類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件第1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見于中年女性我國患病率約為

0.32-0.36%第2頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三病理滑膜炎癥反應(yīng)襯里細(xì)胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成軟骨和骨破壞微血管新生滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原第3頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三正?；せぴ錾荇栊纬绍浌?、骨破壞基本病理改變——滑膜炎第4頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三臨床特征

以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失第5頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)第6頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障第7頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)長時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺95％RA有晨僵持續(xù)6周，每天1小時(shí)以上時(shí)間和炎癥程度成正比RA活動(dòng)性指標(biāo)之一意義機(jī)制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念1.晨僵第8頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三多發(fā)性特征對(duì)稱性活動(dòng)后加重→減輕自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性2.關(guān)節(jié)痛與壓痛第9頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三原因意義關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對(duì)稱性

3.關(guān)節(jié)腫第10頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三纖維/骨性強(qiáng)直肌腱韌帶損傷鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形第13頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三天鵝頸第14頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RA足第19頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)Ⅱ級(jí)生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)生活不能自理，且喪失工作能力5.關(guān)節(jié)功能障礙（ACR1991年關(guān)節(jié)功能分級(jí)）第20頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%~30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對(duì)稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。

第21頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第22頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高補(bǔ)體多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP)、等對(duì)RA的診斷有較高的特異性第23頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期第24頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查第25頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查第26頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查第27頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查第28頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三X線檢查第30頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷第31頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白第34頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘無疲勞感無關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時(shí)，男性小于20mm／小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者為臨床緩解第35頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解活動(dòng)性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無原因的體重下降或發(fā)熱第36頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）回紋性風(fēng)濕癥（Palindromicrheumatism）Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性

第37頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累RF陰性第38頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三回紋性風(fēng)濕癥

（Palindromicrheumatism）反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退實(shí)驗(yàn)室檢查和X線均正常，滑膜液及滑膜組織無RA急性期的特征性改變50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn)

第39頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三Felty綜合征關(guān)節(jié)炎脾腫大中性粒細(xì)胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。

第40頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見于RA晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。第41頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等第42頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三足第43頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三痛風(fēng)X線表現(xiàn)第44頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三銀屑病關(guān)節(jié)炎第45頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)第46頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎第47頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1)

RA OA發(fā)病年齡 中老年，高峰30-50歲 原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性別 女性優(yōu)勢(shì) 女性優(yōu)勢(shì)誘發(fā)因素 HLA-DR4 損傷，肥胖，先天異常起病方式 多數(shù)緩慢，有時(shí)急性 緩慢全身癥狀 有 幾乎不存在早期癥狀 晨僵，關(guān)節(jié)腫痛 活動(dòng)后疼痛加劇受累關(guān)節(jié) 掌指，腕，MCP關(guān)節(jié) 負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎)

DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))第48頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2)

RA OA體征 軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變 有骨贄，軟組織腫脹少見 受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性 非對(duì)稱性 肌肉萎縮明顯 肌肉萎縮不明顯 可有皮下結(jié)節(jié) 無皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn) ESR快，WBC有時(shí)高 ESR、WBC正常

RF多數(shù)陽性 RF陰性X線 骨質(zhì)疏松，間隙變窄

間隙變窄，骨贄，骨硬化 骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直 無強(qiáng)直病程 兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性 中間(反復(fù)發(fā)作性)大第49頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)第50頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)

DMARD(慢作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥第51頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞第52頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤第57頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第58頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。第60頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量第61頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙第62頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三其他治療生物制劑TNF-α單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept）干細(xì)胞移植基因治療第63頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三RA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第64頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評(píng)定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變

第65頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹

視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD