護理評估表的應用

關于護理評估表的應用第1頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理程序的發(fā)展護理評估護理評估量表的應用主要內容2第2頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三3護理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護理程序的發(fā)展Xi現(xiàn)代護理學不斷發(fā)展的結果Xi以病人為中心、護理工作科學化的重要標志第3頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1955

赫爾首次提出護理是按程序進行的工作1961

奧蘭多第一次使用了“護理程序”一詞。1965約翰遜等專家將護理程序分為三個步驟

約翰遜：評估、決定、行動

奧蘭多：病人行為、對護士的反應、護理行動

威登貝克：識別、行動、評價

4護理程序的發(fā)展第4頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1967護理程序進一步發(fā)展成為四個步驟：評估、計劃、實施、評價。

1973蓋比和拉文使護理程序成為五個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價。5護理程序的發(fā)展第5頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三80年代李式鸞博士將以護理程序為中心的責任制護理引入我國。1994袁劍云博士開始在我國推廣以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理。

2001袁劍云博士又在我國介紹了以護理程序為基本框架的臨床路徑。6護理程序的發(fā)展第6頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理工作方法護理程序BECDA評估診斷計劃評價實施第7頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三8護理程序的發(fā)展護理評估護理評估量表的應用主要內容第8頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三9護理評估（nursingassessment）：是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。護理評估的定義系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護理對象存在的健康問題第9頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理評估評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。第10頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三11主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。護理評估收集的資料分類第11頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三12交談法觀察法體格檢查查閱相關資料護理評估的資料收集方法第12頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三13四史五方面六心理、社會七體檢護理評估的內容第13頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三14現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過既往史遺傳史過敏史四史第14頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三15飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面第15頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三16精神狀態(tài)對疾病的認識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關系經(jīng)濟狀況六心理、社會第16頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三17生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢第17頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三18根源分析環(huán)境設備機人護士不能全面全程的了解自己的病人護士的工作得不到患者的認可信息系統(tǒng)不完善，反復書寫同一護理文件評估不到位危險因素評估未體現(xiàn)重要因素入院評估流于形式，問題無記錄未建立整體護理的模式不清楚整體護理的內容?？谱o理評估缺失缺乏風險意識層級護士管理劃分不明顯，高層級護士工作積極性不高，不能帶動低年資護士缺乏對護士管理病人情況的評價方法各專業(yè)的專科護理發(fā)展不完善整體護理的培訓未普及到全院臨床護理工作繁忙部分責任醫(yī)生不愿與責任護士就患者問題進行交流第18頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三19護理程序的發(fā)展護理評估護理評估量表的應用主要內容第19頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理評估表的分類我院常用1種各科室制定我院常用12種入院評估?？圃u估危險因素評估第20頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三21住院患者（入院、轉入）評估表第21頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三22例:急性闌尾炎(一)術前評估1.健康史(1)一般情況(2)現(xiàn)病史(3)既往史2.身體狀況(1)局部(2)全身(3)輔助檢查3.心理、社會狀況(二)術后評估麻醉、手術方式，生命體征，切口，引流，并發(fā)癥專科護理評估表第22頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三23相關危險因素評估表第23頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三24相關危險因素評估第24頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三相關危險因素評估表的應用此評估結果提示我們提出哪些護理問題？應采取的護理措施？評估目的評分內容評估標準結果分析每個評估表我們需要關注此評估表主要評估哪些內容每項的得分標準如何得分為什么選擇該評估表第25頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三1.患者入院護理評估表1.一般資料2.護理體檢3.疾病評估（Glasgow、肌力、營養(yǎng)評估）4.高危評估（壓瘡、脫管）患者入院后通過對患者的評估全面了解患者評估目的評估內容評估標準結果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.一般資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費用2.護理體檢：基礎生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導管、吸煙、飲酒3.疾病的評估、高危評估：有危險因素的附表評估4.資料收集者：必須了解患者第26頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2.跌倒危險因素評估表表一：年齡、跌倒史、意識狀態(tài)、活動狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度表二：疾病、癥狀、復方用藥評估患者有無跌倒的風險.評估目的評估內容評估標準結果分析1.是否存在危險因素？2.哪項內容存在危險因素？3.該項內容能否改善？4.護理措施有哪些？逐項評估，表一+表二得分為危險因素得分，結果小于25分存在危險因素，需要每班續(xù)評。出自于夏文君在護理管理雜志2009年住院病人跌倒危險因素評估量表的設計與應用第27頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三3.Barthel指數(shù)評定量表進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯判斷患者的自理能力，分級護理的依據(jù).評估目的評估內容評估標準結果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風險3.是否存在進食困難存在營養(yǎng)不良或是有唔系的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險重度依賴≤40分中度依賴59-41分輕度依賴60-99分無需依賴100分引自美國MahoneyFI,BrthelD在1965年的馬里蘭州醫(yī)學雜志首先發(fā)表第29頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三4.Glasgow昏迷評分量表睜眼反應語言反應運動反應對意識障礙患者進行評估評估目的評估內容評估標準結果分析1.是否存在墜床的危險2.是否存在壓瘡的危險3.患者營養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管的風險1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識障礙3.≤7分為淺昏迷4.3分為深昏迷出自于1974年格拉斯哥大學SouthernGeneral醫(yī)院的神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett發(fā)明并使用第31頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三5.Braden壓瘡危險性評估表1.感知能力2.潮濕度3.活動能力4.移動能力5.營養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險評估目的評估內容評估標準結果分析1.感知能力受限：提示加強觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強皮膚護理3.活動能力的評估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需每天評估3.10-12分為高危，需隔日評估4.13-14分為中度高危，需每周評估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評估一次Braden量表是由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的第32頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三6.肌力評估表肢體活動范圍及對抗外力的能力評估患者肢體活動能力評估目的評估內容評估標準結果分析1.0-4級是否存在壓瘡的風險（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導3.是否存在跌倒墜床等危險0-5級第35頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三7.非計劃性拔管評估表意識、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理狀況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評估患者是否存在拔管的危險，保證置管安全評估目的評估內容評估標準結果分析意識：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年齡：高齡導致腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、悲觀、不了解至關重要性、其他癥狀影響等每項最低1分，最高4分，總分40分，<25分為高危人群第36頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三8.營養(yǎng)狀況評估表近3各月體重變化情況疾病情況評估患者的營養(yǎng)狀況評估目的評估內容評估標準結果分析1.存在風險的判斷是否存在壓瘡等其他風險2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進食情況及靜脈營養(yǎng)情況4.根據(jù)疾病如何做好飲食指導大于等于3分存在營養(yǎng)風險小于3分需要每周重測營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法第38頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三9.疼痛評估表患者主訴評估患者的疼痛程度評估目的評估內容評估標準結果分析1.是否需要藥物干預2.如何做好心理指導，轉移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復4.置管患者是否存在拔管的風險無、輕、中、重、劇烈、無法忍受出自于中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》2006版第39頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三10.深靜脈血栓形成風險評估表疾病、年齡、特殊人群、臥床、家族史等評估患者是否存在危險因素評估目的評估內容評估標準結果分析1.應采取的護理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發(fā)生血栓4.如果發(fā)生血栓后該如何處理？分數(shù)累加，分值越大危險因素越大第41頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三43我科常用評估表第43頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三如何完成對患者的評估？AddYour11111Text第44頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三45你今天做了那些事情？護理程序第45頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三總結評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據(jù)的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現(xiàn)。護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。第46頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三總結如果一位護士不能準確評估病人，找不準所護理病人的護理問題所在，病人就得不到護理措施的落實，豈不是那位病人的問題就得不到解決，評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計