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文檔簡(jiǎn)介

I型糖尿病護(hù)理查房1本次查房的目的病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療要點(diǎn)

1

型尿2糖尿病概述糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低,致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常,以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的疾病,是最為常見的內(nèi)分泌疾病。3糖尿病的分型

發(fā)繼2

妊娠

1

型41型糖尿病概述是由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不良或免疫應(yīng)激引發(fā)的糖尿病,又名胰島素依賴型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病,容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA),必須用胰島素治療才能獲得滿意療效,否則將危及生命。5發(fā)病病因6病理糖代謝紊亂:

缺乏胰島素,

血滲透壓升高蛋白質(zhì)代謝紊亂:糖原異生,蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)平衡脂肪代謝紊亂:酮體產(chǎn)生過多,超過組織氧化能力水、電解質(zhì)紊亂:高血糖使血滲透壓增高,多尿7好發(fā)于兒童或青少年期多數(shù)在35歲前發(fā)病最終將無一例外地使用外來胰島素治療起病急,約20%—30%易發(fā)生酮癥酸中毒“三多一少”癥狀典型明顯I型糖尿病的特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

·多飲

.多食

.多尿

·體重減輕

8血管病變慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn):感染血管病變神經(jīng)病變眼部病變以皮膚、泌尿系統(tǒng)多見

引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭、下肢壞疽等周圍神經(jīng)病變最常見。表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛感,蟻?zhàn)吒?、感覺過敏或消失視網(wǎng)膜血管硬化導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離。白內(nèi)障、青光眼均易發(fā)生9急性并發(fā)癥的表現(xiàn)黎明現(xiàn)象:出現(xiàn)于清晨的高血糖,如測(cè)夜間2-3點(diǎn)鐘血糖不低者為黎明現(xiàn)象。胰島素用量過大:出涼汗、心悸、饑餓感、顫抖、重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。低高血糖現(xiàn)象早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大,呼吸中出現(xiàn)爛蘋果味后期脫水明顯,尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷,以至死亡。糖尿病酮癥酸中毒10血糖口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT糖化血紅蛋白測(cè)定血、尿酮體測(cè)定尿

糖實(shí)驗(yàn)室檢查11診斷要點(diǎn)糖尿病連續(xù)兩次(不在同一天)空腹(至少8小時(shí)無熱量攝入)血糖≥7.0mmol/L有明顯三多一少癥狀,隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LOGTT中的2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L,但需另一天再次證實(shí)12飲食治療:在于減輕胰島負(fù)擔(dān),降低血糖。

運(yùn)動(dòng)治療:

可改善患者胰島素抵抗,促進(jìn)葡萄糖利用藥物治療:常用胰島素制劑名稱種類給藥作用時(shí)間注射時(shí)間外觀途徑起效最強(qiáng)持續(xù)

普通RI

速效IH/IV?-12-46-8餐前半小時(shí)

清澈

tid低精蛋白

中效IH28-1218-24早晚餐前1絮狀

小時(shí)bid(NPH)甘精胰島素

長(zhǎng)效IH

3-412-2424-36早餐前1混濁

小時(shí)qd治療要點(diǎn)13糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療:小劑量持續(xù)靜脈滴注速效,4-6u/小時(shí),每2小時(shí)據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量。NS+胰島素,血糖將至13.9mmol/L,改為5%GS或5%GNS補(bǔ)液:一般補(bǔ)充體重10%左右,先快后慢補(bǔ)鉀:至少持續(xù)1周糾正酸中毒:血PH<7.0,CO2CP≤10.0mmol/L或【HCO3-】<10.0mmol/L時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉,待血PH>7.2,CO2CP>

15.0mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿積極治療并發(fā)癥:抗感染、糾正脫水、休克、心衰等處理14兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)年齡段餐前(mmol/L)餐后(mmol/L)糖化血紅蛋白HbA1c0~6歲5.6~10.06.1~11.17.5%~8.5%7~12歲5.0~10.05.6~10.0<8%13~19歲5.0~7.25.0~8.3<7.5%15病例報(bào)告姓名李

