繼發(fā)性高血壓治療臨床路徑

繼發(fā)性高血壓治療臨床路徑一、繼發(fā)性高血壓治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為繼發(fā)性高血壓（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《2005年中國高血壓防治指南》通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可對繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：（1）嚴(yán)重或頑固性高血壓（2）年輕時(shí)發(fā)病（3）原來控制良好的高血壓突然惡化（4）突然發(fā)病,發(fā)作性高血壓。（5）合并周圍血管病的高血壓，對這種病人須進(jìn)行以下特異性診斷程序4.繼發(fā)性高血壓診斷及鑒別診斷思路：（1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎腫瘤、腎結(jié)核腎積水等。）應(yīng)對所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。鑒別診斷困難者可行特殊檢查項(xiàng)目如靜脈腎盂造影、腎活檢等有助于鑒別診斷。（2）腎血管疾病：包括大動脈炎、腎動脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良、腎動脈粥樣硬化。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動脈增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動脈造影可確診。（3）嗜鉻細(xì)胞瘤：最常見的臨床癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重。嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見的伴發(fā)癥狀為頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥。24小時(shí)尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均明顯升高。嗜鉻細(xì)胞瘤患者注入酚妥拉明2分鐘后血壓下降>35/25mmHg，且持續(xù)5分鐘以上為酚妥拉明試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查可確定腫瘤的數(shù)目和位置。（4）原發(fā)性醛固酮增多癥：臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，高血漿醛固酮(ALd)、低血漿腎素活性(PRA)為特征。應(yīng)做以下檢查確定診斷：基礎(chǔ)及激發(fā)狀態(tài)下分別測定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/小時(shí))比值：激發(fā)試驗(yàn)后ARR比值大于50為篩查原醛的依據(jù)，若ARR比值大于400可基本確診；CT及MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。（5）庫欣綜合征：患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖。血漿皮質(zhì)醇節(jié)律消失，腎上腺影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有腎上腺增大或瘤樣改變。（6）主動脈縮窄：可表現(xiàn)高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無，CTA或MRI可顯示狹窄的主動脈部分，主動脈數(shù)字顯影可顯示狹窄的位置、形態(tài)及周圍其他血管之間的關(guān)系。目前能同時(shí)測量動脈硬化程度指標(biāo)（PWV）和管腔狹窄程度指標(biāo)（ABPI）的儀器，對篩查大動脈疾患有重要臨床意義。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)病因確定治療方案。1.治療原發(fā)病。2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療。3.腎動脈狹窄：根據(jù)病情及腎動脈嚴(yán)重狹窄程度、部位可酌情行腎動脈支架植入術(shù)。4.嗜鉻細(xì)胞瘤：大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)切除可根治；惡性嗜鉻細(xì)胞瘤治療比較困難，對放療化療一般不敏感，也可酪氨酸羥化酶抑制劑抑制兒茶酚胺的生物合成。5.原發(fā)性醛固酮增多癥：大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥可治愈，但在治療前必須確定其類型。手術(shù)切除為腺瘤及腺癌最好的方法。6.主動脈縮窄：根據(jù)病情確定行介入或外科手術(shù)治療（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合繼發(fā)性高血壓。2.除外原發(fā)性高血壓。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）診斷流程1.必需的檢查項(xiàng)目：0-3天（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.特殊檢查：4-14天（1）腎動脈超聲（2）腎上腺CT（3）腎血管CT（4）24小時(shí)尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均；血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮測定；（5）主動脈CT（6）腎動脈造影（七）變異及原因分析。1.病情危重。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、繼發(fā)性高血壓治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為繼發(fā)性高血壓患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間第一天第二天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià)生命體征監(jiān)測，完善檢查繼發(fā)性高血壓初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情上級醫(yī)師查房確定診療方案高血壓“常規(guī)治療”評價(jià)全身及心臟情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽低脂（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）無創(chuàng)血壓監(jiān)測服降壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽低脂（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）無創(chuàng)血壓監(jiān)測服降壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：腎動脈超聲腎上腺超聲動態(tài)血壓胸片心臟超聲主要護(hù)理工作入院宣教靜脈取血高血壓護(hù)理常規(guī)監(jiān)測血壓病情變異記錄□無□有，原因:□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要診療活動上級醫(yī)師查房制訂下一步診療方案完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進(jìn)一步完善檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷對各系統(tǒng)功能做出評價(jià)密切觀察生命體征上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查有關(guān)檢查管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷上級醫(yī)師查房完成三根據(jù)病情調(diào)整診療方案完成有關(guān)會診復(fù)查電解質(zhì)管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理低鹽低脂（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）無創(chuàng)血壓監(jiān)測服降壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：腎上腺CT或腎血管CT長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理低鹽低脂（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）無創(chuàng)血壓監(jiān)測服降壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臥立位腎素血管緊張素醛固酮24小時(shí)尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均；血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮測定；必要時(shí)行腎動脈造影長期醫(yī)囑：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理低鹽低脂（根據(jù)基礎(chǔ)病調(diào)整）無創(chuàng)血壓監(jiān)測服降壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)科室會診用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作常規(guī)護(hù)理靜脈取血常規(guī)護(hù)理靜脈取血常規(guī)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前一天出院日主要診療工作通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫管床醫(yī)師每天2次查房化驗(yàn)單歸檔打印已完成病歷分析相關(guān)會診科室意見出院前一天通知患者和家屬通知住院處轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫將出院記錄副本交給患者如果患