糖皮質(zhì)激素藥理作用與不良反應(yīng)

關(guān)于糖皮質(zhì)激素藥理作用與不良反應(yīng)第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三概念糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”、“皮質(zhì)醇”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，可人工合成。結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。體內(nèi)過程作用生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過程。超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

糖皮質(zhì)激素（GCS）第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腎上腺結(jié)構(gòu)：腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于腎的上方，左右各一，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)較厚，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分，糖皮質(zhì)激素由束狀帶分泌。球狀帶15%束狀帶78%網(wǎng)狀帶7%髓質(zhì)第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三糖皮激素的分類：

按作用持續(xù)時(shí)間分類·

短效藥物——作用時(shí)間為8-12小時(shí)氫化可的松、可的松·中效藥物——作用時(shí)間為12-36小時(shí)潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍·長效藥物——作用時(shí)間為36-54小時(shí)地塞米松、倍他米松給藥途徑分類·

口服、注射、吸入、局部外用第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有=O或-OH第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程

糖皮質(zhì)激素90%以上與血漿蛋白結(jié)合，其中77%與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合，15%與白蛋白結(jié)合。主要在肝中代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由腎臟排出?？傻乃珊蜐娔崴稍诟蝺?nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜應(yīng)用氫化可的松或潑尼松龍。第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素分泌的節(jié)律性：腎上腺皮質(zhì)束狀帶每天分泌約15~25毫克的皮質(zhì)醇8-10點(diǎn)最高，22點(diǎn)至深夜1點(diǎn)最低；在清晨前后各2小時(shí)的時(shí)間內(nèi)，分泌量約為全日量的一半每日（或隔日）早晨8點(diǎn)給藥應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量可達(dá)正常的10倍第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三物質(zhì)代謝1、對糖代謝作用2、對蛋白質(zhì)代謝作用3、對水和電解質(zhì)代謝的作用4、對脂肪代謝作用第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三1、對糖代謝的作用

刺激肝臟葡萄糖異生增加肝糖原、肌糖原合成減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程抑制外周組織對葡萄糖的利用

糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、對蛋白代謝的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長期過量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長發(fā)育。第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3、對水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三4、對脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總脂肪量增加。糖皮質(zhì)激素激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。庫欣綜合征第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

臨床藥理作用

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抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、免疫抑制1.抗炎作用

對抗各種原因所致炎癥（物理、化學(xué)、生物、免疫等）炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止瘢痕形成第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（1）抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放增加淋巴細(xì)胞合成脂皮質(zhì)蛋白,抑制磷脂酶A2，導(dǎo)致炎性介質(zhì)PGs與LTs生成減少抑制NO合酶的基因轉(zhuǎn)錄——減少NO的產(chǎn)生抑制COX-2——減少PGs的產(chǎn)生降解緩激肽

抗炎作用機(jī)制第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生

GCS抑制IL-1,2,5,6,8（單核細(xì)胞產(chǎn)生的多肽）;腫瘤壞死因子-a,GM-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）等細(xì)胞因子的分泌，并影響其生物效應(yīng)抑制粘附因子的產(chǎn)生(ICAM-1,E-選擇素等);

從轉(zhuǎn)錄水平直接抑制粘附分子的產(chǎn)生通過細(xì)胞因子反應(yīng)性作用對炎癥細(xì)胞凋亡的影響第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、免疫抑制作用與抗過敏作用

（1）免疫抑制作用——細(xì)胞免疫和體液免疫誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡（T、B淋巴細(xì)胞）抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原抑制核轉(zhuǎn)錄因子活性（減少炎性細(xì)胞因子的生成）（2）抗過敏作用抑制抗原-抗體反應(yīng)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5-HT、緩激肽等過敏性物質(zhì)第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3、抗毒抗休克作用

（1）抗休克擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對炎癥因子敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白水解酶的釋放（2）抗毒提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減少內(nèi)熱源的釋放，能迅速退熱并緩解毒血癥狀，但對外毒素?zé)o作用。第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三4、允許作用

糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件，如增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用、增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用等。第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5.其他作用

血液與造血系統(tǒng)刺激骨髓造血：紅細(xì)胞、血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但減弱其對炎癥區(qū)的浸潤和吞噬；促進(jìn)血細(xì)胞從外周向淋巴組織重新分布：血液中淋巴細(xì)胞、嗜酸，堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少。第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中γ–氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性消化系統(tǒng)—誘發(fā)潰瘍骨骼系統(tǒng)—導(dǎo)致骨質(zhì)疏松

