外科學(xué)教學(xué)課件：胸部損傷

胸部損傷

ChestInjury吉林大學(xué)精品課程外科學(xué)精品課程組熟悉甲狀腺炎、甲狀腺癌的診斷和治療。掌握胸部損傷的分類、危及生命的主要病理生理改變和急救治療原則。教學(xué)大綱要求掌握單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷要點、急救和治療原則。掌握各類氣胸和血胸的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。第一節(jié)

概論

1、概述

2、分類

3、緊急處理

4、急診室開胸手術(shù)胸部損傷-概論-分類1、根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同胸部損傷可分為

鈍性傷和穿透傷

2、根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷當(dāng)代胸外傷傷因特點特點1：時代性1949～1966，經(jīng)濟欠發(fā)達，和平1960～1969，越戰(zhàn)/文革胸傷特點，火器/鈍器傷1970～1983，和平/經(jīng)濟落后/社會安定、胸傷較少1983～1990，經(jīng)濟發(fā)展/社會活躍，創(chuàng)傷增加1990～now，車禍、建筑業(yè)和鄉(xiāng)村工業(yè)、治安環(huán)境特點2：社會性1990~，交通事故、工傷事故、治安事件構(gòu)成胸傷原因的85%特點3：嚴重性三高：發(fā)病率升高,高能量致傷,多發(fā)傷比例高

原因分類鈍傷blunt

碾壓、跌倒、高墜、交通事故穿入傷penetrating

銳器、鈍器沖擊（爆震傷）impact致傷物不接觸人體，由媒質(zhì)傳遞，如氣浪/震波等沖擊人體特點：表面無/輕傷，深部組織重傷如廣泛肺出血—ARDS復(fù)合傷compound，例：燒-沖復(fù)合傷胸傷分類1：按病因分類常見原因銳器stab、鈍器blunt、火器fire-arm/gang-shot、機器machine爆震Explosive/blasting、碾壓Crush、跌倒tumble、高墜falldown交通事故Traffic、其他…………原因分類鈍傷blunt

碾壓、跌倒、高墜、交通事故穿入傷penetrating

銳器、鈍器沖擊（爆震傷）impact致傷物不接觸人體，由媒質(zhì)傳遞，如氣浪/震波等沖擊人體特點：表面無/輕傷，深部組織重傷如廣泛肺出血—ARDS復(fù)合傷compound，例：燒-沖復(fù)合傷常見原因銳器stab、鈍器blunt、火器fire-arm/gang-shot、機器machine爆震Explosive/blasting、碾壓Crush、跌倒tumble、高墜falldown交通事故Traffic、其他…………胸傷原因（華西研究發(fā)現(xiàn)）

交通事故47%治安事件29%工業(yè)外傷18%能量高、面積大、損害重。多發(fā)傷觀點：胸傷為一成分>90%胸傷范疇擴展范疇（多發(fā)傷觀點）橫膈損傷和胸腹聯(lián)合傷頭胸合并傷全身多發(fā)傷除外胸段脊柱傷上肢帶（肩胛與鎖骨）基本范疇頸根-肋緣之間兩肩關(guān)節(jié)之內(nèi)胸部損傷-概論-緊急處理

1、院前急救處理

內(nèi)容：基本生命支持和嚴重胸部損傷處理原則：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護脊柱迅速轉(zhuǎn)運現(xiàn)場施行特殊急救處理胸部損傷-概論-緊急處理

1、院內(nèi)急診處理正確及時認識最直接威脅病人生命的緊急情況與受傷部位進行相應(yīng)的急診處理。有下列情況時應(yīng)行急診開胸探查術(shù)。胸部損傷-概論-緊急處理院內(nèi)急診處理-急診開胸探查指征：

1、胸膜腔內(nèi)進行性出血

2、心臟大血管損傷

3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

4、食管破裂

5、胸腹聯(lián)合傷

6、胸壁大塊缺損

7、胸內(nèi)存留較大的異物胸部損傷-概論-急診室開胸急診室開胸探查指征：

1、穿透性胸傷重度休克者2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。第二節(jié)肋骨骨折

(ribfracture)

