缺血性腦卒中的診治指南解讀

缺血性腦卒中的診治(zhěnzhì)指南解讀

（急性期和二級(jí)預(yù)防）第一頁，共六十頁。整理課件世界銀行(shìjièyínxínɡ)報(bào)告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國(zhōnɡɡuó)慢病流行第二頁，共六十頁。整理課件/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中國的中風(fēng)(zhòngfēng)死亡率是日本、美國

和法國的4-6倍

中國和部分國家(guójiā)主要慢病死亡率（每十萬人）比較橫向?qū)Ρ?duìbǐ)：中國慢病防控需要奮起直追第三頁，共六十頁。整理課件(Circulation.2011;124:314-323)腦卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：包括全球(quánqiú)192個(gè)國家中國(zhōnɡɡuó)卒中死亡率占總死亡的19.9%中國(zhōnɡɡuó)冠心病死亡率占總死亡的8.0%在中國慢病防控中，卒中防治至關(guān)重要第四頁，共六十頁。整理課件急性(jíxìng)缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病(fābìng)后2周內(nèi)（多數(shù)）輕型可為1周內(nèi)重型可為1個(gè)月內(nèi)

（個(gè)體化掌握，適時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防）

急性期的定義(dìngyì)第五頁，共六十頁。整理課件3小時(shí)或3-4.5小時(shí)（美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓卒中單元阿司匹林抗血小板治療48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮(kǎolǜ)去骨瓣減壓手術(shù)急性缺血性卒中診斷(zhěnduàn)與治療急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦(tuījiàn)，A級(jí)證據(jù)第六頁，共六十頁。整理課件吸氧與呼吸(hūxī)支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評(píng)估(pínɡɡū)和診斷

一般(yībān)處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷與治療第七頁，共六十頁。整理課件12345急性(jíxìng)起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀(zhèngzhuàng)和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他(qítā)病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同時(shí)滿足為可能的缺血性卒中，24小時(shí)以上可能性更大1,2,3,4.5同時(shí)滿足為肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的診斷第八頁，共六十頁。整理課件中國(zhōnɡɡuó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)

美國(měiɡuó)國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中病情嚴(yán)重程度評(píng)估第九頁，共六十頁。整理課件平掃腦CT或MRI血糖、血脂、肝腎功能電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而

CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有(suǒyǒu)患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇(xuǎnzé)的檢查中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇第十頁，共六十頁。整理課件對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(jiǎnchá)(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦)中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實(shí)驗(yàn)室及影像(yǐnɡxiànɡ)檢查推薦意見

第十一頁，共六十頁。整理課件是否(shìfǒu)為腦卒中？

是否(shìfǒu)為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重(yánzhòng)程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷流程第十二頁，共六十頁。整理課件缺血性卒中是最常見的卒中類型(lèixíng)，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中動(dòng)脈粥樣硬化性卒中低灌注動(dòng)脈源性栓塞穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆款潉?dòng)瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性(jíxìng)缺血性卒中分型第十三頁，共六十頁。整理課件中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性(jíxìng)缺血性卒中分型第十四頁，共六十頁。整理課件2023/7/415分水嶺梗死有或無動(dòng)脈(dòngmài)狹窄灌注降低微栓子信號(hào)皮層(pícéng)或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈(dòngmài)孤立梗死父動(dòng)脈狹窄混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中第十五頁，共六十頁。整理課件16腦動(dòng)脈夾層(jiācéng)：頸、椎動(dòng)脈夾層；腦靜脈竇血栓形成；中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：腫瘤、神經(jīng)梅毒、自身免疫性疾病等；煙霧病(Moyamoya)；腦動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）；腦動(dòng)脈盜血綜合癥：鎖骨下動(dòng)脈盜血、前循環(huán)盜血綜合癥等；血液?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥；CADASIL病等。其他(少見)原因(yuányīn)引起的卒中第十六頁，共六十頁。整理課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,臨床診療(zhěnliáo)指南,心血管外科分冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139動(dòng)脈(dòngmài)夾層第十七頁，共六十頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)夾層的模式圖動(dòng)脈(dòngmài)夾層第十八頁，共六十頁。整理課件動(dòng)脈(dòngmài)夾層的模式圖動(dòng)脈(dòngmài)夾層第十九頁，共六十頁。整理課件頭頸(tóujǐng)動(dòng)脈夾層的分類

