住院診療管理制度

住院診療管理制度醫(yī)務(wù)部工作制度一、樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。二、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，及的不答。員“練”。、室進。五、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術(shù)委員會和醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會會議。六、每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。七、每周五上午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。八、按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅持請示報告制度。醫(yī)療質(zhì)量管理制度。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。1四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求1.病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順得生。2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者可寫外文藥術(shù)。4.簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布簡化字總的規(guī)定書寫。5.度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。6.日期和時間寫作舉:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名住院號和頁碼各種檢查單記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求21.要日齡位由、意。2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。3.重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。5.用藥，逐項寫。齡要實年齡不準(zhǔn)寫成字。6.根據(jù)病情給患者師師。7.門診患者需住院檢查治療時由醫(yī)師簽寫住院證并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。8.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：1.應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4.對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：1.住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。2.對新入院患者必須寫一份住院病歷內(nèi)容包括姓名性別年齡職業(yè)、3籍貫、月檢診。3.住歷于醫(yī)完在后24小完行院住。.，醫(yī)師指導(dǎo)下進行。5.住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病改6上。五、入院記錄書寫要求1.入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。2入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫一般應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求1.因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3書寫次院錄，將過病摘以上出后至次院的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有4新情況，應(yīng)加以補充。4.患者再次入院后醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出并置于再次入院記錄之后。5.再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式1表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其他記錄的書寫要求1.病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師依患病內(nèi)驗反應(yīng)的記錄每1～2天可3，病情。.手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3.凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)批。5.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點理5時復(fù)載亡凡做。6.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須填消醫(yī)交。。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次護理部對醫(yī)囑要隨時抽查轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。6八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標(biāo)明。九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急但向。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，醫(yī)作。二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)一。四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)臆級級意；指下。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。7處方制度一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)辦理手續(xù)并將字留于劑科及診部畢業(yè)及修醫(yī)士）一般工作3月以，根據(jù)實際情況，可照此理。。規(guī)定。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5～7年上的師（），經(jīng)院長批準(zhǔn)可授麻醉處方。四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋發(fā)。以3增日。。