、甲狀腺功能亢進癥等。第二十二頁，共四十二頁。整理課件如果(rúguǒ)有肝素應用史，應警惕肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)HIT指使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘發(fā)的血小板減少；HIT發(fā)病率：1%-5%。每年新發(fā)HIT患者高達60萬，其中(qízhōng)被診斷并得到正確治療者1.8萬(3%)第二十三頁，共四十二頁。整理課件HIT分型I型：非免疫相關,又稱肝素相關的血小板減少癥發(fā)生在初次使用普通肝素治療后的1~4天。大劑量肝素引起血小板和纖維蛋白原結合而導致的血小板減少。血小板計數(shù)一過性輕微減少，隨著繼續(xù)(jìxù)使用肝素，血小板計數(shù)逐漸上升。預后多數(shù)良好，無血栓或出血等后遺癥。第二十四頁，共四十二頁。整理課件II型：免疫相關性，由肝素誘發(fā)(yòufā)多發(fā)生在肝素治療后5~10天體內(nèi)產(chǎn)生針對血小板因子4和肝素形成的復合物的抗體(H-PF4抗體)表現(xiàn)為明顯的血小板減少(30~55*10E9/L)，持續(xù)時間較長一般無出血，發(fā)生血栓的概率高達30~80%，可引起四肢血管閉塞、動靜脈血栓栓塞需停用肝素，使用替代抗凝劑及其他治療第二十五頁，共四十二頁。整理課件HIT的診斷(zhěnduàn)與治療第二十六頁，共四十二頁。整理課件第二十七頁，共四十二頁。整理課件HIT檢測前可能性評分(píngfēn)評估第二十八頁，共四十二頁。整理課件HIT的處理(chǔlǐ)首選凝血酶直接抑制劑1

：阿加曲班，比伐盧定，地西盧定Xa因子間接抑制劑3(2B級)磺達肝癸鈉（半衰期17-21小時---腎功能正常）5mg皮下注射，1次/日（體重(tǐzhòng)<50kg）7.5mg皮下注射，1次/日（體重50-100kg）10mg皮下注射，1次/日（體重>100kg）華法林當血小板≥150,000/mcl或恢復到正?；€，開始使用該藥物DTI/磺達肝癸鈉-華法林重疊應至少5天：繼續(xù)華法林直到INR不低于2超過24小時治療至少4周（無血栓形成）或至少3個月（有血栓性事件）

血小板輸注避免，除非有活動性出血或必需的有創(chuàng)性手術操作和血小板計數(shù)<50,000/mcl。第二十九頁，共四十二頁。整理課件【推薦意見】1．對于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。2．若有肝素接觸史，4Ts評分是評估HIT臨床可能性的有效工具【1C】：(1)4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其他導致血小板減少的原因【2C】。(2)4Ts評分為中度(zhōnɡdù)及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。(3)4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】。3．若診斷HIT:(1)建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。(2)HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復至150×109個/L以上時，可啟用小劑置華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d，直至達到目標INR【1C】。4．HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月【2B】。

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.第三十頁，共四十二頁。整理課件目錄(mùlù)1√特殊情況(qíngkuàng)下PTE的診斷與處理2√VTE的預防(yùfáng)第三十一頁，共四十二頁。整理課件VTE風險(fēngxiǎn)評估手術(shǒushù)患者VTE風險評估表（Caprini評分）VTE風險分度Caprini評分不采取預防措施VTE發(fā)生率極低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高?！?6.0%

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.第三十二頁，共四十二頁。整理課件內(nèi)科(nèikē)患者VTE風險評估表（Pauda評分）

VTE風險分度Padua評分不采取預防措施VTE發(fā)生率低度危險＜4分0.3%高度危險≥4分11%

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.第三十三頁，共四十二頁。整理課件化療(huàliáo)相關VTE的Khorana預測模型患者特點評分非常高風險（胃、胰腺）

2高風險（肺，淋巴瘤，生殖系統(tǒng)，膀胱、睪丸）1化療前血小板≥350×109/L1血紅蛋白＜10g/L，或是使用促紅細胞生成素

1化療前白細胞>11×109/L1體重指數(shù)≥35kg/m21合計總分數(shù)危險等級發(fā)生癥狀性的VTE的風險0低0.8-3%1,2中1.8-8.4%≥3高7.1-41%第三十四頁，共四十二頁。整理課件出血風險(fēngxiǎn)評估外科住院患者(huànzhě)出血危險因素

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.第三十五頁，共四十二頁。整理課件內(nèi)科住院患者出血危險(wēixiǎn)因素

中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2018.98(10):1060-1087.第三十六頁，共四十二頁。整理課件防栓措施基礎預防機械預防藥物預防VTE預防措施第三十七頁，共四十二頁。整理課件機械(jīxiè)預防踝泵運動分級(fēnjí)加壓彈力襪充氣加壓泵：間歇充氣加壓泵（IPC）+足底靜脈泵（VFP）等第三十八頁，共四十二頁。整理課件下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可以預防和減少PTE的發(fā)生，但長期置入可導致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率，因此對單純抗凝治療的DVT，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有