概述臨床表現(xiàn)和病理生理診斷治療第二節(jié)肋骨骨折好發(fā)部位：發(fā)生在第4～7肋；當(dāng)暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。臨床表現(xiàn)：胸痛呼吸困難

體格檢查

肋骨骨折-臨床表現(xiàn)和病理生理病理生理：

1、疼痛導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、潴留，出現(xiàn)肺不張和肺內(nèi)感染

2、肋骨骨折刺破胸膜、肺導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。

3、遲發(fā)性血胸或血氣胸

4、連枷胸：縱隔撲動，反常呼吸（吸氣時--胸廓內(nèi)陷；呼氣時—胸廓外膨。）

5、常伴有肺挫傷，肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥肋骨骨折-臨床表現(xiàn)和病理生理病理生理變化基本改變胸壁軟化負壓變化（單/雙側(cè)）原因:胸壁軟化/開放胸腔氣液表現(xiàn):負壓減低(負壓)

負壓消失(零壓)

負壓逆轉(zhuǎn)(正壓)肺部變化心臟變化病生要點胸壁浮動肺部壓縮縱隔撲動殘氣對流靜脈回流心包填塞（阻流）創(chuàng)傷性窒息（逆流）創(chuàng)傷濕肺心包填塞病史癥狀體征胸部X線片肋骨骨折-診斷胸壁浮動縱隔擺動殘氣對流FlailChest浮動胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?殘氣對流?Mediastin.Flutter縱隔撲動闡述有關(guān)爭議？

1、原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物和防止并發(fā)癥。

2、閉合性單處肋骨骨折的治療。

3、閉合性多根多處肋骨骨折的治療。

4、開放性肋骨骨骨折的治療。肋骨骨折-治療

1、定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。

2、空氣來源：肺支氣管或肺組織挫裂傷，胸壁創(chuàng)口。

3、根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變分為三類：閉合性、張力性、開放性

第三節(jié)氣胸(pneumothorax)定義：胸膜腔積氣，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。

病理生理：1、傷側(cè)肺受壓萎陷—肺通氣減少；影響通氣及換氣功能—通氣血流比率失衡。

2、縱隔被壓向健側(cè)—健側(cè)肺也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸臨床表現(xiàn)及診斷

癥狀：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者可無癥狀。小量氣胸—肺萎陷＜30％，無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂；中等量氣胸—肺萎陷在30％-50%；大量氣胸—肺萎陷＞50％，胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。

體格檢查：氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。

X線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液。胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸X線表現(xiàn)胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸治療小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，

中、大量氣胸可先行胸腔穿刺，或行胸腔閉式引流。

特殊情況閉合性氣胸的處理應(yīng)持積極態(tài)度如肺功能差者，老年人。

胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。

病生：1、傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能

2、傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移位—

健側(cè)肺擴張受限

3、縱隔撲動胸部損傷--氣胸---開放性氣胸臨床表現(xiàn)及診斷表現(xiàn)：明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、胸部吸允傷口，可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶－嘶”聲音。

體格檢查：氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部扣診鼓音，呼吸音消失。

X線：大量積氣，肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位。胸部損傷--氣胸---開放性氣胸治療盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸處理。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進行性出血，則可剖胸探查。

胸部損傷--氣胸---開放性氣胸胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者置管部位：氣胸—前胸壁鎖骨中線第2肋間血胸—腋中線與腋后線第6或第7肋間胸部損傷--氣胸---開放性氣胸左側(cè)胸腔閉式引流胸部損傷--氣胸---開放性氣胸病因

單項活瓣的形成病理生理

傷側(cè)肺嚴重萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫胸部損傷--氣胸---張力性氣胸臨床表現(xiàn)及診斷

表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸，煩躁、意識喪失紫紺、大汗淋漓體檢：傷側(cè)胸部飽滿觸，氣管向健側(cè)移位，皮下握雪感，傷側(cè)胸部扣診鼓音，呼吸音消失。

X線：胸腔嚴重積氣，肺完全肺完全萎陷縱隔向健側(cè)移位。

胸部損傷--氣胸---張力性氣胸胸部損傷--氣胸---張力性氣胸胸正位片治療

急救處理：胸腔穿刺減壓，外接單項活瓣進一步處理：胸腔閉式引流抗生素預(yù)防感染胸部損傷--氣胸---張力性氣胸胸部損傷--氣胸---張力性氣胸急救處理第三節(jié)血胸（hemothorax）病因病理生理

