心臟、血管手術(shù)的配合

心臟、血管手術(shù)的配合(pèihé)

云南省第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科

李佳

第一頁，共四十三頁。整理課件第二頁，共四十三頁。整理課件人體正常(zhèngcháng)的血液循環(huán)第三頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的分類先天性心臟病后天性心臟病第四頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論概念：任何影響心臟發(fā)育的因素導(dǎo)致(dǎozhì)心臟某一部分出現(xiàn)發(fā)育停滯和異常稱為先天性心臟病。分型:非發(fā)紺型、發(fā)紺型、無發(fā)紺型

第五頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論非發(fā)紺型：血液由左向右分流，肺血流量多。病理特點(diǎn)：由于(yóuyú)心內(nèi)畸形存在，造成血液左向右分流，引起肺循環(huán)血量增加。臨床表現(xiàn)：易患呼吸道感染，如感冒、肺炎，且肺炎不易治愈。常見病種：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心內(nèi)墊缺損等。第六頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論第七頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論第八頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論發(fā)紺型：血液由右向左分流，肺血流量少。病理特點(diǎn)：肺動(dòng)脈發(fā)育不良或右心系統(tǒng)阻塞，造成肺循環(huán)血量減少，動(dòng)脈血氧含量低。右向左分流或左、右心腔血液混合。臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、乏力、蹲踞、杵狀指（趾）。常見病種：法絡(luò)四聯(lián)癥、法絡(luò)三聯(lián)癥、三尖瓣閉鎖(bìsuǒ)、大血管錯(cuò)位、艾森曼格綜合征等。第九頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論第十頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論無發(fā)紺型：血液無分流病理特點(diǎn)：在心臟(xīnzàng)畸形中，體、肺兩循環(huán)之間無異常通道，無左右分流引起肺充血，無右向左分流引起中央發(fā)紺。常見病種：肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或右位心。第十一頁，共四十三頁。整理課件先天性心臟病的基本(jīběn)理論第十二頁，共四十三頁。整理課件后天性心臟病的基本(jīběn)理論概念：出生后由于各種原因?qū)е?dǎozhì)的心臟疾病。常見病種：心臟瓣膜病、冠心病、縮窄性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤、心臟腫瘤第十三頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合手術(shù)切口：胸骨正中切口。麻醉方式(fāngshì)：全麻插管。手術(shù)體位：仰臥位。特殊用物：各種動(dòng)靜脈插管。第十四頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合體外循環(huán)：是心臟手術(shù)(shǒushù)必不可少的概念：是一種特殊裝置，暫時(shí)代替人的心臟和肺臟工作,應(yīng)用人工管道將人體大血管與人工心肺機(jī)連接，從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動(dòng)脈系統(tǒng)的全過程。