彪性

別男年

齡21歲“發(fā)現(xiàn)血糖升高10+年,頭暈乏力半年,加重伴惡心嘔吐4天”主訴2013年12月10日11:50時(shí)入院時(shí)間16現(xiàn)病史患者入院前10+年,無明顯誘因出現(xiàn)煩渴,多尿,精神較差,檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高,但無頭暈頭痛,無四肢活動(dòng)及感覺障礙,曾診斷為I型糖尿病,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。之后一直予胰島素降糖治療。半年前患者出現(xiàn)頭暈,視物旋轉(zhuǎn),伴全身乏力,未予重視及治療。4天前,患者上述癥狀加重伴惡心嘔吐,門診以“I型糖尿病”收入我科住院。神志清楚精神差睡眠可無食欲17既

史糖尿病病史10+年,予精蛋白生物合成人胰島素降血糖治療,自訴白內(nèi)障病史1+年,未手術(shù)治療。否認(rèn)高血壓病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史,否認(rèn)外傷、手術(shù)史,否認(rèn)中毒、輸血史,否認(rèn)藥食物過敏史。

18無類似病史,否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦卒中等家族性遺傳性疾病病史。自幼生長(zhǎng)于北川,未婚,否認(rèn)煙酒嗜好及其他嗜好,否認(rèn)冶游史。個(gè)人史家族史19體溫36.3℃呼吸21次/分脈搏110次/分血壓94/62mmHg入院生命體征20一般狀況發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,身高161cm,體重46kg,神志清楚,精神較差,步入病房,查體合作。全身皮膚黏膜完好無破潰,口唇無紺,口腔無特殊氣味,神經(jīng)系統(tǒng)未見異常12月13日13:30五官科會(huì)診,經(jīng)詳細(xì)檢查示:rou0.06,雙眼角膜透明,晶狀體混濁,玻璃體混濁,眼底隱約可見散在少許出血斑及滲出21輔助檢查血液分析總膽紅素:24.9umol/L↑(3.4-20.5),直接膽紅素9.3umol/L↑(0.0-6.8)尿素氮:11.24mmol/L↑(1.43-7.14),尿酸519.4umol/L↑(208.0-428.0),肌酐116.1umol/L↑(62.0-115.0),胱氨酸抑制素蛋白C:1.28mg/L↑(0.55-1.05),內(nèi)生肌酐:65.51ml/min↓(78.00-231.00)甘油三酯1.78mmol/L↑(0.00-1.70)24.63mmol/L↑(3.33-6.11)中性粒細(xì)胞百分比:76.4%↑(50.0-70.0),淋巴細(xì)胞百分比:18.6%↓(20.0-40.0)血清載脂蛋白a測(cè)定

:509.59mg/L↑(0.00-300.00)大便可見少量真菌,小便可見酮體+24.0mmol/L肝功血脂腎功電解質(zhì)大小便血液葡糖糖22

入院診斷雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病腎病

雙眼代謝性白內(nèi)障

I型糖尿病

23入科處理內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,病重,糖尿病飲食,Q2h監(jiān)測(cè)血糖,記出入量。12月10日13:30危急值:血糖24.63mmol/L,速效胰島素5u/h泵入,每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,19:00血糖6.5mmol/L,調(diào)胰島素泵1u/h

,21:00血糖4.9mmol/L,停速效胰島素靜脈泵入,改門冬胰島素注射液30早中晚餐前5min皮下注射各10u,監(jiān)測(cè)空腹及三餐后兩小時(shí)血糖。藥物治療:予速效胰島素靜脈泵入降血糖,奧美拉唑抑酸護(hù)胃,快速補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。24護(hù)理措施25P1.體液不足與腹瀉、無食欲、惡心嘔吐有關(guān)無脫水發(fā)生

患者入院時(shí)痛苦面容,自訴食欲差,進(jìn)食后易嘔吐,對(duì)惡心嘔吐有恐懼心態(tài),不敢進(jìn)食與飲水。告知現(xiàn)處于腹瀉期,補(bǔ)充液體對(duì)防止酮癥酸中毒及治療的重要性,予心理指導(dǎo),鼓勵(lì)患者飲水,進(jìn)軟質(zhì)清淡飲食。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施遵醫(yī)囑予奧美拉唑抑酸護(hù)胃,解決患者惡心、嘔吐的癥狀,予10%GS500ml+三磷酸腺苷二鈉40mg+肌苷0.2g+輔酶A200U+10%kcl10ml+RI0.2ml靜脈滴注補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡。

26護(hù)理評(píng)價(jià)T

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E患者對(duì)癥治療后,無惡心、嘔吐,與其溝通后,逐漸放松心情,于12月11日食欲恢復(fù),于12月12日一天解一次大便,未再腹瀉。住院期間無脫水現(xiàn)象。27P2:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