血胸(hemothorax)血胸來自三系、預(yù)后相關(guān)肺血管出血血壓低可自止—引流法治愈率50%體循環(huán)出血血壓高難自止—常需手術(shù)（ORT）心臟大血管出血壓力高管腔大出血兇猛迅速出現(xiàn)失血性休克循環(huán)衰竭必須立即破胸手術(shù)搶救（ERT）返回胸部損傷—血胸臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀。小量血胸，＜500毫升中量血胸：500—1000毫升

大量血胸：＞1000毫升

體檢：肋間隙增寬，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。

進行性血胸感染性血胸血胸：病理生理循環(huán)系統(tǒng)——血容量喪失——失血性休克（單純/進行）呼吸系統(tǒng)——肺部受壓，通氣障礙胸腔積血——凝固極化感染血胸分期（下頁）胸部損傷—血胸胸部損傷—血胸線表現(xiàn)（右側(cè)大量血胸）

x胸部損傷—血胸x線表現(xiàn)（右側(cè)中等量血胸）胸部損傷—血胸診斷病史癥狀體征胸部X線片胸腔超聲胸膜腔穿刺血胸分期出血期（急性血胸）早期單純（靜止）性血胸進行（活躍）性血胸凝固機化期凝固期血胸（后期）機化期血胸（晚期）血胸感染—膿胸胸部損傷—血胸治療非進行性血胸：胸穿、閉式引流

進行性血胸：輸血、防治休克；剖胸探查凝固性血胸：手術(shù)清除積血及血塊感染性血胸：改善引流，排凈感染性積血積膿，如效果不佳，則手術(shù)治療肺損傷肺部損傷的分類肺實質(zhì)損傷肺挫傷（以及ARDS）肺裂傷（以及氣胸）肺間質(zhì)損傷氣管斷裂支氣管斷裂肺挫傷意義：多為強大暴力，故常伴多發(fā)傷廣泛肺挫傷，死率14%~40%。蔣耀光：成人5%~25%特征：咯血胸片云霧狀斑片影嚴重者ARDS肺挫傷——發(fā)病機理與病理生理發(fā)病機理：強大暴力--胸壁下陷胸徑縮小胸壓增高----肺出血水腫減壓瞬間----胸內(nèi)負壓----肺重復(fù)損傷病理生理：ALI&ARDS肺挫傷----血漿與細胞滲出----創(chuàng)傷性濕肺順應(yīng)性↓--彌散距離↑---換氣障礙----低氧血癥。損傷肺泡與正常肺泡混雜分布，氣壓傷保護性肺通氣肺挫傷：治療總原則有效止痛—利于咳嗽清除氣道，早作氣切機械通氣：PEEP促復(fù)肺張、改善供氧廣泛連枷胸?zé)o肺挫傷無需呼吸機補血容消肺水：限鈉保膠+強心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-濕啰，動態(tài)調(diào)整肺泡消炎+激素活化胸部氣管、支氣管損傷胸傷氣管支氣管損傷較少，國外發(fā)生率3%~6%，國內(nèi)報道為1%~2%。由于對本病認識不足或合并危重病情而延緩診斷，導(dǎo)致傷后早期死亡文獻報道僅30%的氣管支氣管傷在傷后24小時內(nèi)確診并救治存活，所以提高認識，及時診斷，正確救治，對挽救生命，減少肺功能損失有重要影響返回傷因及機制傷因：胸貫通傷、閉合傷、醫(yī)源性損傷解剖：支氣管傷，80%距隆凸2.5cm多為完全斷裂，不伴肺及臟器傷機制：未明剪力。環(huán)狀軟骨—氣管隆凸固定，肺懸垂兩側(cè)。胸廓遇壓或肺回彈，隆突氣管剪切折斷壓力。受傷時反射性聲門緊閉-氣道壓高；膈收縮-胸內(nèi)壓高；膈上升動力致支氣管斷裂病理生理1氣管損傷部位？縱隔胸膜破口？隆突以上，常為小裂傷，氣入縱隔氣管外：氣入縱隔—縱隔/皮下氣腫—靜脈回流—心排下降氣管內(nèi)：血塊/組織覆蓋破口—保持通氣—后期肉芽瘢痕痰液—肺炎肺不張肺纖維化隆突以下：常伴縱隔胸膜破裂—氣入胸腔氣入胸腔——張力性氣胸——心肺障礙病理生理2完全斷裂兩端錯位，遠端堵塞——肺不張形成假道——保持通氣——后期肉芽瘢痕——肺不張肺纖維化部分斷裂保持通氣——后期肉芽瘢痕病理生理3因此，形成病程分期急性期：受傷至一月，治外傷，漏本傷慢性期：病程>1月為慢性氣管支氣管斷裂氣管、支氣管損傷病人在渡過急性期、進入慢性期，逐漸發(fā)病部分病人傷后數(shù)年才診為氣管支氣管斷裂臨床表現(xiàn)外傷史車禍，擠壓、墜落傷，醫(yī)源傷癥狀急性氣道梗阻，呼吸困難咳痰帶血。或無咯血但咳嗽無力管-肺不連：咳嗽無力，連續(xù)血痰難排張力性氣胸，縱隔/皮下氣腫完全性支氣管斷裂者尤為明顯、纖維支氣管鏡檢查可確定診斷并明確損傷部位和程度氣管損傷（trachealinjury）鈍傷頸暴力→喉分離/氣管斷裂/軟骨環(huán)破壞胸骨折斷端后移→胸內(nèi)氣管撕裂穿透傷刎頸→氣管部分/完全斷裂合并頸椎、甲狀腺、食管、大血管損傷氣管損傷的臨床表現(xiàn)鈍性氣管損傷原發(fā)傷：胸骨骨折/頸部挫傷漏氣：咳喘、窒息、嘶啞、氣腫(頸/縱隔)出血：咯血穿透性氣管損傷原發(fā)傷道：頸胸傷道/彈道漏氣：吸吮氣體、氣腫(頸/縱隔)出血：咯血氣管損傷的治療緊急氣管插管,阻止墜積，恢復(fù)氣道斷端回縮，頸部低位橫切，鉗住遠端插入插管困難，纖鏡引導(dǎo)血痰未盡，忌用肌松修補吻合管壁挫傷，切除2~4氣管環(huán)，再作吻合心臟損傷（cardiacinjury)心肌挫傷

