中國腦小血管病診治共識

中國腦小血管病診治共識腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，人們對腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認(rèn)識有了顯著提高，腦小血管病的診斷率也明顯增加。為了進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組相關(guān)專家的多次討論，達(dá)成此共識。腦小血管病定義腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死[1]。腦小血管病病因按照腦小血管病的病因可將其分為大類①小動脈硬化也稱為年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病，其最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。虎燮渌z傳性小血管?。虎苎仔曰蛎庖呓閷?dǎo)性小血管??；⑤靜脈膠原化疾?。虎奁渌X小血管病[2]。值得注意的是，大血管動脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病[3,4]本文主要闡述第一和第二類腦小血管病，其他類型的腦小血管病可參照相關(guān)的指南或共識建議。流行病學(xué)資料在我國腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25％～％，而腦出血占所有類型腦卒中的25％，顯著高于西方國家[5]。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)研究表明在0～70歲的人群中87％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變8％存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在80～90歲的人群中10％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變9％存在腦室周圍改變[6]血在5～50歲的人群中發(fā)生率約為％而在≥80歲人群中比例可達(dá)6％[]另一方面腦小血管病引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低，3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6％，其中3為出血。發(fā)制腦小血管病可以累及小動脈、毛細(xì)血管以及小靜脈，以穿通動脈受累最為常見。高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性腦組織缺血。血管平滑肌細(xì)胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔狹窄，引起慢性、進(jìn)行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、軸索損傷，造成不完全性缺血。此階段沒有臨床癥狀，核磁共振檢查顯示為腦白質(zhì)病變。此外，另一些研究結(jié)果認(rèn)為內(nèi)皮損傷后血管通透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)物質(zhì)外滲，引起血管及血管周圍組織損傷，對這一階段疾病的進(jìn)展可能也發(fā)揮著重要作用[8。嚴(yán)重的小血管病變會導(dǎo)致血管壁損傷、微小動脈瘤形成或者淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出，表現(xiàn)為顯微鏡為0.5～0m高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血則多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。腦的小血管病進(jìn)一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反應(yīng)，血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導(dǎo)致嚴(yán)重性局部缺血，灰白質(zhì)完全壞梗塞病灶通常＜0m隙性腦梗死這些病灶發(fā)生在穿支動脈以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見。微梗死在大體解剖中不能被肉眼看見，只有在顯微鏡下可看到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小的細(xì)胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液體的空腔。腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦出血，與高血壓相關(guān)的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球。而與淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病出血則多分布在腦葉或小腦半球。腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出血和微梗死可以共存在同一個體內(nèi)。因此，腦小血管病患者同時具有缺血和出血兩種易發(fā)趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不同的時間段發(fā)生。