這一裝置分稱為人工心和人工肺，或統(tǒng)稱人工心肺、體外循環(huán)裝置。第十五頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合體外循環(huán)裝置(zhuāngzhì)第十六頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合體外循環(huán)裝置(zhuāngzhì)：體外循環(huán)機(jī)、膜肺、變溫水箱、儲(chǔ)血罐和超濾器五部分。適應(yīng)癥：心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。第十七頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合體外循環(huán)的建立(jiànlì)第十八頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合體外循環(huán)的建立(jiànlì)第十九頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合—房缺修補(bǔ)術(shù)斜形切開右心房遞心房拉鉤，顯露三尖瓣及房間隔。直接縫合法(héfǎ)，閉合房缺，最后一針，血管鉗撐開缺損，請(qǐng)麻醉醫(yī)師做充氣，排出右心房?jī)?nèi)氣體，然后結(jié)扎。補(bǔ)片修補(bǔ)法：?jiǎn)渭兎块g隔缺損補(bǔ)片（順時(shí)針或逆時(shí)針連續(xù)縫合）、房缺合并右肺靜脈異位引流者（帶墊片滑線于肺靜脈開口右方間斷褥式縫合）。第二十頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合房間隔、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)第二十一頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合—室缺修補(bǔ)術(shù)11號(hào)刀片斜形、橫形或縱形切開右心室流出道心肌全層，組織剪擴(kuò)大切口。用牽引線和心室拉鉤牽開，顯露嵴上型、嵴下型或干下型室缺。直接縫合法，閉合(bìhé)室缺。補(bǔ)片修補(bǔ)法（中、大口徑缺損補(bǔ)片修補(bǔ)），遞心臟拉鉤將三尖瓣葉向右側(cè)牽拉充分顯露三尖瓣口，適當(dāng)滌綸補(bǔ)片經(jīng)三尖瓣口做間斷褥式或連續(xù)縫合。第二十二頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合瓣膜(bànmó)置換手術(shù)第二十三頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合—二尖瓣膜置換術(shù)切開右房，縱向切開房間隔，進(jìn)入左房。如左房及左心耳內(nèi)有血栓，應(yīng)先予以清理。（用血栓勺或刮匙取出血栓，用大量生理鹽水沖洗左房，用血栓鑷夾出殘留小血栓）遞持瓣鉗夾持瓣葉11號(hào)刀切開，瓣膜剪沿瓣環(huán)剪除瓣膜?？p合(fénghé)上瓣法：間斷上瓣法：測(cè)定瓣環(huán)大小，于瓣環(huán)上3、第二十四頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合—二尖瓣膜置換術(shù)

6、9、12點(diǎn)處依次縫合4針，遞所需人工瓣膜，將上述4點(diǎn)縫線按4等份縫在人工瓣膜縫合環(huán)上，縫完后就位、固定、打結(jié)，遞試瓣器檢查瓣膜開發(fā)情況。連續(xù)縫合上瓣法：順時(shí)針用2-0聚丙烯線連續(xù)縫合，中途用線鉤收緊(shōujǐn)縫線，縫完后打結(jié)，遞試瓣器檢查瓣膜開發(fā)情況。關(guān)閉房間隔切口，關(guān)閉右房切口。第二十五頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合—主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)于升主動(dòng)脈前壁右冠狀動(dòng)脈入口上方(shànɡfānɡ)，左側(cè)至主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈間溝，右側(cè)向下至無冠竇的中點(diǎn)，切開主動(dòng)脈。顯露主動(dòng)脈瓣，用瓣膜剪從左、右冠狀瓣交界處開始，剪除瓣膜。間斷縫合上瓣法：測(cè)量瓣環(huán)，選擇適當(dāng)型號(hào)的人工瓣膜，按瓣環(huán)的3個(gè)弧形，逐針縫合并依次排列固定、安裝瓣膜，打結(jié)，遞測(cè)瓣器檢查瓣膜開放情況。關(guān)閉主動(dòng)脈切口。第二十六頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合—冠脈搭橋術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，消毒包括胸、腹部、會(huì)陰部和雙下肢。取大隱靜脈，由內(nèi)踝處切開至所需血管長(zhǎng)度，剝?nèi)∫欢未箅[靜脈，用含肝素鹽水的20ml注射器加壓自遠(yuǎn)端注入大隱靜脈擴(kuò)張靜脈，修整大隱靜脈斷端，以備吻合。胸骨(xiōnggǔ)正中切口，顯露心臟。切開胸內(nèi)筋膜，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈。第二十七頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合—冠脈搭橋術(shù)阻斷、切取左乳內(nèi)動(dòng)脈，局部噴灑抗痙攣藥，以防動(dòng)脈痙攣。修整左乳內(nèi)動(dòng)脈斷端，以備吻合。切開心包，建立體外循環(huán)，常規(guī)做主動(dòng)脈、腔房、灌注針插管。在并行循環(huán)下主動(dòng)脈阻斷前，選定冠脈吻合部位。遞冠脈尖刀劃開選定血管，遞冠脈探條探查(tànchá)搭橋部位冠脈遠(yuǎn)端是否通暢。第二十八頁，共四十三頁。整理課件心臟手術(shù)(shǒushù)的配合冠脈搭橋(dāqiáo)手術(shù)第二十九頁，共四十三頁。整理課件心臟(xīnzàng)手術(shù)的配合—冠脈搭橋術(shù)動(dòng)靜脈橋遠(yuǎn)端與冠脈端側(cè)吻合，用7-0聚丙烯縫線。心臟復(fù)跳后，血管側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈前方(qiánfāng)，升主動(dòng)脈壁打孔。動(dòng)靜脈橋近端與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合。關(guān)胸第三十頁，共四十三頁。整理課件主動(dòng)脈瘤概述(ɡàishù)