七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字圖樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，及時解決。九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂8改在蓋急。十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)如因醫(yī)療需要必須超過劑量時醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。十一處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫用量以（g毫（m、毫升（m（U；為劑要明數(shù)和單；溶液須注含量度，瓶為單位，標(biāo)數(shù)量。十二一般方保存1年，毒麻藥處方存3年，醉方存5年，期示院長批準(zhǔn)毀。差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務(wù)部、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn),并及時組織討論總結(jié)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護理部報告發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。9四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)準(zhǔn)照。五、醫(yī)務(wù)科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有違。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護性醫(yī)療措施。八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案。二、住院病案必須填寫清楚、真實。三、住院病案要符合下列格式：10案科 ：： ：：： ： ：： 年月日(：歲)： 省 市/縣： ： ：： ： 年月日時分：：各級醫(yī)療人員去向報告制度任師(及，辦。二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告同意后由科主任報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。11消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。，遵守。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。，褥要。七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨病房，病室在事先進行消毒。八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，不給。12十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診患者應(yīng)在指定地點候診叉。，同病。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離。患者用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要銷毀。十三、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。，毒液。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)識。十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗、滅菌。病房消毒隔離制度須24洗甲、。13二、傳染病患者不準(zhǔn)和普通患者住在一個病室。對已確診的傳染病患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。三、傳染病患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、亡對理其毒小。四、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化必入毒。五、患者用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個患者要更換一次。六、患者的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時隨時更換。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。八大小便器每用一次消毒一次患者用的大小便器由護理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸30后。注射室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。14二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過8個cm 。射60保氣，過500個／m3。五、對特殊感染患者應(yīng)與一般患者分開注射，所用物品器械單獨處理。六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每月更換消毒液及容器二次。七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。八、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24。冶療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與并口治。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過500個／m3。15四、治療室每日清掃、消毒二次,所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，浸泡深度在12～2/3處，定更換消毒制度并明日。八、殊感、肝HBsA＋)患者所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨浸泡處理，實行“雙消毒。監(jiān)護室消毒隔離制度一、監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證患者的休息，防止交叉感染。二、監(jiān)護室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。三、進入監(jiān)護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作。患感冒及其他傳染病者，不能參與特護工作，非工作人員不準(zhǔn)進入監(jiān)護室。四、每班用1:200的“84消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次。16五、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。