頸部(jǐnɡbù)動(dòng)脈夾層（CAD）占首次腦梗死病因的2.5%。根據(jù)動(dòng)脈夾層發(fā)生的部位不同，CAD可分為頸動(dòng)脈夾層（ICAD)和椎動(dòng)脈夾層（VAD)。ICAD較VAD發(fā)病率高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,臨床(línchuánɡ)診療指南,心血管外科分冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2009.2.pp：133-139頭頸動(dòng)脈夾層第二十頁，共六十頁。整理課件頸動(dòng)脈夾層(jiācéng)的模式圖頭頸動(dòng)脈(dòngmài)夾層第二十一頁，共六十頁。整理課件美國及法國以社區(qū)(shèqū)為基礎(chǔ)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層（ICAD)

的年發(fā)病率約為2.5-3/100000；自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層（VAD)的年發(fā)病率1-1.5/100000。盡管自發(fā)性頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層僅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但卻是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，約占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。包括兒童在內(nèi)的各年齡組患者均可發(fā)生自發(fā)性頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層，但發(fā)病年齡的高峰位于50歲-60歲。頭頸動(dòng)脈(dòngmài)夾層流行病學(xué)特點(diǎn)N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸(tóujǐng)動(dòng)脈夾層第二十二頁，共六十頁。整理課件頸動(dòng)脈夾層(jiācéng)（ICAD）典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)：頭頸部疼痛（一側(cè)頭、面、頸部疼痛）；Horner綜合征（不完全性Horner綜合征，眼交感神經(jīng)麻痹）；腦缺血（數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)腦缺血或視網(wǎng)膜缺血）；至少1/3的頸動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)上述經(jīng)典的三聯(lián)癥；但當(dāng)只出現(xiàn)上述三聯(lián)癥中的任何兩個(gè)癥狀時(shí)，高度提示頸動(dòng)脈夾層的診斷。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸(tóujǐng)動(dòng)脈夾層第二十三頁，共六十頁。整理課件影像學(xué)表現(xiàn)

動(dòng)脈不規(guī)則狹窄是最常見的動(dòng)脈造影表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)呈“線樣征”，起始于頸動(dòng)脈竇遠(yuǎn)端的漸進(jìn)性阻塞是特異性較差的表現(xiàn)，但可見于20％的病例。MRI:偏心性狹窄的管腔，及其相鄰的半月(bànyuè)狀高信號(hào)（新月征）,MRI診斷動(dòng)脈夾層的敏感性為84％，特異性為99％，而MRA的敏感性為95％。特異性為99％。CT：檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層方面具有較高靈敏性和特異性。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層(jiācéng)（ICAD）頭頸動(dòng)脈(dòngmài)夾層第二十四頁，共六十頁。整理課件頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段與大腦中動(dòng)脈夾層不常見于報(bào)道，由于這些動(dòng)脈夾層缺乏特異性血管造影和非侵襲性影像的表現(xiàn)，對(duì)病理診斷的依賴導(dǎo)致其未被認(rèn)識(shí)，尤其在一些非致死(zhìsǐ)性病例。發(fā)病年齡較頸部頸動(dòng)脈夾層低，半數(shù)的病人在16歲以下。幾乎所有的病例均有同側(cè)頭痛，通常很嚴(yán)重，隨即或同時(shí)發(fā)生神經(jīng)功能缺失，在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展，多發(fā)生嚴(yán)重的卒中。癇性發(fā)作或暈厥可以是首發(fā)癥狀，半數(shù)病人有早期意識(shí)改變，1/5病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。1/4的病例其顱內(nèi)動(dòng)脈夾層與發(fā)病前的劇烈體力活動(dòng)或輕微外傷有關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈主干是好發(fā)部位，約占3/4病例。由于此部位在頭部加速-減速運(yùn)動(dòng)時(shí)容易受到切力的損傷。頸動(dòng)脈夾層(jiācéng)（顱內(nèi)段）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸(tóujǐng)動(dòng)脈夾層第二十五頁，共六十頁。整理課件動(dòng)脈血管造影顯示非特異性狹窄或阻塞，但動(dòng)脈不規(guī)則、扇貝樣狹窄、串珠樣或繼發(fā)于不規(guī)則漸進(jìn)性的阻塞，有時(shí)也提示動(dòng)脈夾層。雙腔現(xiàn)象不常見，但對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷(zhěnduàn)具有特異性。蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和起源于非分叉部位動(dòng)脈瘤同時(shí)出現(xiàn)高度提示顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層。N.Engl.J.Med,Mar2001;344:898-906.