挫裂傷心臟破裂或心臟刀傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷返回心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥無癥狀、或心悸胸痛心絞痛近期并發(fā)癥：隱匿/致命性心律失常，潛伏2~3天心力衰竭遠期并發(fā)癥：數(shù)天~數(shù)年后出現(xiàn)心悸萎縮、壞死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘連心肌挫傷：診斷和監(jiān)護診斷方法心電圖 超聲心動圖血清酶學(xué)（磷酸肌酸酶及其同工酶CKCK-MB、乳酸脫氫酶及其同工酶LDHLDH1LDH2、心肌肌鈣蛋白cTn）心肌核素顯像TTE/TEE 單光子發(fā)射計算機斷層監(jiān)測ICU內(nèi)監(jiān)測ECG、血流動力學(xué)、酶學(xué)共24hr。如為（--）24小時后停監(jiān)測（+）作UCG或心肌核素，至確診或穩(wěn)定（?）冠心病史者持續(xù)監(jiān)測，至酶學(xué)除外心梗心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療按照癥狀，對癥處理糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，作心包穿刺或劍突下開窗引流活躍出血者，剖胸探查止血度過40～72小時后，應(yīng)長期隨訪穿透性心臟損傷(PenetratingCardiacInjury)致傷原因火器（貫通傷）、銳器（盲管傷）醫(yī)源性損傷好發(fā)的穿透部位右室、左室、右房、左房、間隔、瓣膜還可導(dǎo)致房間隔、室間隔、瓣膜裝置損傷。臨床期表現(xiàn)心包填塞型：致傷物和致傷動能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈壓升高、心音遙遠心搏微弱、動脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動能較大，心包裂口較大失血性休克。裂口不易凝塊阻塞，血液大量流入胸腔即使解壓控制出血，也難糾正休克，搶救成功率較低創(chuàng)傷性膈肌破裂分類穿透性膈肌損傷—多為穿透傷：上腹部—前5后8肋（胸腹聯(lián)合傷、腹胸聯(lián)合傷）鈍性膈肌損傷—暴力同時沖擊胸腹腔+壓力差，造成典型癥狀：傷后，一側(cè)胸痛，向肩放射合并傷：（漏診膈傷）胸腹聯(lián)合傷胸腹多發(fā)傷膈疝—膈破裂的并發(fā)癥膈破裂后因呼吸運動不能自愈，常發(fā)膈疝疝：內(nèi)臟經(jīng)異常通道進入另一體腔胸腹壓差+腸胃肝脾游移性=隔疝。85%絞窄早期診斷處理，減少并發(fā)癥和死亡率膈疝臨床特點、診斷要點1位置。胸腹交界部前5后8肋—臍，鈍銳火器傷癥狀。胸腹傷后，單側(cè)胸痛，向肩放射體征。胸腹鈍性傷者：單胸膨隆、氣管移位、胸內(nèi)腸鳴舟狀腹，腸梗阻或絞窄癥狀穿入傷者：胸腹交界部刀口，傷道走向膈疝臨床特點、診斷要點2檢查X光：傷膈升高模糊，膈上腸影鋇餐確診（鋇到降結(jié)腸，胃管照胸片）B超：膈中斷，胸內(nèi)肝脾影CT、肝核素術(shù)中常為探查發(fā)現(xiàn)。故，胸腹傷術(shù)中常規(guī)探查膈肌胸穿。疑絞窄膈疝，胸穿抽出胃液殘渣膈疝CXR膿胸