過3，用0.75％碘酊消毒后以菌紗布蓋。七、各類輸液皮管、引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管使用一次后均集中雙消毒再用。八、呼吸機管道以1:200的“84”消毒液浸泡10分鐘使用停呼吸機時將其導(dǎo)管清洗凈，干用。九、格交班保持內(nèi)齊、潔動物原賬物符。十、班用處清潔缺藥品物及時充。，用準(zhǔn)。手術(shù)室消毒隔離制度一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施嚴(yán)。四、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)17符合無菌操作要求。。六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少使用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。九、每月對各項滅菌項目進行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。十、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、好得過500個m3。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。二、高壓滅菌的物品，可存放7天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間只限24小時。18限24可菌。面1～2毒,氣總過500個m 3，以免染無物。六無料專責(zé)品可打腸泡于7％酒精中30分鐘后。七每菌監(jiān)次滅格達(dá)100％。八、對特殊患者污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌室。特殊感染患者手術(shù)間的處理規(guī)定一、對特殊手術(shù)，應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)識。二、工作人員進入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理。有事外出須更換衣帽，以免交叉感染。三、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。四、術(shù)后一切受染物品，應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。五、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。六、對污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點深埋或焚燒。19七、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。八、對所有泡手液，應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)8個/c。住院診療程序嚴(yán)格規(guī)范的住院診療程序是保證住院診療工作正常進行的必要條件，通常的程序如下：一、入院1.病人是否需要入院以何種形式入院入院后安排哪個病房為宜都由經(jīng)管醫(yī)師決定，一律服從醫(yī)囑；2.病人的入院途徑可通過門診入院急診入院或外院轉(zhuǎn)院聯(lián)系同意后直接入院；3.門診入院中可當(dāng)日入院或由于床位周轉(zhuǎn)有一定困難時通過預(yù)約通知入院；4.急診入院可直接從急診室或急診手術(shù)后入院也可通過急診觀察室觀察處置后再辦理入院手續(xù)，但不論哪一種入院形式，均必須由住院處辦理入院手續(xù)；5.住院處在辦理手續(xù)時必須持有醫(yī)師開出的住院通知單應(yīng)根據(jù)病人的性別、年齡、病種、病情、病人要求和醫(yī)師意見，根據(jù)掌握的病房空床情況，辦理入院手續(xù)，遇到安排床位先后順序有矛盾時要主動與病房聯(lián)系協(xié)商解決；6.住院處要與病房協(xié)調(diào)保證收治病人的合理性和適宜性防止不分輕重緩急或不分?？撇》N的現(xiàn)象，以保證病房的正常診療秩序。二、出院20出院與入院相同，也有嚴(yán)格的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。1.當(dāng)病人經(jīng)診治后疾病得到痊愈或好轉(zhuǎn)穩(wěn)定符合出院標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)手；2.凡在極少數(shù)情況下由病人或其家屬提出自動出院者負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)予勸導(dǎo)說明病人不宜出院的理由和危險性及其可能發(fā)生的后果在勸導(dǎo)無效情況下，必須取得病人本人或其家屬簽字同意后，方可辦理出院手續(xù)。三、轉(zhuǎn)院1.凡遇下述情況應(yīng)予轉(zhuǎn)院：（1不本；（2例人；（3的烈；（4。2.醫(yī)院要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定尤其對病情篤重者只有待病情穩(wěn)定后才能轉(zhuǎn)院，必須確保轉(zhuǎn)院途中安全，必須事先與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系并征得同意后才能轉(zhuǎn)院，必要時醫(yī)院要派醫(yī)務(wù)人員護送，幫助聯(lián)系提供轉(zhuǎn)院工具，出具轉(zhuǎn)院病歷摘要，只有待確知轉(zhuǎn)院沒問題時才可轉(zhuǎn)院；3.對特殊重要的轉(zhuǎn)院病人，必須及時報告院方。四、死亡病例處理醫(yī)院要高度重視死亡病例的處理，要注意做好：1.向病人家屬提前告訴病人死亡的可能性，作好各種臨終前準(zhǔn)備；2.病人死亡后必須及時開出死亡通知單，交給死者家屬；3.認(rèn)真做好死亡病人的尸體護理；4.處理好死亡病人的遺留物品；5.尸體迅速送往太平間，并做好太平間的管理工作；216.做好對家屬的勸慰工作，盡速保持病房安靜；7.當(dāng)班醫(yī)護人員要填寫好各種搶救記錄完成死亡病歷書寫妥善保管好病歷；8.對有醫(yī)療糾紛者要及時報告院部并動員作尸體解剖對家屬同意者，要認(rèn)真按有關(guān)規(guī)定辦理尸體解剖手續(xù)；9.定期召開病房死亡病例討論會。五、出具醫(yī)療證明隨著交通事故、工傷事故、刑事案件、民事糾紛、醫(yī)療保險仲裁等事件的增多因此要求醫(yī)院出具相關(guān)醫(yī)療證明者逐漸增多在這些問題上必須堅持：1.不；2.門取；3.出具文書證明的過程是一種組織行為任何醫(yī)務(wù)人員個人都無權(quán)單獨作出決定，醫(yī)院必須有統(tǒng)一管理規(guī)范要求；4.要做好資料登記留存工作，以便查閱；5.要以有利于醫(yī)院正常醫(yī)療秩序為原則。醫(yī)院診療檢診制度一、檢診程序1.當(dāng)班護士對入院新病人的接待安排要核對入院通知單熱情地陪同病人到床邊任人系床；2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師做好各種準(zhǔn)備工作并與門急診聯(lián)系了解已做搶救治療的情況過程和注意要點；3.