提出相對(duì)論、物質(zhì)不滅定律、能量守恒定律、光電效應(yīng)、宇宙常數(shù)。1955年4月18日，人類歷史上最偉大的科學(xué)家之一，阿爾伯特·愛因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂(pòl(fā)iè)逝世于美國普林斯頓。第三十一頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤病變(bìngbiàn)原理主動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈中層彈性纖維變性、斷裂或壞死，致局部管壁脆弱，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)高壓血流沖擊，動(dòng)脈局部向外膨脹、擴(kuò)大，形成動(dòng)脈瘤。胸主動(dòng)脈瘤病因(bìngyīn)以高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和馬方綜合征最常見，少數(shù)病例是因先天發(fā)育不良、感染及外傷所致。本病自然預(yù)后極差，一旦確診，應(yīng)積極治療。第三十二頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤病理(bìnglǐ)分型第三十三頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤病理(bìnglǐ)分型主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的DeBakey分型

Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈或弓部，內(nèi)膜剝離至主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，甚至達(dá)髂動(dòng)脈Ⅱ型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，內(nèi)膜剝離限于升主動(dòng)脈和部分弓部第三十四頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤病理(bìnglǐ)分型Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈之左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端Ⅲa型：內(nèi)膜剝離限于(xiànyú)胸降主動(dòng)脈，止于膈肌上Ⅲb型：內(nèi)膜剝離越過膈肌達(dá)腹主動(dòng)脈。第三十五頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤分型Stanford分型：A型：夾層累及升主動(dòng)脈，無論遠(yuǎn)端范圍如何。B型：夾層累及左鎖骨(suǒgǔ)下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。

第三十六頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式對(duì)于StanfordA型主動(dòng)脈夾層：根據(jù)主動(dòng)脈根部病變情況：A1：主動(dòng)脈竇部正常，竇管交界和其近端正常，或僅有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫，無明顯(míngxiǎn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。保留主動(dòng)脈竇部的升主動(dòng)脈替換。第三十七頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式

A2：主動(dòng)脈竇部輕度(qīnɡdù)受累，竇部直徑小于3.5cm，主動(dòng)脈瓣輕中度返流。David手術(shù)。A3：主動(dòng)脈竇部重度受累，竇部直徑大于5cm

或有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。Bentall手術(shù)。第三十八頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤病理(bìnglǐ)分型根據(jù)主動(dòng)脈弓部病變情況：C型：復(fù)雜型，累及弓部或者病因?yàn)轳R凡綜合癥。行主動(dòng)脈弓部替換(tìhuàn)+象鼻支架。S型：?jiǎn)渭冃汀Ｐ胁糠止刻鎿Q。雜交全弓置換術(shù)主要治療主動(dòng)脈A型夾層第三十九頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式對(duì)于StanfordB型主動(dòng)脈夾層B1:降主動(dòng)脈無擴(kuò)張(kuòzhāng)或僅有近端擴(kuò)張(kuòzhāng)。支架手術(shù)B2:全部胸降主動(dòng)脈擴(kuò)張胸降主動(dòng)脈替換B3：全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈擴(kuò)張。

第四十頁，共四十三頁。整理課件胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式胸腹主動(dòng)脈(dòngmài)替換根據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)和遠(yuǎn)端主動(dòng)脈(dòngmài)弓是否受累及分為2型：C型：累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓。深低溫停循環(huán)手術(shù)。S型：支架手術(shù)。第四十一頁，共四十三頁。整理課件

謝謝(xièxie)！第四十二頁，共四十三頁。整理課件