心血管系統(tǒng)—導(dǎo)致高血壓潴鈉、供血容量增加使血管壁對ATⅡ（血管緊張素Ⅱ）反應(yīng)增加使血管壁對兒茶酚胺反應(yīng)增加第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素對皮膚的影響

對表皮功能的影響。糖皮質(zhì)激素延緩皮膚表皮功能的恢復(fù)。如果長期使用糖皮質(zhì)激素能使基礎(chǔ)水分丟失增加近3倍。對脂質(zhì)代謝的影響。糖皮質(zhì)激素使皮膚更干燥。正常成人皮膚經(jīng)局部糖皮質(zhì)激素處理3-4周后，角質(zhì)層脂質(zhì)的含量降低24%以上。對細(xì)胞增生和分化的影響。糖皮質(zhì)激素使皮膚變薄。在正常皮膚，糖皮質(zhì)激素可抑制表皮的增生和分化。對角質(zhì)層致密性和粘合度的影響。糖皮質(zhì)激素對致密性的影響程度與劑量成正比，它可降低角質(zhì)形成細(xì)胞間的粘合度，使皮膚容易脫屑。第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三…研究的結(jié)果模棱兩可，且有許多結(jié)果可以推論GC有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用...長期大量應(yīng)用GC和發(fā)生Cushine綜合征時(shí)，動(dòng)脈壁粥樣硬化病變是常見的表現(xiàn)，即動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生是確實(shí)的，但就目前為止的研究，尚未找到一個(gè)確定的GC致動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)或機(jī)制…GC與動(dòng)脈粥樣硬化———《糖皮質(zhì)激素與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系》吳練秋第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。停藥方法：參見臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

孕婦及哺乳期婦女用藥妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可通過胎盤。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。哺乳期用藥：由于糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，對嬰兒造成不良影響，如生長受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等。孕婦及哺乳期婦女在權(quán)衡利弊情況下，盡可能避免使用。小兒如長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，須十分慎重。老年患者用藥老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓及糖尿病。老年患者尤其是更年期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易加重骨質(zhì)疏松。特殊人群用藥第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

糖皮質(zhì)激素的抗毒作用機(jī)制是

A.中和細(xì)菌內(nèi)毒素

B.對抗細(xì)菌外毒素

C.加速內(nèi)毒素排泄

D.抑制細(xì)菌增長

E.提高機(jī)體對內(nèi)毒素的耐受【正確答案】：E聰明題第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的說法，正確的是

A.糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌B.與血漿蛋白結(jié)合率高

C.主要在肝中代謝

D.糖皮質(zhì)激素可提高中樞興奮性

E.和別嘌醇合用，糖皮質(zhì)激素應(yīng)增量【正確答案】：A,B,C,D聰明題第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三Thanks第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三GCS抗炎作用機(jī)制第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三GCS誘發(fā)潰瘍機(jī)制胃酸分泌增加:可致胃腺G細(xì)胞增生,數(shù)目增加,胃泌素水平升高,最終胃酸分泌增加胃蛋白酶、胰液和其他消化酶的分泌增加,促進(jìn)膽汁合成和分泌胃黏液分泌異常:可使胃黏液生成減少，GCs抑制蛋白質(zhì)的合成，致胃粘膜屏障受損。黏液糖蛋白生成減少抑制胃黏膜上皮細(xì)胞的再生GCS炎癥介導(dǎo)：GCS抑制前列腺素的合成：正常的前列腺素具有胃黏膜保護(hù)作用。（非甾體抗炎藥誘發(fā)潰瘍）第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素的感染治療

一般情況下不主張?jiān)谄胀ǜ腥拘约膊≈惺褂眉に兀杭に貫E用會(huì)改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)—導(dǎo)致誤診和療效誤判長期應(yīng)用會(huì)加重原有的感染或誘發(fā)雙重感染等并發(fā)癥—延誤必要的治療選擇

激素治療感染性疾病時(shí)常見問題盲目追求其退熱、止痛作用——濫用激素劑型的選擇錯(cuò)誤——加重原發(fā)病不恰當(dāng)?shù)膭┝亢童煶獭煶踢^短或過長第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

糖皮質(zhì)激素在重癥感染中應(yīng)起的作用減少滲出減少機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)抗休克作用，控制過高體溫減少化療方案的不良反應(yīng)或縮短療程第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三GCS治療常見并發(fā)癥AnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三GIOP（糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松）

發(fā)病率徐勝前等，臨床內(nèi)科雜志，2004，21，11.第36頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三成骨細(xì)胞：分化、增殖、凋亡內(nèi)環(huán)境，骨骼局部因子合成腸鈣吸收尿鈣排泄性