分管住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)及時對病人進行檢診作出初步診斷下達(dá)22醫(yī)囑（實習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4.凡遇入院新病人較多時科主任或值班主治醫(yī)師要組織動員全（甚至向院方匯報后組織全院）醫(yī)護人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時機。二、檢診內(nèi)容1.述要式包婚就診入日記錄日史述及可程等、主訴現(xiàn)史既史個人史、婚史月史生史、族等；2.全病體運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷，體格檢防時順序進行（從上到下，從簡到繁，從一般到特殊），可避免重復(fù)或疏漏，要隨時觀察病情進行反復(fù)檢查以作補充或修正確保體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性以期采取適當(dāng)醫(yī)療措施的及時性；3.常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢查和胸部X線透視等；4.電圖、肌電圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素功要不。查房制度一、要按規(guī)定做到按時查房。二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。23，房質(zhì)。四、查房中要發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。附：各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房1晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?1房級醫(yī)；)診制相。.制（主任醫(yī)師查房每周1～2次主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2師關(guān)。（1房24①要解決疑難病例；②審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；③決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；④抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；⑤聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；⑥進行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)師查房、果不；；；；；；；3房①要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；②檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；③檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；④給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；⑤檢查病人飲食情況；⑥主動征求病人對治療、護理、生活等方面的意見。3.主診醫(yī)師查房方式診房1院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負(fù)責(zé)除每周查房1～2次外凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于“主診醫(yī)師——科主任（主任醫(yī)師）”負(fù)責(zé)之下。4.護士長每周要組織護理人員進行1次護理查房25主要檢查護理質(zhì)量（基礎(chǔ)護理和?？谱o理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護理方面的疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進行一次重點巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和明此。房由夜班值班醫(yī)師進行的一次重點巡診和對重危病人進行的連續(xù)查診，通常實三喚”，當(dāng)一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）重這種制”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負(fù)責(zé)大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房這是指對病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。五、教學(xué)查房通常在高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，由教授、副教授事先挑選典型病例，確定查房中心主題，進行現(xiàn)場示教觀摩和講授。六、院長查房1查房目的院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房同時專門組織院長查房的形式檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進行現(xiàn)場及時研究解。2院長查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房兩種：(1業(yè)務(wù)查房26①由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護理部和有關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加；②主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對醫(yī)療護理質(zhì)量的反映和意見、病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。（2)行政查房①由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務(wù)科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加；②主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費用、物資管理和供應(yīng)、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見和建議、病人滿意度等。3.各相關(guān)科室科主任和護士長都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負(fù)責(zé)整理記錄，必要時在院長辦公會議或院周會上通報情況。