腦小血管病臨床表現(xiàn)腦小血管病急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙性腦梗死或者腦實(shí)質(zhì)出血[9。同時，患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，腦出血血腫容易擴(kuò)大[10]。慢性腦小血管病變主要依靠神經(jīng)影像學(xué)來進(jìn)行診斷，突出表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血。臨床缺乏特異性表現(xiàn)，可以沒有癥狀。嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可以引起認(rèn)知功能下降(血管性癡呆)、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常[11]。認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對完整。近年來一些研究認(rèn)為腦小血管病變也是引起老年性癡呆的原因之一[12,13]。腦小血管病影像學(xué)檢查腦小血管病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病形式可急可緩，缺乏特異性。診斷主要依靠實(shí)驗室檢查，包括腦小血管結(jié)構(gòu)和功能檢查。一、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)MRI是目前檢測腦小血管病最重要的工具。常規(guī)MRI檢查序列應(yīng)當(dāng)包括T1加權(quán)成像T2加權(quán)成像軸位彌散加權(quán)成像(difusionweitedimagingDWI)T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fldanrecoverFLAIR)T2加權(quán)梯度回波序列(grdi-ecaleoGRE)或磁敏感加權(quán)成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)。1.5TMRI可以滿足臨床檢查需要，3TMRI更優(yōu)，可以顯示微小梗死。MRI管周圍間隙以及微出血。此外，腦萎縮也被認(rèn)為與腦小血管病有關(guān)。(一)新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死(recentsmallsubcorticalinfarct)新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死定義為：顯示穿支動脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm。DWI對很小的病變也非常敏感，病灶直徑?jīng)]有下限。少數(shù)病例的DWI會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。閱讀MRI時應(yīng)該注意病變的部位大小形狀數(shù)目與癥狀是否相關(guān)以及進(jìn)行影像學(xué)檢查距發(fā)病的時間。軸位結(jié)合冠狀位和矢狀位評估有助于了解病變大小。紋狀體內(nèi)囊部位常常出現(xiàn)多支穿通動脈區(qū)同時梗死直徑通常超過20m，這一病變原因目前傾向于上一級大血管斑塊浸潤穿支口而不應(yīng)被分類為新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死。同樣，由于脈絡(luò)膜前動脈梗死閉塞所致的尾狀核頭梗死其病因上的明確性，通常也將其納入本類疾病。(二)可能為血管起源的腔隙(lacuneofpresumedvascularorigin)可能為血管起源的腔隙定義為：圓形或卵圓形，直徑為3～15mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同的信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)。在T2-FLAIR表現(xiàn)為中心腦脊液樣低信號，周邊繞以高信號環(huán)。在T2-FLAIR上也可以表現(xiàn)為高信號，但是在T、T2和其他序列顯示為腦脊液樣信號。在閱讀MRI時要注意其部位大小形狀和數(shù)目需要與血管周圍間隙相鑒別，后者直徑小于3mm。(三)可能為血管起源的白質(zhì)高信號(whitematterhypertensityofpresumedvascularorigin)可能為血管起源的白質(zhì)高信號定義為：腦白質(zhì)異常信號，病變范圍可以大小不等在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號T1呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不同。在閱讀MRI時要注意病變的部位和范圍分布是否包括了深部灰質(zhì)和腦干。常用的人工閱片定性或半定量分析包括Fazeka直觀評分量表[13、Scheltens量表[14]以及年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變(agerelatedwhitematterchange，ARWMC)量表[15]3種方法。ARWMC量表可結(jié)合病變部位進(jìn)行分析，提供更多的有效信息。常用的計算機(jī)自動分析方法包括FreeSurfer和Kropper方法[16,17]查少含T1T2T2-FLAIRDWI包位T2*GRE從進(jìn)進(jìn)腦血析用自量析軟件對掃描后的頭顱MRI進(jìn)行分析，可以定量地評價白質(zhì)病變的嚴(yán)重程用h彌散反應(yīng)模式進(jìn)行白質(zhì)容積的定量分析，結(jié)果客觀、可靠[18，在臨床也可以廣泛應(yīng)用。