頸動(dòng)脈夾層(jiācéng)（顱內(nèi)段）頭頸(tóujǐng)動(dòng)脈夾層第二十六頁，共六十頁。整理課件椎動(dòng)脈夾層(jiācéng)（VAD)典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)：頸后部疼痛、或頭后部疼痛，隨后出現(xiàn)后循環(huán)缺血（腦干缺血或梗死）；但與頸動(dòng)脈夾層相比，椎動(dòng)脈夾層患者的首發(fā)癥狀常不明顯、且常被誤認(rèn)為是頸部骨骼肌的自發(fā)性疼痛。（VAD有較高的死亡率和致殘率）N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

頭頸動(dòng)脈(dòngmài)夾層第二十七頁，共六十頁。整理課件椎動(dòng)脈（頸段）夾層：特點(diǎn)是突然發(fā)病的疼痛，常較嚴(yán)重，位于頸部或頭部，通常為枕部；繼而發(fā)生(fāshēng)即刻的、延遲的或進(jìn)行性的缺血癥狀，幾乎所有病例均存在腦缺血。近4/5病程早期有延遲性或進(jìn)展性梗死，最常見的表現(xiàn)是部分性或完全性延髓外側(cè)綜合癥。見于1/3的病例。小腦卒中是另一個(gè)最常見的癥狀，伴有枕葉、橋腦和中腦梗死。血管造影：典型表現(xiàn)不規(guī)則漸進(jìn)性血管狹窄或閉塞和相伴的夾層動(dòng)脈瘤。雙腔或內(nèi)膜瓣不常見。MRI和超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈夾層不如頸內(nèi)動(dòng)脈夾層敏感，特征性表現(xiàn)為血管壁內(nèi)新月狀高信號(hào)。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層(jiācéng)（VAD)頭頸動(dòng)脈(dòngmài)夾層第二十八頁，共六十頁。整理課件椎動(dòng)脈（顱內(nèi)段）夾層：原發(fā)性基底動(dòng)脈(dòngmài)夾層少見；基底動(dòng)脈夾層首發(fā)癥狀常為腦干缺血，1/3病人表現(xiàn)為腦干或小腦梗死，頭痛也是突出癥狀；頻繁發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血，1/10病人既有蛛網(wǎng)膜下腔出血又有腦梗死；動(dòng)脈夾層最常見部位在小腦后下動(dòng)脈起源處或附近。

N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.

椎動(dòng)脈夾層(jiācéng)（VAD)頭頸動(dòng)脈(dòngmài)夾層第二十九頁，共六十頁。整理課件30掌握以“TOAST”分型為基礎(chǔ)的病因診斷；重點(diǎn)尋找大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的證據(jù)；注意識(shí)別大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病(fābìng)機(jī)制（穿支閉塞、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重視對(duì)引起腦卒中少見病因的認(rèn)識(shí)。最大限度減少診斷為不明原因的腦卒中的比例。加強(qiáng)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的篩查。急性(jíxìng)缺血性卒中規(guī)范化診斷的基本要求第三十頁，共六十頁。整理課件特異性治療(zhìliáo)改善(gǎishàn)腦血循環(huán)神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第三十一頁，共六十頁。整理課件溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第三十二頁，共六十頁。整理課件靜脈溶栓治療推薦(tuījiàn)意見

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦(tuījiàn)，A級(jí)證據(jù))和3～4.5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈注射其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(huànzhě)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第三十三頁，共六十頁。整理課件發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)(gēnjù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間(qījiān)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152靜脈溶栓治療推薦意見

缺血性卒中的急性期治療第三十四頁，共六十頁。整理課件發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇(xuǎnzé)后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))發(fā)病(fābìng)24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))動(dòng)脈(dòngmài)溶栓缺血性卒中的急性期治療第三十五頁，共六十頁。整理課件指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))，盡管3~4.5小時(shí)的使用超出目前歐洲適應(yīng)癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010中國指南對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。發(fā)病3小時(shí)(xiǎoshí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)迄今為止，國內(nèi)外指南一致推薦，靜脈溶栓仍然是發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)首選的治療(zhìliáo)方法，具有堅(jiān)實(shí)可靠循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦級(jí)別高于動(dòng)脈溶栓。在中國，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，也并非首選動(dòng)脈溶栓，而是尿激酶靜脈溶栓。第三十六頁，共六十頁。整理課件2023/7/437幾個(gè)代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥但是：容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)、可能在溶栓時(shí)神經(jīng)功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標(biāo)準(zhǔn))關(guān)于單獨(dú)評(píng)價(jià)心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少NINDS研究中納入了115例房顫患者，結(jié)果顯示卒中后3個(gè)月溶栓組神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組A.以房顫為代表(dàibiǎo)的心源性腦栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊(tèshū)問題第三十七頁，共六十頁。整理課件2023/7/438經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見早期因?yàn)闀r(shí)間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和將來關(guān)注的問題：隨著現(xiàn)代影像學(xué)發(fā)展，如斯坦福大學(xué)的高分辨率MR從主動(dòng)脈弓到顱內(nèi)的快速(kuàisù)掃描模塊B.CISS中的小/微血管病變(bìngbiàn)是否溶栓？在時(shí)間窗內(nèi)，符合(fúhé)溶栓指征者，啟動(dòng)溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管??！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第三十八頁，共六十頁。整理課件2023/7/439動(dòng)脈粥樣硬化閉塞(bìsè)穿支、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？C.CISS中動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題1)