會診制度一、會診注意事項會診時要注意做到：1.嚴(yán)格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診；2.凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；3.要提高會診的質(zhì)量一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量應(yīng)有較好經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通；4.會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；5.主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考并將對診治情況修改補充之點向病人通報說明；6.會診記錄要納入病歷保存。27二、會診的形式1.科內(nèi)會診(1對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出由科主任或主任醫(yī)師召集或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論；(2會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。2.科間會診（1）療經(jīng)求；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單后2天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄；（3會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧時，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診；（4??；（5由直；（6。3.全院會診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進行全院會診。（1）全院會診應(yīng)由科主任提出，報院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2醫(yī)醫(yī)；（3病28歷；（4會由；（5病；（6上門。4.院外會診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進行院外會診。（1醫(yī)；（2時；（3；（4方；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠(yuǎn)程電視圖像電話會診，甚至Interne網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地；（6先；（7）院外會診中還有別的常見的形式是邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請對方醫(yī)QD來院會診然后再作轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。5.急診會診上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。凡病情危急者在會診單上必須注明“急”字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。6.院內(nèi)外大會診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進行院內(nèi)外大會診。29（1會診由科主任提出報請院醫(yī)務(wù)科同意經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后進行；（2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難病例討論1.對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度；2.討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；3.由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷認(rèn)真進行討論盡早明確疾病診斷提出治療方案。4.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。二、術(shù)前病例討論1.對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進行術(shù)前討論；2.關(guān)；3.討論重點是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況確定手術(shù)方案明確手術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等；4.討論情況要記入病歷；5.一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師術(shù)前病例討論尤為重要。三、出院病例討論1.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持也可由科主任主持每月1～2次；2.經(jīng)管住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加；303.對已出院病例依次進行回顧性審查，審查內(nèi)容為：①查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；②確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；③查病歷頁次排列是否規(guī)范；④查看病人在診療過程中是否存在問題；⑤看有哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)可以吸取。4.通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論1.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在72小時以內(nèi)）；2尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論；3.死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加；4.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進病歷；5每個病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報查閱。五、臨床病理討論1.定期或不定期地舉行臨床病理討論是一種促進加強醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)管理和提高病房醫(yī)療質(zhì)量的好形式；2.