(四)血管周圍間隙(perivascularspace)血管周圍間隙定義為：包繞血管、沿著血管走行的間隙。間隙中充滿液體信號，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實(shí)質(zhì)而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相同。成像平面與血管走行平行時呈線型，與血管走行垂直時呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3m。可穿過半球白質(zhì)向心性走達(dá)0～20mm，引起占位效應(yīng)。閱讀MRI時要注意病變的數(shù)目、部位和大小。(五)腦微出血(cerebralmicrobleeds)在T2*GRE和其他對磁化效應(yīng)敏感的序列顯示出以下變化①小圓形或卵圓形邊界清楚均質(zhì)性信號缺失灶②直徑～5m過④T2*GRE序列上顯示高光溢出(blooming)的T1T2序列上沒有顯示出高信號；⑥與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷[19]。高光溢出效應(yīng)是指T2*GRE影像學(xué)上顯示的微量出血面積應(yīng)比實(shí)際含鐵血管素沉著面積大。T2*GRE顯示病灶較病理或T2顯示的病灶體積更大高敏感系列如或更高場強(qiáng)的檢查以及磁敏感成像顯示的微量出血更為清晰，但也容易受到鐵和鈣化沉積、靜脈中的脫氧血紅蛋白和高光溢出效應(yīng)等其他因素的影響。閱讀MRI時需要注意腦微出血的數(shù)量解剖分布通常劃分為幕下(腦干、小)、部(周質(zhì))以及腦葉(額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉)分布。常用的直觀定量腦微出血的方法包括微出血解剖評分量表(MicrobleedAnatomicalRatingScale)[20]和觀察者腦微出血評分量表(BrainObserverMicrobleedScale)[21]。計算機(jī)自動分析可以縮短評估時間和減少個體間的評估差異。Seghier等[22]和Barnes等[23]采用腦組織自動化分割閾值檢測聯(lián)合分類器識別和徑向?qū)ΨQ變換等方法進(jìn)行分析，但總體開發(fā)程度仍處于試驗階段。我國有基于隨機(jī)森林分類器的腦微出血識別軟件，通過對T2圖像中限定在腦實(shí)質(zhì)區(qū)域內(nèi)的低信號進(jìn)行分類識別可以完成腦微出血檢測，達(dá)到較為理想的敏感度和特異度水平。(六)腦萎縮腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)。不包括腦梗死所致的局部體積減少。(七)腦微梗死腦微梗死的平均直徑為0.2～1.0mm，常規(guī)的MRI無法發(fā)現(xiàn)。微梗死急性期在DWI可以表現(xiàn)為高信號，在表觀彌散系數(shù)成像中則表現(xiàn)為低信號源性或卵圓形病灶[24,25],淀粉樣血管病?？砂l(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下的微梗死。(八)腦灌注和氧代謝率變化腦血流灌注和血流容積反映了腦小血管功能的另一重要指標(biāo)，小血管周圍神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的代謝狀態(tài)與腦小血管功能直接相關(guān)。同時評估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病。使用造影劑或者不需造影劑的磁自旋回波標(biāo)記技術(shù)可以進(jìn)行全腦、區(qū)域腦灌注成像。有報道稱利用磁敏感標(biāo)記氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的比例，可以計算出經(jīng)過腦小血管床血流的氧利用率(oxygenextractionfraction，OEF，間接反映神經(jīng)元的活動情況。腦梗死患者急性期會出現(xiàn)低灌注和OEF增高而線粒體腦病如腦常染色體顯性遺傳性動脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(mitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisodes，MELAS)中，則會出現(xiàn)相反的現(xiàn)象，表現(xiàn)為高灌注和低OEF，這對鑒別兩類小血管病具有重要意義[26]。二、頭顱CT腦出血在頭顱CT中表現(xiàn)為高密度影具有非常高的特異度和敏感度，但是小的出血也容易被漏診。頭顱CT可以發(fā)現(xiàn)發(fā)病2h以上的急性腔隙性梗死顯示腦白質(zhì)病變，但是其敏感度、顯示病變范圍和實(shí)際病變范圍的一致性均不理想，不能顯示微出血，頭顱血管成像不能顯示腦小血管。因此，除了腦出血，不推薦使用常規(guī)檢查腦小血管疾病。但是，CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其時間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注。但是缺血、梗死與正常組織的灌注閾值尚需進(jìn)一步研究確定。三、彩色眼底照相視網(wǎng)膜中央動脈是頸內(nèi)動脈顱內(nèi)分支眼動脈在入眶后發(fā)出的分支，是唯一可以直接觀察到的腦小動脈。應(yīng)用直接檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評估視網(wǎng)膜動脈的管徑和動脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況[27。