在時(shí)間窗內(nèi)，符合(fúhé)前述溶栓治療者，啟動(dòng)溶栓，不必考慮

其病因或發(fā)病機(jī)制分型。2)非溶栓者，對(duì)低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管

內(nèi)成形/支架術(shù)的應(yīng)用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第三十九頁，共六十頁。整理課件抗血小板治療(zhìliáo)1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~325mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50~150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第四十頁，共六十頁。整理課件抗凝治療(zhìliáo)1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第四十一頁，共六十頁。整理課件降纖擴(kuò)容(kuòrónɡ)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管(xuèguǎn)對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第四十二頁，共六十頁。整理課件神經(jīng)(shénjīng)保護(hù)

其他(qítā)療法

神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，Meta分析提示：腦卒中24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。缺血性卒中的急性期治療第四十三頁，共六十頁。整理課件其他(qítā)療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521．丁基苯酞：幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶（尤瑞克林）：評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第四十四頁，共六十頁。整理課件2023/7/4血壓(xuèyā)調(diào)控（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心(ěxīn)嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第四十五頁，共六十頁。整理課件推薦意見：（l）血糖超過(chāoguò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療;（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。血糖(xuètáng)控制缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第四十六頁，共六十頁。整理課件《2010ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防(yùfáng)指南》Stroke.2011;42:00-00對(duì)于高血脂癥患者，指南提出的新建議(jiànyì):有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無冠心病史，將LDL-C降低50%或?qū)⒛繕?biāo)LDL-C水平設(shè)定為＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大獲益是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。新建議將以往強(qiáng)化降脂目標(biāo)值由原來LDL-C降低40%增加至50%，將目標(biāo)LDL-C水平增加至70mg/dl，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了降脂幅度對(duì)二級(jí)預(yù)防的重要意義。新建議是基于SPARCL研究評(píng)估了降低LDL-C值與達(dá)到指南推薦的目標(biāo)值之間的獲益和風(fēng)險(xiǎn)提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C＜70mg/dl使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降28%，而出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。綜合對(duì)高血脂癥的推薦意見，可以看出對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有冠心病，都應(yīng)該對(duì)高血脂癥進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，并對(duì)降脂幅度進(jìn)行有效控制，從而減少卒中或TIA的發(fā)生。缺血性卒治的急性期療血脂控制(kòngzhì)第四十七頁，共六十頁。整理課件腦水腫與顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)

可使用甘露醇靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)臥床，避免和處理引起(yǐnqǐ)顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等I級(jí)推薦1234對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第四十八頁，共六十頁。整理課件出血(chūxiě)轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7~10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)使用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物和維生素K來消除華法林的作用是合理的（Ⅱa類；B級(jí)證據(jù)）。應(yīng)使用硫酸魚精蛋白來對(duì)抗肝素相關(guān)腦出血，使用劑量取決于停用肝素的時(shí)間（Ⅰ類；B級(jí)證據(jù)）。（新建議）第四十九頁，共六十頁。整理課件癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制(kòngzhì)后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)不推薦(tuījiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)

1234腦卒中后癲癇(diānxián)持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇(diānxián)持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級(jí)推薦

腦卒中后2-3個(gè)月即長期藥物治療

I級(jí)推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中治療第五十頁，共六十頁。整理課件吞咽困難

建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第五十一頁，共六十頁。整理課件肺炎

早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療(zhìliáo)第五十二頁，共六十頁。整理課件排尿(páiniào)障礙與尿路感染

尿失禁者應(yīng)盡量避免留置(liúzhì)尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)

建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)(kāngfù)治療記錄排尿日記Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)

1234有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素I級(jí)推薦尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第五十三頁，共六十頁。整理課件深靜脈(jìngmài)血栓形成和肺栓塞對(duì)于發(fā)生DVT及肺拴塞高風(fēng)臉且無禁忌(jìnjì)者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌(jìnjì)者給與阿司匹林治療I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)

鼓勵(lì)患者(huànzhě)盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液I級(jí)推薦

1234對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞1級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第五十四頁，共六十頁。整理課件Step1所有(suǒyǒu)非心源性缺血性卒中：ASA策略有條件的做血管學(xué)檢查尋找(xúnzhǎo)動(dòng)粥證據(jù)：強(qiáng)化治療策略有能力進(jìn)行卒中分型者：個(gè)性化治療(zhìliáo)策略Step2Step3“三步走”策略缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防第五十五頁，共六十頁。整理課件他汀和抗血小板、降壓藥物一起成為(ché