醫(yī)療管理工作手冊(cè)

PAGEPAGE92醫(yī)療工作手冊(cè)第一部分：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第二部分：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基三嚴(yán)培訓(xùn)

第三部分：重點(diǎn)項(xiàng)目管理科室：年度：武城縣人民醫(yī)院目錄一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2-44頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求4科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工5醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（內(nèi)科系統(tǒng)）6年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)（內(nèi)科系統(tǒng)）8醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（外科系統(tǒng)）9年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)（外科系統(tǒng)）10科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄11-13第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)14-16醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋17科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施18科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄19-21第二季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)22-24醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋25科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施26科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄27-29第三季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)30-32醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋33科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施34科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄35-37第四季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)38-40醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋41科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施42全年醫(yī)療工作總結(jié)43備注頁(yè)44二、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基三嚴(yán)培訓(xùn)46-63三、重點(diǎn)項(xiàng)目管理64-87急危重癥疑難病例討論記錄65-76死亡病例討論記錄77-81重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理82-87醫(yī)療安全（不良）事件登記表（含差錯(cuò)、糾紛）88科研、新技術(shù)新項(xiàng)目、論文、專利、登記表89備注頁(yè)90-91第一部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：主任成員；副主任質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（內(nèi)科系統(tǒng)）一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)（內(nèi)科系統(tǒng)）一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（外科系統(tǒng)）1.主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。2.嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。3.凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。4.對(duì)手術(shù)病人做到：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。6.嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。7.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。8.制定常見急癥急救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。9.對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室盡量縮短術(shù)前住院日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準(zhǔn)備手術(shù)。年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)（外科系統(tǒng)）一月份：病歷書寫質(zhì)量檢查二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論四月份：晨會(huì)的檢查落實(shí)、交接班制度落實(shí)五月份：查對(duì)制度及患者安全管理落實(shí)六月份：會(huì)診制度落實(shí)七月份：知情談話制度落實(shí)八月份：抗菌藥物合理應(yīng)用九月份：不良事件、非計(jì)劃再手術(shù)及住院>30天專項(xiàng)檢查十月份：藥物不良反應(yīng)及科室感染管理制度落實(shí)十一月份：?jiǎn)尾》N與臨床路徑的實(shí)施及落實(shí)十二月份：科室各種應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)一月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日 二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日三月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第一季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目一月二月三月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（分析）原因：1、2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第一季度）監(jiān)測(cè)月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目一月二月三月住院超過30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥物處方比例(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日四月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日五月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日六月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第二季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第二季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目四月五月六月