已有研究表明在MELAS患者中，視網(wǎng)膜動脈的狹窄可能與腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[28，提示對于腦小血管病患者進(jìn)行常規(guī)的視網(wǎng)膜動脈評價具有重要意義[29。腦小血管病診斷推薦意見：腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。①腦小血管病可發(fā)生于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病最為多見。②老年人出現(xiàn)漸進(jìn)性行走困難、吞咽困難、二便失禁或者認(rèn)知功能下降，應(yīng)該考慮可能為腦小血管病。③大部分腔隙性腦梗死和腦出血可由腦小血管病引起。④目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查方法頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段推薦常規(guī)檢查序列包括T1TT2*GRET2-FLAIR和DWI。這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦梗死、腦出血、腦微出血和白質(zhì)病變的需要。增加SWI可以更加敏感地反映腦微出血信息。⑤腦小血管病在MRI影像學(xué)上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。⑥描述腦小血管病變時應(yīng)該注意其分布和數(shù)量。腦微出血和腦白質(zhì)病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質(zhì)區(qū)或者幕下等區(qū)域。高血壓腦出血多分布于丘腦、殼核、腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病則多分布于腦葉和小腦半球。⑦頭顱在腦出血即刻顯示為高密度，對腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診斷不敏感，不能顯示腦的微出血和微梗死。⑧對于腦小血管病患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進(jìn)行評估與記錄。⑨動脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查一、血壓年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病的發(fā)生和發(fā)展與高血壓關(guān)系非常密切。升高的動脈收縮壓和舒張壓均是腦小血管病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險因素。但是僅將收縮壓和舒張壓控制在正常范圍內(nèi)仍然不夠，血壓波動太大也會促進(jìn)小血管病的發(fā)展，高血壓腦出血在發(fā)病前常伴有血壓劇烈波動的經(jīng)歷。二、血壓變異性患者每次就診都應(yīng)該進(jìn)行血壓檢查。訪視間血壓變異太大，會促進(jìn)腦小血管病的進(jìn)展。收縮壓或舒張壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、獨(dú)立于均值的變異等參數(shù)均可用于評估血壓的變異性。雖然尚不知道理想的血壓波動范圍，但是在控制收縮壓和舒張壓的同時，需要注意控制訪視間的血壓變異，血壓變異性增大是腦微出血發(fā)展的獨(dú)立危險因素[30]。三、腦血管運(yùn)動反應(yīng)性評價腦血管運(yùn)動反應(yīng)性評價可以依靠呼吸抑制試驗，即患者取平臥位，雙側(cè)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler，TCD)顳窗監(jiān)測大腦中動脈ly，MCA)血流速度[31。令受試者屏住呼吸s，若患者因高齡或其他原因無法屏氣s，至少＞0s氣時間。隨后測量連續(xù)4s的腦血流速度，取平均血流速度的最大值，計算其呼吸抑制指數(shù)(breathholdindex，BHI)。計算公式為：BHI＝平均腦血流速度增加百分比/呼吸抑制時間評價標(biāo)準(zhǔn)一般以BHI＞0.69為正常，否則為異常。四、腦血流自動調(diào)節(jié)能力腦血流自動調(diào)節(jié)能力的評估方法有下肢束帶減壓法、Valsalva運(yùn)動法、直立傾斜試驗等。其主要原理是利用各種手段引起心輸出量變化繼而造成血壓、心率等血流動力學(xué)參數(shù)的改變，連續(xù)觀測這一系列動態(tài)過程中腦血流速度的變化，進(jìn)而評價腦血流動態(tài)調(diào)節(jié)的功能。其中，直立傾斜試驗是目前國內(nèi)外最常用的方法之一。進(jìn)行該檢查需要的設(shè)備包括：①可由平臥位自由升降至70°傾斜角度的平臺(tilttable)；②可連續(xù)記錄每搏血壓及心率的血壓監(jiān)測儀；③可連續(xù)監(jiān)測雙側(cè)MCA血流速度的TCD設(shè)備。檢查步驟為：①患者在傾斜臺上至少平臥10mi，記錄靜息狀態(tài)下側(cè)MCA血流速度②將傾斜臺手動升高至頭高位°，在患者可耐受的前提下，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及雙側(cè)MCA血流速度，完整的記錄時間為0nn記錄結(jié)束后，恢復(fù)至平臥位，繼續(xù)監(jiān)測上述血流動力學(xué)參數(shù)5min。若監(jiān)測過程中患者出現(xiàn)直立不耐受癥狀，及時終止檢查。