Empyema吉林大學(xué)精品課程外科學(xué)精品課程組熟悉甲狀腺炎、甲狀腺癌的診斷和治療。掌握急、慢性膿胸的病因和病理變化。教學(xué)大綱要求掌握急、慢性膿胸的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。膿胸—概述定義：是指胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸慢性膿胸按致病菌分：化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸按波及范圍分：全膿胸局限性膿胸

膿胸—概述病因：現(xiàn)今多見于金黃色葡萄球菌和G-桿菌致病菌進入胸腔途徑：

肺部感染直接擴散

胸部開放性損傷，肺、氣管及食管傷

鄰近感染灶擴散細菌經(jīng)血液循環(huán)到達胸腔

胸腔手術(shù)污染及術(shù)后并發(fā)癥其他原因膿胸—概述—病因膿胸—概述病理病理變化過程三個期：

Ⅰ期：滲出期（膿液稀薄、排盡濃汁肺可完全膨脹）

Ⅱ期：纖維化膿期（膿腔分隔，大量纖維蛋白沉積，肺活動受限，及時清除肺仍可膨脹）Ⅲ期：機化期（纖維板形成，束縛肺，纖維板剝脫術(shù)）膿胸—急性膿胸臨床表現(xiàn)

1、全身中毒癥狀

2、胸痛，咳嗽、咳痰，白細胞增多

3、胸悶、呼吸急促

4、嚴重者可伴發(fā)紺、休克

5、體格檢查膿胸—急性膿胸診斷

1、癥狀

2、體格檢查

3、胸部X表現(xiàn)

4、胸腔超聲檢查

5、胸腔穿刺抽出膿液可確立診斷

6、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗?zāi)撔亍毙阅撔刂委煟涸瓌t是控制感染，排盡積膿，盡快肺膨脹及支持治療。

1、支持治療

2、控制感染：根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用抗生素。

3、排除積膿促使肺復(fù)張：是治療的關(guān)鍵。常用方法有胸腔穿刺胸腔閉式引流早期膿胸廓清術(shù)膿胸—慢性膿胸一般急性膿胸病程不超過3個月，否則進入慢性膿胸期病因

1、急性膿胸就診過遲、未及時治療。

2、急性膿胸處理不當(dāng)，排膿不暢。

3、胸腔內(nèi)有異物存在。

4、有支氣管或食管瘺處理不及時；原發(fā)病灶的致病菌反復(fù)不斷傳入感染。

5、有特殊病原菌存在。膿胸—慢性膿胸臨床表現(xiàn)及診斷

1、癥狀（全身中毒癥狀及營養(yǎng)不良）。2、體格檢查（胸廓、肋間、呼吸運動、叩診、呼吸音、縱膈、杵狀指）。3、胸部X檢查（。膿胸—慢性膿胸治療原則：1、改善營養(yǎng)，提高機體抵抗力。2、去除造成慢性膿胸的病因。3、盡可能保存和恢復(fù)肺功能營養(yǎng)支持膿腔引流