-低于機(jī)體需要量

與體內(nèi)胰島素不足,葡萄糖不能充分利用引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)(該患者身高161cm,體重46kg,標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105

住院期間患者能做到飲食總量控制,進(jìn)餐規(guī)律,體重能恢復(fù)至理想體重的5%左右

做好晨晚間護(hù)理保持病室空氣清新,提供良好的就餐環(huán)境指導(dǎo)患者進(jìn)餐,因?yàn)榕P床休息總熱量以每千克體重給予105-126千卡(100g牛奶=54千卡,50g大米或面條60g或咸面包75g或蘇打餅干50g或土豆250g或玉米面50g=750千卡,80g雞蛋=360千卡),三餐總熱量按患者習(xí)慣分為早、中、晚餐各1/3或1/5、2/5、2/5,告知定時(shí)定量進(jìn)餐的重要性。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施遵醫(yī)囑注射胰島素進(jìn)食無糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素飲食,多飲水,維持電解質(zhì)平衡。28護(hù)理評(píng)價(jià):患者入院后未再惡心嘔吐,食欲逐漸恢復(fù),于12月14日08:08時(shí)停止監(jiān)測(cè)出入量,改內(nèi)科護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)病重為Ⅱ級(jí)?;颊呷朐汉竽茏孕袚Q算食物的熱量,能自己控制飲食的攝入,體重?zé)o明顯變化。

日期12-1012-1112-1212-1312-14小便ml400125011001000停止大便g1002204502501次輸入ml910365365365停止飲入ml350105011501500停止29P3:活動(dòng)無耐力

與糖代謝障礙、蛋白質(zhì)過多分解、消耗,頭暈乏力有關(guān)。(入院跌倒評(píng)估為:45分)

患者住院期間能進(jìn)行自主活動(dòng),無跌倒發(fā)生

臥床休息,鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng),根據(jù)情況進(jìn)行床邊活動(dòng)

加強(qiáng)陪護(hù),予床欄保護(hù),必要時(shí)床旁大小便,予安全知識(shí)宣教。病情穩(wěn)定后合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間,指導(dǎo)飯后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)并與患者共同制定活動(dòng)計(jì)劃,最好做有氧運(yùn)動(dòng)(如散步、打太極、體操、慢跑打球等)。運(yùn)動(dòng)量宜適當(dāng),活動(dòng)時(shí)心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%的最大耗養(yǎng)量,計(jì)算法為:心率=170-年齡,活動(dòng)時(shí)間每次15-30分鐘,每日1-3次,每周運(yùn)動(dòng)不少于3次。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施加強(qiáng)巡視,協(xié)助其日常生活;保證患者充足的休息和睡眠30護(hù)理評(píng)價(jià)T

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E患者對(duì)癥治療后,于12月11日自訴頭暈乏力明顯好轉(zhuǎn),能在床上自由活動(dòng),于12月12日能在床邊活動(dòng),于12月14日能獨(dú)立下床步行,住院期間無跌倒發(fā)生。31P4:有感染危險(xiǎn)(糖尿病足)

與高血糖、微循環(huán)障礙、機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān)。

住院期間患者皮膚無破潰

每天清潔足部并檢查足部一次,檢查足部腳趾間、足底部位有無膿皰、紅腫、抓痕、青紫、雞眼等現(xiàn)象,如有問題請(qǐng)醫(yī)師處理。

平著剪指甲,不要用銳器摳老繭和雞眼,不要用剪刀或小刀修剪指甲。每天穿干凈襪子,不穿襪口彈性過緊的襪子或長(zhǎng)筒襪,穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán),或做腳部運(yùn)動(dòng)操。

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施每日溫水洗腳,水溫不可過冷或過熱,應(yīng)先用手或肘測(cè)水溫,預(yù)防燙傷以溫水為宜。患者雙眼視物模糊1+年

,以致檢查足部有困難,指導(dǎo)用鏡子并請(qǐng)家人幫忙。

32護(hù)理評(píng)價(jià)T

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E患者在住院期間能堅(jiān)持每晚洗腳,后期能獨(dú)立活動(dòng),皮膚粘膜完好無破潰。33P5.潛在并發(fā)癥

:

酮癥酸中毒、低

血糖反應(yīng)無酮癥酸中毒、低血糖反應(yīng)發(fā)生

予速效胰島素1.25ml+0.9%NS48.75ml以5ml/h靜脈泵入,血糖穩(wěn)定后遵醫(yī)囑改為門冬胰島素30注射液。

觀察病情變化,有無脫水明顯,尿少、皮膚干燥、血壓下降等癥狀;有無口渴、多飲、多尿、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁等癥狀,注重患者描述。遵醫(yī)囑注射胰島素,經(jīng)常變換注射部位,以促進(jìn)胰島素吸收,禁止用熱水袋或毛巾濕敷。應(yīng)用胰島素過程中,隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,以免發(fā)生低血糖,如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施,并通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施34護(hù)理評(píng)價(jià):患者12月11日血糖控制差,遵醫(yī)囑于12月12日09:35改為混合重組人胰島素注射液早、晚餐前30min各16u、12u皮下注射。12月13日糖化血紅蛋白檢查結(jié)果示:12.6%?;颊咦≡浩陂g無酮癥酸中毒、低血糖反應(yīng)。

血糖mmol/L

胰島素用量(u)日期空腹早餐后午餐后晚餐后早餐午餐晚餐12-1013:0020.915:0015.217:0016.319:00

21:006.54.912-1123.422.629.76.5門冬10u速效0.3ml門冬10u12-1225.429.722.26.1甘舒霖16u速效0.25ml甘舒霖12u12-135.29.113.322.3速效0.2ml甘舒霖16u甘舒霖12u12-144.96.56.77.4甘舒霖16u甘舒霖12u12-1513.716.95.911.1甘舒霖16u速效0.1ml甘舒霖12u12-168.57.1出院甘舒霖16u35P6.焦慮

:與病程長(zhǎng)、血糖控制差、長(zhǎng)期控制飲食、測(cè)尿糖和用藥治療帶來許多生活和精神負(fù)擔(dān)有關(guān)

住院期間血糖水平正常,學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè),能控制情緒。

讓病人認(rèn)識(shí)糖尿病是一終身性疾病,日前尚不能根治,必須終身治療。

讓病人了解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響,指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施讓病人了解飲食治療在控制病情、防治并發(fā)癥的重要作用,掌握飲食治療的具體要求和措施讓病人學(xué)會(huì)尿糖定性測(cè)定,向病人說明并演示血糖儀的使用方法,同時(shí)讓病人了解尿糖和血糖測(cè)定的結(jié)果意義及其評(píng)價(jià)。36護(hù)理評(píng)價(jià)T

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E患者逐漸與人交流,能掌握胰島素筆的使用,對(duì)疾病有了更進(jìn)步的了解,自述焦慮癥狀緩解。37P7.疾病知識(shí)缺乏:與信息來源不足,缺乏有關(guān)飲食、活動(dòng)、用藥等知識(shí)。

使患者了解自己的血糖情況,有意識(shí)的控制自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物或者胰島素的注射,主動(dòng)定時(shí)復(fù)查。

向患者發(fā)糖尿病宣傳單,向其講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。

告知藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng),囑病人遵醫(yī)囑使用胰島素,不可隨意增加或減量。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施教患者自制血糖監(jiān)測(cè)本并學(xué)會(huì)使用登記本,做到定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白。告知患者注射的部位:上臀前外側(cè)、下肢骨前外側(cè)、臀部外上1/4區(qū)(即肌肉注射部位)腹部(臍周圍與腰周圍部位)以腹部吸收最快。每次注射要離開上次注射處至少3cm,重復(fù)注射要間隔8周以上。

38護(hù)理評(píng)價(jià)T

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E在住院期間患者及家屬對(duì)1型糖尿病有了更進(jìn)一步的了解,能掌握胰島素注射部位及注意事項(xiàng)。于12月16日自動(dòng)出院。39出院健康宣教學(xué)會(huì)自我控制情緒,保持良好心態(tài)。定期監(jiān)測(cè)血糖,以了解病情控制情況,及時(shí)調(diào)整用藥劑量。每年定期全身檢查,以盡早防治慢性并發(fā)癥。了解糖尿病治療控制的要求,定期隨訪。出院帶藥(7天):混合重組人胰島素注射液早晚餐前30分鐘各16u、12u;復(fù)方血栓通膠囊1.5g口服一天三次;甲鈷胺片0.5mg口服一天三次。按醫(yī)囑用藥,不可隨意更改,并院外積極治療并發(fā)癥。40出院健康宣教

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