目前，對于直立傾斜試驗所獲得血流動力學(xué)參數(shù)的分析，尚處于研究階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可采用的方法包括傳遞函數(shù)法[32、多模態(tài)血流壓力分析[33]等。血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查推薦意見：①腦小血管病變增加了腦血管床的阻力，導(dǎo)致腦血流自動調(diào)節(jié)功能下調(diào)，進(jìn)而減少了腦組織的灌注。腦組織對過高血壓和過低血壓的變化適應(yīng)能力顯著下降，應(yīng)該密切關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測患者的血壓。②每次訪視患者時都應(yīng)該進(jìn)行肘動脈血壓測量，控制收縮壓和舒張壓是控制腦小血管病發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。③訪視間收縮壓或舒張壓變異性過大，是腦微出血發(fā)展的獨(dú)立危險因素。④有必要檢查患者的24h動態(tài)血壓。有條件的醫(yī)院最好能夠同時檢測患者在直立傾斜過程中的血壓變化。過高或過低的血壓變化都會加重腦小血管病的臨床癥狀，如頭暈、行走不穩(wěn)或者血管性認(rèn)知功能下降，甚至可導(dǎo)致腦出血或腔隙性腦梗死的發(fā)生。腦小血管病的治療一、對因治療對于年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病需要控制血管危險因素并進(jìn)行抗動脈硬化治療。腦小血管炎可見于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎其治療方案可參考相關(guān)指南[34遺傳性腦小血管病中，只有Fabry病具有特異的對因治療方案-半乳糖苷酶替代療法已被證實(shí)有效[35。二、控制血壓對于年齡和血管危險因素相關(guān)性小血管病，無論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，高血壓都是最重要的、可控的危險因素，控制血壓可預(yù)防腦梗死或腦出血的發(fā)生對于存在腦小血管病的患者是否強(qiáng)化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。在皮質(zhì)下小卒中的二級預(yù)防(SPS3)的相關(guān)研究中，3020例缺血性皮質(zhì)下小卒中患者接受降壓治療，根據(jù)收縮壓靶目標(biāo)的不同將其分為兩組降壓目標(biāo)分別為≤10g＝0.3)和13～g訪12個月降壓目標(biāo)為≤0組的缺血性腦卒中發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出血性腦卒中的發(fā)生率卻得到了顯著下降因此對新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130mmHg以下[31]。除了要求常規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)以外，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑(calciumchannelblocker，CCB)和腎素血管緊張素系統(tǒng)(nnm)阻的自動調(diào)節(jié)能力，會增加血壓變異性。有證據(jù)顯示B類藥物可以減少訪視間患者的血壓變異性RAS阻斷劑則可減少體位變化過程中患者的血壓變[36,37]。腦小血管病變可引起腦血流自動調(diào)節(jié)障礙，過度降低血壓或者在治療其他疾病時引起血壓降低，會加重患者的臨床癥狀，最常見的癥狀是與直立體位相關(guān)的頭暈、行走不穩(wěn)加重等。一旦糾正過低血壓可以明顯減輕癥狀。三、抗血小板藥物鑒于腦小血管病發(fā)病機(jī)制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與，使用抗血小板藥物有一定的理論根據(jù)。但是另外一個重要原因是腦小動脈血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同，使用抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。目前尚缺乏相應(yīng)的研究資料支持缺血性腦小血管病的一級預(yù)防中抗血小板藥物的有效性，臨床上參照心腦血管病的整體風(fēng)險評估來決定選用。對于癥狀性新發(fā)皮質(zhì)下小梗死灶的二級預(yù)防仍然需要選用抗血小板藥物，可以選用的藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。多項研究結(jié)果顯示長期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物會增加腦出血的風(fēng)險，弊大于利[35,36,37,38]。SPS3研究結(jié)果顯示，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療，并不能減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，反而增加了腦出血的風(fēng)險。很多癥狀性皮質(zhì)下小梗死的患者可能同時合并多發(fā)腔隙白質(zhì)高信號微出血這時出血風(fēng)險會增加，對于這部分患者如果需要應(yīng)用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好的選擇[39,40]。腦白質(zhì)病變合并少量微出血灶(5個以下)時，可以使用抗血小板藥物防治缺血性腦卒中。但是對于腦出血風(fēng)險高的患者，如收縮壓＞180mmH，微出血灶數(shù)目≥5個[41，應(yīng)該慎用此類藥物。淀粉樣