手術(shù)治療：1、胸膜纖維板剝脫術(shù)，2、胸廓成形術(shù)，3、胸膜肺切除術(shù)膿胸—慢性膿胸—治療肺癌

PulmonaryCarcinoma吉林大學(xué)精品課程外科學(xué)精品課程組熟悉甲狀腺炎、甲狀腺癌的診斷和治療。掌握肺癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑。教學(xué)大綱要求掌握肺癌的早期臨床表現(xiàn)、TNM分期、診斷和治療原則。肺癌—概述肺癌大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。肺癌發(fā)病率已為首位。男多于女，3-5：1。發(fā)病年齡40歲以上。肺癌—病因吸煙污染

人體內(nèi)在因素基因?qū)W說肺癌—病理分布

右肺多于左肺、上葉多于下葉分型

中心型肺癌：起源于段支氣管以上，靠近肺門周圍型肺癌：起源于段支氣管以下，在肺的周圍部分肺癌—病理中心型肺癌肺癌—病理周圍型肺癌肺癌—病理分類

非小細胞肺癌：鱗狀細胞癌腺癌大細胞癌小細胞肺癌

肺癌—病理鱗狀細胞癌

在肺癌中最為常見，約占50%，患者年齡多在50歲以上，男性多于女性。大多起源于較大的支氣管鱗狀上皮、近肺門多為中心型。生長速度較緩慢。通常首先經(jīng)淋巴管局部轉(zhuǎn)移較多見，血行遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。對放療及化療均較敏感。

肺癌—病理腺癌

發(fā)病年齡較小，女性多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管上皮，少數(shù)則起源于大支氣管。約75%的腺癌為周圍型。一般生長速度較慢，但往往在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，而淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

肺癌—病理大細胞癌

此型肺癌甚為少見。約半數(shù)起源于大支氣管。大細胞癌分化程度低，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差。

肺癌—病理小細胞癌

發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于大支氣管，大多為中心型。分化極差、生長快，惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

肺癌—病理擴散和轉(zhuǎn)移

1、直接轉(zhuǎn)移。

2、淋巴轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移

肺癌—臨床表現(xiàn)早期肺癌

特別是周圍型往往無任何癥狀，大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。典型癥狀

刺激性咳嗽血痰（痰中帶血）無原因的反復(fù)肺感染或肺不張胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。肺癌—臨床表現(xiàn)晚期肺癌征象

膈肌麻痹聲帶麻痹上腔靜脈綜合征惡性胸腔積液壓迫食管致吞咽困難肺上溝癌（pancoasttumor）肺癌—臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀

由癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)所致，如骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、肌無力綜合癥、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。肺癌—診斷強調(diào)三早（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）原則。對40歲以上人員定期進行胸部X線普查；對中年人久咳不愈或出現(xiàn)血痰或X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部塊影者，應(yīng)考慮肺癌的可能，進一步作周密檢查。

肺癌—診斷診斷方法

X線及CT檢查痰細胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查

MRI

放射性核素肺掃描經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查胸水檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查剖胸探查肺癌—診斷肺癌胸部正位片肺癌—診斷中心型肺癌CT表現(xiàn)肺癌—診斷周圍型肺癌CT表現(xiàn)肺癌—診斷肺癌的TNM分期

0期：TisN0M0

ⅠA期：T1N0M0

ⅠB期：T2N0M0

ⅡA期：T1N1M0

ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0

ⅢA期：T3N1M0，T1-3N2M0

ⅢA期：T3任何NM0，任TN3M0

Ⅳ期：任何T任何NM1肺癌—鑒別診斷肺結(jié)核：結(jié)核球，栗粒結(jié)核，肺門淋巴結(jié)核肺部炎癥：支氣管肺炎，肺膿腫

肺部良性腫瘤：錯構(gòu)瘤，纖維瘤，軟骨瘤，支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤肺癌—治療目前肺癌的治療主要采取以外科手術(shù)為主的綜合治療。肺癌是一種全身疾病，單純手術(shù)治療并不能完全解決問題，必須對現(xiàn)行的各種治療方法恰當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用，進行綜合治療；同時要對每個病人進行綜合分析，確定個體化的治療方案。肺癌—治療手術(shù)治療目的：徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織。常用的術(shù)式：

肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)肺切除同時應(yīng)行系統(tǒng)的肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃

肺癌—治療手術(shù)禁忌癥

1、遠處轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝

2、心肺肝腎功能不全

3、廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、嚴重侵犯周圍器官、組織，切除困難者

5、胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移。

肺癌—治療放射治療化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療靶向治療

食管癌

EsophagealCarcinoma吉林大學(xué)精品課程外科學(xué)精品課程組熟悉甲狀腺炎、甲狀腺癌的診斷和治療。掌握食管癌的診斷方法和治療原則。教學(xué)大綱要求熟悉食管癌的早期和晚期臨床表現(xiàn)。食管癌—流行病學(xué)河南林縣是我國又是世界的食管癌發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)。在世界范圍內(nèi)起于土耳其東部、經(jīng)伊拉克、伊朗、中亞，繼而延伸致中國北部是食管癌的高發(fā)地帶。食管癌—病因食管癌是多因素致病，可能和下列因素有關(guān)：（1）化學(xué)因素（2）生物性病因（3）缺乏某些微量元素（4）缺乏維生素（5）煙酒熱食熱飲口腔不潔（6）食管癌遺傳易感因素食管癌—食管的解剖分段

1、頸段

2、胸段上段中段下段

3、腹段2～3cm食管癌—病理組織學(xué)特征

鱗狀上皮癌—占95%以上；腺癌—甚為少見，未分化小細胞癌—偶可見好發(fā)部位

中胸段—最多見下胸段及上胸段—其次食管癌—病理中晚期食管癌分型

1、髓質(zhì)型

2、蕈傘型

3、潰瘍型

4、縮窄型

5、腔內(nèi)型

食管癌—病理早期食管癌肉眼表現(xiàn)

充血糜爛斑塊乳頭狀食管癌—病理

髓質(zhì)型最為常見，約占60%，腫瘤常累及食管全層，并圍繞管腔向腔內(nèi)外生長，形成較大而不規(guī)則之管狀腫塊。食管癌—病理蕈傘型約占15%，腫瘤向粘膜表面生長，形成扁平腫塊，累及食管周徑的一部分，多向管腔內(nèi)突出如蕈菇狀，邊界清楚。食管癌—病理潰瘍型約占15%，腫瘤形成凹陷的潰瘍，侵蝕部分食管壁，一般不產(chǎn)生管腔嚴重堵塞。食管癌—病理縮窄型約占10%，癌腫形成環(huán)形或短管形狹窄，狹窄上方食管擴張。食管癌—病理擴散及轉(zhuǎn)移

1、食管壁內(nèi)擴散

2、直接擴散

3、淋巴轉(zhuǎn)移

4、血運轉(zhuǎn)移

食管癌—臨床表現(xiàn)早期癥狀：不明顯、不特異，哽咽感、燒灼感、停滯感、異物感針刺樣或牽拉、摩擦樣疼痛。中晚期食管癌典型癥狀：進行性吞咽困難

干的食物半流質(zhì)全流質(zhì)完全梗阻晚期表現(xiàn)：聲音嘶啞-喉返神經(jīng)大嘔血-侵犯主動脈進行性嗆咳、肺部感染-食管氣管瘺食管癌—診斷診斷方法

1、食管吞鋇造影

2、細胞學(xué)檢查

3、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查

4、放射性核素檢查

5、CT檢查

食管癌—診斷正常鋇透片食管癌—診斷

早期病變食管黏膜皺襞紊亂，粗糙或有中斷現(xiàn)象；

小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動

中斷；小龕影。食管癌—診斷中晚期病變食管癌—診斷食管癌—診斷食管癌—鑒別診斷早期食管炎食管憩室食管靜脈曲張中晚期

食管良性腫瘤賁門失弛緩癥食管良性狹窄

食管癌—鑒別診斷食管憩室

食管癌—鑒別診斷賁門失弛緩癥食管癌—鑒別診斷食管平滑肌瘤食管癌—治療原則以手術(shù)為主的綜合治療。主要治療方法內(nèi)鏡治療、手術(shù)、放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療食管癌—治療手術(shù)治療