臨床病理討論的特點就是臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，挑選的病例通常是已死亡的病例；3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科舉行，但通常是多科聯(lián)合舉行；4.如果挑選本院病例，則由科主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷和治療等方面的問題，并提出分析意見，通過討論，由病理科宣講病理診斷結(jié)果；5.如果挑選院外病例，作為全院性業(yè)務(wù)考核性質(zhì)的臨床病理討論則由業(yè)31務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科主持由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)籌找病例整理材料分發(fā)各臨床科室，各科主診醫(yī)師通過在其所屬范圍內(nèi)的討論后確定對病例的分析意見；6.討論會上每位主診醫(yī)師都要表明自己對病例分析的觀點和結(jié)論，討論結(jié)尾也由病理科宣講病理診斷結(jié)果。病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：1.由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對診療工作的全面記錄和總結(jié)因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)；2.病歷是醫(yī)療經(jīng)驗總結(jié)和進行科學(xué)研究的重要資料；3.病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容；4.病歷是對判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：1.應(yīng)確切完整，重點突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項記錄都要客觀如實地反映病情和診治經(jīng)過；2.病歷要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點符號要正確，簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；3.病歷須于病人入院后24小時內(nèi)完成實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對修改較多的病歷實習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；4.各項各次病程記錄都要注明住院號記錄日期急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時間記錄結(jié)束時應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章并應(yīng)清楚易認(rèn)。32凡修改和補充之處，必須蓋章；5.病歷摘要必須簡練有概括性和系統(tǒng)性能確切反映病情特點無重要遺漏或差錯，可作為初步診斷的依據(jù)。三、門診病歷的規(guī)范要求門診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)范要求：1.體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注明提請復(fù)診醫(yī)師注意的事項）；2.若需請求他科會診時應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；3.門診病人需要住院檢查和治療時由醫(yī)師簽寫住院證并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷；4.凡需轉(zhuǎn)診的門診病人，門診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要；5.凡間隔時間較長或與上次不同病種復(fù)診者，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫初字樣；6.凡危急重病人門診就診時必須記錄就診具體時間除簡要病史和重要癥，；7.所有門診均必須在門診接診時完成。四、住院病歷的規(guī)范要求、。1.住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項目（病人姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可33史(經(jīng)史檢；2.必；3.重點突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計劃總結(jié)，重點記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑更改及其，人2～3天次重隨慢性每少次住間的?。◣煟┙粫r出結(jié)；4.會診記錄；5.轉(zhuǎn)科記錄；6.情；7.死亡記錄，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后論斷等。晨會與值班管理制度一、晨會制度1.晨會制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。2.晨會又稱早會是病房每天的例會在早晨上班后就召開由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進修、實習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。3.主要內(nèi)容為值班人員報告病人流動情況新病人危重病人手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對需要立即決定的問題當(dāng)場解決。4.晨會也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報有關(guān)重要事宜的形式，每周規(guī)定一34次，晨會提前15～0不過15分鐘。二、值班制度1.各病區(qū)必須在非辦公時間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在交接班時應(yīng)巡視病房了解危重病人情況并做好床前交接。3.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時醫(yī)囑急會診急診手術(shù)等不得無故離崗，護理人員呼邀時應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護士說明去向。4.值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時，必須及時請示上級醫(yī)師。5.值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師報告危重病人處理情況。6.值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。7.