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（分析）原因：1、2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第二季度）監(jiān)測(cè)月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目四月五月六月住院超過30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥物處方比例(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日七月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日八月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日九月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第三季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第三季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目七月八月九月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（分析）原因：1、2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第三季度）監(jiān)測(cè)月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目七月八月九月住院超過30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥物處方比例(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日十月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日十一月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日十二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第四季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第四季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目十月十一月十二月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費(fèi)用藥占比(%)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（三）評(píng)估（分析）原因：1、2、3、改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第四季度）監(jiān)測(cè)月指標(biāo)份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目十月十一月十二月住院超過30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級(jí)愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診與出院診斷符合率(%)入院與出院診斷符合率(%)術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)臨床與病理診斷符合率(%)放射與病理診斷符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥物處方比例(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）甲級(jí)病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日備注：第二部分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基三嚴(yán)培訓(xùn)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)說明一、各科室要制定年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)。二、各科室年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：1.專業(yè)技術(shù)培訓(xùn):包括三基三嚴(yán)項(xiàng)目和本科室診療指南與操作規(guī)范培訓(xùn)（科室必備技術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目等）2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理培訓(xùn)：包括醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療核心制度、病歷書寫規(guī)范、不良事件報(bào)告、危急值報(bào)告等。3.各種應(yīng)急培訓(xùn)：臨時(shí)停電、危急重病人的處理與搶救。三、科室每月培訓(xùn)一次，每項(xiàng)培訓(xùn)需留有工作記錄，包括培訓(xùn)課件、教材。四、科室年終對(duì)本年度培訓(xùn)進(jìn)行考核。年度科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄表時(shí)間題目主講人備注科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容主考人地點(diǎn)日期被考核人考核內(nèi)容摘要：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容主考人地點(diǎn)日期被考核人考核內(nèi)容摘要：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容主考人地點(diǎn)日期被考核人考核內(nèi)容摘要：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)記錄培訓(xùn)題目主講人職稱地點(diǎn)日期培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核記錄考核內(nèi)容主考人地點(diǎn)日期被考核人考核內(nèi)容摘要：第三部分

重點(diǎn)項(xiàng)目管理急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：住院號(hào)：診斷：內(nèi)容：死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：性別：年齡：住院號(hào)：死亡時(shí)間：死亡原因：死亡診斷：內(nèi)容：死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：性別：年齡：住院號(hào)：死亡時(shí)間：死亡原因：死亡診斷：內(nèi)容：死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：性別：年齡：住院號(hào)：死亡時(shí)間：死亡原因：死亡診斷：內(nèi)容：死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：性別：年齡：住院號(hào)：死亡時(shí)間：死亡原因：死亡診斷：內(nèi)容：死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：患者：性別：年齡：住院號(hào)：死亡時(shí)間：死亡原因：死亡診斷：內(nèi)容：重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理名稱內(nèi)容簽名：持續(xù)改進(jìn)措施簽名：年月日重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理名稱內(nèi)容簽名：持續(xù)改進(jìn)措施簽名：年月日重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理名稱內(nèi)容簽名：持續(xù)改進(jìn)措施簽名：年月日重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理名稱內(nèi)容簽名：持續(xù)改進(jìn)措施簽名：年月日重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