其他護理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。隨訪管理制度一、隨訪目的隨訪是對住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對于觀察病人的遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)歸，尤其是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病以及多種外科手術(shù)后病人的療效觀察、復(fù)發(fā)情況的研究分析和預(yù)防措施具有重要意義，也對于一些老年病人、殘疾人和行動不便的人通過隨訪給他們及時復(fù)查提供良好的服務(wù)。二、隨訪的方式隨訪的方式有多種：家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約門診，必要時再次入院。三、隨訪工作管理隨訪工作要確定專人專管，做好記錄、登記檔案工作。35住院診療管理原則一、堅持以病人為中心的原則各種住院診療管理標(biāo)準(zhǔn)，要以適應(yīng)醫(yī)療工作的需要為基本原則，也就是必須堅持以病人為中心，凡是有利于就診病人、有利于診療質(zhì)量提高的就要采納和堅持，而不是單純從有利于醫(yī)院、有利于方便醫(yī)務(wù)人員出發(fā)。二、堅持統(tǒng)一的原則統(tǒng)一是標(biāo)準(zhǔn)化的核心和重要原則，也是標(biāo)準(zhǔn)化的主要特點。它包括：1.概念的統(tǒng)一，使全院職工都有共同的語言、共同的基準(zhǔn)、共同的標(biāo)尺；2.診療管理中的各種度量量值的統(tǒng)一例如對醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)來說無論主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，只能有一種統(tǒng)一的尺度；3.各類人員之間規(guī)范要求的統(tǒng)一住院診療工作要依靠醫(yī)師護士醫(yī)技人員工勤人員和行政管理人員的集體智慧和勞動對他們決不能各行其是，寬緊不一，否則將對診療質(zhì)量無法評價。三、堅持簡化的原則簡化就是在一定范圍內(nèi)減縮事物的類型、數(shù)目，使之滿足需要。其實質(zhì)就是盡可能地化繁為簡、去劣存優(yōu)、以精勝多、合理發(fā)展，如果把診療工作的標(biāo)準(zhǔn)搞得繁瑣復(fù)雜，將會使人們對其失去可控度，給質(zhì)量評價帶來許多不必要的難題和困境甚至?xí)垢骷壢藛T對標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理失去信心和積極性。四、堅持協(xié)調(diào)原則標(biāo)準(zhǔn)化工作的協(xié)調(diào)原則就是要求通過標(biāo)準(zhǔn)化將各不同專業(yè)崗位和不同診療環(huán)節(jié)之間的各項診療業(yè)務(wù)技術(shù)和管理活動上的聯(lián)系統(tǒng)一起來，實現(xiàn)科學(xué)的銜接和緊密的配合，從而達(dá)到良好的效果。隨著醫(yī)學(xué)分科的愈來愈細(xì)，就要求相互之間的協(xié)作更為緊密，就必須用標(biāo)準(zhǔn)化手段實現(xiàn)各種醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)作配合。五、堅持優(yōu)化的原則36優(yōu)化，就是用數(shù)理統(tǒng)計、現(xiàn)場調(diào)查、科學(xué)驗證等方法進行擇優(yōu)。上述的統(tǒng)一、簡化、協(xié)調(diào)的原則都要以優(yōu)化為標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，通常所說的要選中好的來取代較差的，選擇最優(yōu)的來取代較好的，就是要優(yōu)中選優(yōu)，才是標(biāo)準(zhǔn)化工作的必然過程?？傊瑑?yōu)化的目的是為了提高效益，而效益的不斷提高將有賴于不斷優(yōu)化。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制一、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的核心是由一位主診醫(yī)師及其率領(lǐng)的醫(yī)療小組全面負(fù)責(zé)病人從門診、住院、手術(shù)直到出院后的隨訪等工作的全過程，在醫(yī)療上做到隨叫隨到，主導(dǎo)治療和天天查房，主診醫(yī)師要對他所負(fù)責(zé)診療的病人的完整合法的病歷負(fù)有責(zé)任，必須在住院醫(yī)師所記錄的病歷、體檢、手術(shù)記錄上簽名，在病歷首頁上要寫明出院診斷并簽名和注明日期，要對病歷的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，對自己所主管的住院醫(yī)師及其本人的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，在有適應(yīng)證的情況下，必須請求會診時，則有責(zé)任請合格的會診醫(yī)師。二、主診醫(yī)師由相當(dāng)于國內(nèi)副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)的人員擔(dān)任，因此可以是教授、副教授、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師不等，主診醫(yī)師的資格必須經(jīng)過考核后由醫(yī)院資格委員會討論通過認(rèn)可，才正式有收治病人入院、手術(shù)和會診等醫(yī)療權(quán)利。三、主診醫(yī)師除負(fù)責(zé)診治和天天查房外，還承擔(dān)申報科研項目及任教，這樣就保證了診治工作的質(zhì)量，還能發(fā)揮每個醫(yī)生的主觀能動性。四、在實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制時還同時實行病歷監(jiān)督管理制度和規(guī)范化培訓(xùn)制度等。醫(yī)院一開始就建立對病人掛號后的診斷、治療全過程的全部病歷記錄都作系統(tǒng)保存的制度，以便于醫(yī)師全面掌握病人疾病的發(fā)生發(fā)展的全過程。病案室每月進行一次病歷檢查，進行同行評議，最后交由質(zhì)量控制委員會審定。37五、規(guī)范化培訓(xùn)制度是實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的重要配套內(nèi)容，重視技術(shù)培訓(xùn)，推進自身建設(shè)。1.低年資住院醫(yī)師只是學(xué)習(xí)階段的醫(yī)師，沒有處方權(quán)，只能在主診醫(yī)師指導(dǎo)下作一些輔助配合工作，一般不獨立處理病人，只有授權(quán)管理病人的住院醫(yī)師（一般為高年資住院醫(yī)師）才有權(quán)開醫(yī)囑。2.凡高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)分配到醫(yī)院工作的不直接分配到科室而是由院方統(tǒng)一管理，到大內(nèi)科、大外科和急診科輪轉(zhuǎn)3年，以打下實的床基礎(chǔ)技能和識，接受科定培養(yǎng)2年，逐步提高處理難病癥的力。