理名稱內(nèi)容簽名：持續(xù)改進(jìn)措施簽名：年月日重點(diǎn)項(xiàng)目質(zhì)控與管理名稱內(nèi)容簽名：持續(xù)改進(jìn)措施簽名：年月日醫(yī)療安全（不良）事件登記表（含差錯(cuò)、糾紛）序號(hào)患者姓名住院號(hào)不良事件名稱發(fā)生時(shí)間處理措施報(bào)告人123456科研、新技術(shù)新項(xiàng)目、論文、專利、登記表序號(hào)項(xiàng)目名稱姓名時(shí)間內(nèi)容（雜志名稱、題目、項(xiàng)目名稱等）12345678910備注頁(yè)備注頁(yè)基于C8051F單片機(jī)直流電動(dòng)機(jī)反饋控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究基于單片機(jī)的嵌入式Web服務(wù)器的研究MOTOROLA單片機(jī)MC68HC（8）05PV8/A內(nèi)嵌EEPROM的工藝和制程方法及對(duì)良率的影響研究基于模糊控制的電阻釬焊單片機(jī)溫度控制系統(tǒng)的研制基于MCS-51系列單片機(jī)的通用控制模塊的研究基于單片機(jī)實(shí)現(xiàn)的供暖系統(tǒng)最佳啟停自校正（STR）調(diào)節(jié)器單片機(jī)控制的二級(jí)倒立擺系統(tǒng)的研究基于增強(qiáng)型51系列單片機(jī)的TCP/IP協(xié)議棧的實(shí)現(xiàn)基于單片機(jī)的蓄電池自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)基于32位嵌入式單片機(jī)系統(tǒng)的圖像采集與處理技術(shù)的研究基于單片機(jī)的作物營(yíng)養(yǎng)診斷專家系統(tǒng)的研究基于單片機(jī)的交流伺服電機(jī)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)研究與開發(fā)基于單片機(jī)的泵管內(nèi)壁硬度測(cè)試儀的研制基于單片機(jī)的自動(dòng)找平控制系統(tǒng)研究基于C8051F040單片機(jī)的嵌入式系統(tǒng)開發(fā)基于單片機(jī)的液壓動(dòng)力系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)儀開發(fā)模糊Smith智能控制方法的研究及其單片機(jī)實(shí)現(xiàn)一種基于單片機(jī)的軸快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制基于雙單片機(jī)沖床數(shù)控系統(tǒng)的研究基于CYGNAL單片機(jī)的在線間歇式濁度儀的研制基于單片機(jī)的噴油泵試驗(yàn)臺(tái)控制器的研制基于單片機(jī)的軟起動(dòng)器的研究和設(shè)計(jì)基于單片機(jī)控制的高速快走絲電火花線切割機(jī)床短循環(huán)走絲方式研究基于單片機(jī)的機(jī)電產(chǎn)品控制系統(tǒng)開發(fā)基于PIC單片機(jī)的智能手機(jī)充電器基于單片機(jī)的實(shí)時(shí)內(nèi)核設(shè)計(jì)及其應(yīng)用研究基于單片機(jī)的遠(yuǎn)程抄表系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究基于單片機(jī)的煙氣二氧化硫濃度檢測(cè)儀的研制基于微型光譜儀的單片機(jī)系統(tǒng)單片機(jī)系統(tǒng)軟件構(gòu)件開發(fā)的技術(shù)研究基于單片機(jī)的液體點(diǎn)滴速度自動(dòng)檢測(cè)儀的研制基于單片機(jī)系統(tǒng)的多功能溫度測(cè)量?jī)x的研制基于PIC單片機(jī)的電能采集終端的設(shè)計(jì)和應(yīng)用基于單片機(jī)的光纖光柵解調(diào)儀的研制氣壓式線性摩擦焊機(jī)單片機(jī)控制系統(tǒng)的研制基于單片機(jī)的數(shù)字磁通門傳感器基于單片機(jī)的旋轉(zhuǎn)變壓器-數(shù)字轉(zhuǎn)換器的研究基于單片機(jī)的光纖Bragg光柵解調(diào)系統(tǒng)的研究單片機(jī)控制的便攜式多功能乳腺治療儀的研制基于C8051F020單片機(jī)的多生理信號(hào)檢測(cè)儀基于單片機(jī)的電機(jī)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)Pico專用單片機(jī)核的可測(cè)性設(shè)計(jì)研究基于MCS-51單片機(jī)的熱量計(jì)基于雙單片機(jī)的智能遙測(cè)微型氣象站MCS-51單片機(jī)構(gòu)建機(jī)器人的實(shí)踐研究基于單片機(jī)的輪軌力檢測(cè)基于單片機(jī)的GPS定位儀的研究與實(shí)現(xiàn)基于單片機(jī)的電液伺服控制系統(tǒng)用于單片機(jī)系統(tǒng)的MMC卡文件系統(tǒng)研制基于單片機(jī)的時(shí)控和計(jì)數(shù)系統(tǒng)性能優(yōu)化的研究基于單片機(jī)和CPLD的粗光柵位移測(cè)量系統(tǒng)研究單片機(jī)控制的后備式方波UPS提升高職學(xué)生單片機(jī)應(yīng)用能力的探究基于單片機(jī)控制的自動(dòng)低頻減載裝置研究基于單片機(jī)控制的水下焊接電源的研究基于單片機(jī)的多通道數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基于uPSD3234單片機(jī)的氚表面污染測(cè)量?jī)x的研制基于單片機(jī)的紅外測(cè)油儀的研究96系列單片機(jī)仿真器研究與設(shè)計(jì)基于單片機(jī)的單晶金剛石刀具刃磨設(shè)備的數(shù)控改造基于單片機(jī)的溫度智能控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)基于MSP430單片機(jī)的電梯門機(jī)控制器的研制基于單片機(jī)的氣體測(cè)漏儀的研究基于三菱M16C/6N系列單片機(jī)的CAN/USB協(xié)議轉(zhuǎn)換器基于單片機(jī)和DSP的變壓器油色譜在線監(jiān)測(cè)技術(shù)研究基于單片機(jī)的膛壁溫度報(bào)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)基于AVR單片機(jī)的低壓無功補(bǔ)償控制器的設(shè)計(jì)基于單片機(jī)船舶電力推進(jìn)電機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)基于單片機(jī)網(wǎng)絡(luò)的振動(dòng)信號(hào)的采集系統(tǒng)基于單片機(jī)的大容量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)技術(shù)的應(yīng)用研究基于單片機(jī)的疊圖機(jī)研究與教學(xué)方法實(shí)踐基于單片機(jī)嵌入式Web服務(wù)器技術(shù)的研究及實(shí)現(xiàn)基于AT89S52單片機(jī)的通用數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基于單片機(jī)的多道脈沖幅度分析儀研究機(jī)器人旋轉(zhuǎn)電弧傳感角焊縫跟蹤單片機(jī)控制系統(tǒng)基于單片機(jī)的控制系統(tǒng)在PLC虛擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用研究基于單片機(jī)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)通信研究與應(yīng)用基于PIC16F877單片機(jī)的莫爾斯碼自動(dòng)譯碼系統(tǒng)設(shè)計(jì)與研究基于單片機(jī)的模糊控制器在工業(yè)電阻爐上的應(yīng)用研究基于雙單片機(jī)沖床數(shù)控系統(tǒng)的研究與開發(fā)基于Cygnal單片機(jī)的μC/OS-Ⅱ的研究基于單片機(jī)的一體化智能差示掃描量熱儀系統(tǒng)研究基于TCP/IP協(xié)議的單片機(jī)與Internet互聯(lián)的研究與實(shí)現(xiàn)變頻調(diào)速液壓電梯單片機(jī)控制器的研究基于單片機(jī)γ-免疫計(jì)數(shù)器自動(dòng)換樣功能的研究與實(shí)現(xiàn)基于單片機(jī)的倒立擺控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)單片機(jī)嵌入式以太網(wǎng)防盜報(bào)警系統(tǒng)HYPERLINK"/detail.htm?3