通過5規(guī)范化訓(xùn)才成為年資住醫(yī)師。3.高年資住院醫(yī)師和主診醫(yī)師也要參加規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)接受培訓(xùn)并都有明確量化的培訓(xùn)指標(biāo)。高年資住院醫(yī)師都要通過安排住院總醫(yī)師的工作，以提高他的組織管理和查房處理能力。營養(yǎng)科一般管理常規(guī)一、工作人員衛(wèi)生要求1．對食堂工作人員（特別是新來的食堂工作人員），應(yīng)經(jīng)常進行教育，使他們具有必要的營養(yǎng)衛(wèi)生知識，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。2食堂工作人員必須每半年進行一次體檢包括大便培養(yǎng)阿米巴檢查、胸部X線透視、測病毒性肝炎抗原抗體和血清轉(zhuǎn)氨酶活力等檢查，以后酌情每2～3個月復(fù)查一次，帶病原者和傳染病患者應(yīng)暫時調(diào)離工作，進行治療。病毒性肝炎、痢疾治愈后應(yīng)繼續(xù)觀察半年或一年（痢疾半年、肝炎一年），經(jīng)各項檢查證實確已痊愈時，方能恢復(fù)工作?；撔云つw病應(yīng)隔離治療，痊愈后，方能恢復(fù)工作。3．必須嚴(yán)格遵守個人衛(wèi)生規(guī)則。炊事員、配膳員要做到四勤：勤洗手、剪指甲；勤洗澡、理發(fā)；勤洗衣服、被褥；勤換工作服。上班時應(yīng)穿清潔工作服并戴工作帽。接觸熟食品或配膳前必須用肥皂水洗手，并戴上口罩。4內(nèi)38不得吸煙。禁止隨地吐痰。嚴(yán)禁穿工作服上廁所，大小便后必須洗手。二、食物采購運輸和儲藏的衛(wèi)生要求1．采購食品，必須保證新鮮和質(zhì)量良好。2品應(yīng)分開放置，半成品、成品與生食品要分開；魚蝦、家禽及肉類盡可能放在金屬容器內(nèi)。3否。4一食物妥保管食品存干貨房易敗食物存于藏室、箱或庫食品存在藏和冰內(nèi)的間般不過72小時(見附表)行離”與雜物隔離；食品與天然冰隔離。庫房保管員（或指定的炊事員）每日應(yīng)對庫存及冷藏食品進行檢查。庫房、冷藏室及冰箱每日進行一般清潔整理，每星期進行一次徹底清潔整理。食品儲存冷庫和所需溫度食品儲存時間 所需溫度3個月以內(nèi) 不得高于12℃3～6個月 按食品種類可調(diào)在15～18℃6個月以上 —18℃或更低的溫度注間(夜)動的1。求1專用的刀和板。生食品與熟食品要嚴(yán)格分開處理，各用專用的桌、板、刀和盛具，并標(biāo)以明顯標(biāo)志。K〗2菜39肴炒熟和存放時間，以免變涼或污染。隔餐熟制品應(yīng)保存于冷藏室或冰箱內(nèi)（無冷藏設(shè)備者，須保存于熟食間陰涼處，用清潔紗布單或紗罩蓋好），再食用時須經(jīng)檢查并經(jīng)加熱（蒸、炒或煮）處理。3．最好不吃或少吃涼拌菜，如欲食用，必須將菜反復(fù)洗凈，用0．3％氯亞明溶液浸泡2～5分鐘，或用0．1％高錳酸鉀溶液泡15分鐘，再用冷開水沖洗后備用。瓜果類（不去皮的）也可用上述方法消毒，或用肥皂水浸泡刷洗及冷開水沖凈后食用。四、廚具食具的衛(wèi)生要求1．生、熟食品的容器、抹布和刀板，應(yīng)分開應(yīng)用，分別放置。2各種廚具用完后必須以熱堿水仔細(xì)刷洗易留殘渣的縫隙尤應(yīng)注意，刷洗后晾干以防發(fā)霉、變臭。切熟食的砧板洗凈擦干后撒上食鹽，以清潔布單蓋上。易生銹的刀用后以熱水洗凈擦干。抹布每日用堿水煮沸消毒一次，晾干。3．行關(guān)蒸毒15～0養(yǎng)。4型泡2帶。劑40～50g加水稀釋至20（40作用1。求1。2使。3桶除2～3房20米以外。404．非廚房工作人員不得進入廚房，經(jīng)許可的參觀人員須穿清潔工作服、戴帽方可進入。5或。醫(yī)療病歷電子文件編碼ZLGL-03-029)住院/出院病歷首次病歷號病人姓名 病人電話 填寫人 科別 入院日期 入院時間病人地址 郵編 房間 床號 出院日期 出院時間身份證號 婚否 伙食標(biāo)準(zhǔn) 住院天數(shù)出生日期 語種 宗教 過敏史性別 種類 籍貫住院類別 入院醫(yī)生 主診醫(yī)生□急診 代碼 代碼 上次本院住院日期□危診入院診斷□一般病人工作單位 職業(yè)單位地址 郵編 單位電話擔(dān)保人姓名 電話 與病人關(guān)系 工作年限親屬或需通知的人姓名 與病人關(guān)系 家庭電話地址 郵編 單位電話備注41最終診斷(主要診斷) 編碼次要診斷副作用＼合并癥切□：類型□I□ⅡⅢ□ 愈合等級□A□B□C手術(shù)＼非手術(shù)操作院內(nèi)感染名稱：會診門診、入院與出院診斷 臨床與病理診斷 手術(shù)前后診斷診斷質(zhì)量 符合不符合未明確符合不符合未明確符合不符合未明確入院24小時內(nèi)確診 入院3日內(nèi)確診 入院五日內(nèi)確診出院狀況 □治愈 □好轉(zhuǎn) □未愈 □死亡去向 □家 □自動出院 □尸檢 □轉(zhuǎn)院到：： ：醫(yī)院住院病史電子文件編碼ZLGL-03-030)病人身份：姓名 工作單位電話性別 家庭住址及電話年齡 聯(lián)系人及電話婚姻 入院日期籍貫 病史提供人42民族 病史提供人身份證號 病歷號主訴：現(xiàn)病史：過去史：外科：內(nèi)科：用藥：過敏史：社會史： 婚姻/生育史：續(xù))個人習(xí)慣史： 吸煙： 喝酒：家庭史：系統(tǒng)回顧：概況：五官：43呼吸：心血管：消化：GI生殖、泌尿系統(tǒng)GU肌肉骨骼：神經(jīng)系統(tǒng)：內(nèi)分泌系：淋巴系統(tǒng)/血液系統(tǒng)：體檢：病人姓名：病歷號：續(xù))體檢：生命體征： 脈搏 血壓 呼吸 溫度 身高 體重概況：五官：頸部：44背部/胸部乳部：心臟： 心率 心律 心界 雜音腹部： 肝 脾直腸：生殖系統(tǒng)：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)： 顱神經(jīng) 感覺 運動?？魄闆r：續(xù))放射：化射：初步診斷與診斷依據(jù)：45病史小結(jié)：治療計劃：醫(yī)生簽名 日期：病人姓名：病歷號：續(xù))提示：請劃掉不適當(dāng)?shù)亩温淠娜朐横t(yī)生是 醫(yī)師您的手術(shù)醫(yī)生和助手是醫(yī)師1.醫(yī)院的工作人員協(xié)助您的醫(yī)生施行各種外科手術(shù)和其它特殊的診斷和治療方案。由于已知的和未能預(yù)見的原因，這些手術(shù)和方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷，甚至死亡的危險，也不能保證其結(jié)果和療效。您有權(quán)知道這些危險性、手術(shù)的性質(zhì)和目的，以及可能取代的其他治療方法及其利弊。本46表不能代替上述醫(yī)生對您進行解釋。除急診病例以外，手術(shù)要在病人接受了上述解釋后才予以施行。病人有權(quán)同意或拒絕任何擬定的手術(shù)方案。2.您的醫(yī)生已經(jīng)提出下述手術(shù)方案。根據(jù)您的委托和同意，我們將對您施行此類手術(shù)。由于緊急情況或事先沒有預(yù)料的情況，根據(jù)您的主管醫(yī)師意見，可能同時施行不同的或