適應(yīng)癥：全身狀況良好，各臟器能耐受手術(shù)無遠處轉(zhuǎn)移局部病變估計有可能切除無頑固胸背疼痛無聲音嘶啞及刺激性咳嗽

禁忌癥：有浸入鄰近臟器征象和遠處轉(zhuǎn)移嚴重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)惡病質(zhì)食管癌—治療—手術(shù)治療手術(shù)方法及徑路

非開胸食管切除術(shù)：食管內(nèi)翻拔脫術(shù)食管鈍性分離術(shù)頸胸骨部分劈開切口

開胸手術(shù)：

左胸后外側(cè)切口右胸前外側(cè)切口右胸、上腹及頸三切口食管癌—治療—手術(shù)治療姑息性手術(shù)并發(fā)癥及處理

吻合口瘺肺部并發(fā)癥乳糜胸其他并發(fā)癥（吻合口狹窄、反流性食管炎、血氣胸、胸腔感染等）原發(fā)性縱隔腫瘤

吉林大學(xué)精品課程外科學(xué)精品課程組熟悉甲狀腺炎、甲狀腺癌的診斷和治療。掌握常見縱隔腫瘤的好發(fā)部位和特征教學(xué)大綱要求掌握縱隔的臨床解剖分區(qū)。原發(fā)性縱隔腫瘤—概述解剖分區(qū)原發(fā)性縱隔腫瘤—概述縱隔右面觀原發(fā)性縱隔腫瘤—概述縱隔左面觀原發(fā)性縱隔腫瘤—神經(jīng)源性腫瘤多來源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)。位置：多位于后縱隔脊柱旁，單側(cè)多見。癥狀：一般無明顯癥狀，長大壓迫神經(jīng)干或惡性侵蝕時可發(fā)生疼痛。原發(fā)性縱隔腫瘤—神經(jīng)源性腫瘤分類植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：惡性：神經(jīng)母細胞瘤及節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤。良性：神經(jīng)節(jié)細胞瘤良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤少數(shù)發(fā)生迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤。起源于外周神經(jīng)的腫瘤：良性：神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤惡性：惡性神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維肉瘤原發(fā)性縱隔腫瘤—神經(jīng)源性腫瘤右后縱隔神經(jīng)鞘瘤：CT平掃縱隔窗示右后縱隔椎旁有一卵圓形腫塊，相鄰胸椎右側(cè)椎間孔擴大并椎弓根、椎板破壞原發(fā)性縱隔腫瘤—神經(jīng)源性腫瘤右后縱隔神經(jīng)鞘瘤：胸正位片原發(fā)性縱隔腫瘤—神經(jīng)源性腫瘤右后縱隔神經(jīng)鞘瘤：胸側(cè)位片原發(fā)性縱隔腫瘤—畸胎類腫瘤部位：多位于前縱隔，僅少數(shù)位于后縱隔。接近心底部底心臟大血管的前方來源（胚層來源）：

表皮樣囊腫（外胚層）皮樣囊腫（外中胚層）畸胎瘤（外中內(nèi)胚層）原發(fā)性縱隔腫瘤—畸胎類腫瘤臨床表現(xiàn)：

較小時多無明顯癥狀，腫瘤增大時則產(chǎn)生壓迫及侵犯鄰近組織癥狀。如：胸悶、胸疼、咳嗽、氣促、發(fā)熱、咳皮脂樣物和毛發(fā)、胸腔積液、心包積液。X線：前縱隔圓形或橢圓形塊影。若腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)牙齒或（和）成熟的骨組織影即可診斷。原發(fā)性縱隔腫瘤—畸胎類腫瘤治療

主要是手術(shù)治療。惡性畸胎瘤，術(shù)后應(yīng)放療、化療等綜合治療

原發(fā)性縱隔腫瘤—胸腺瘤病理

分型：上皮細胞型、淋巴細胞型、混合型、梭形細胞型良性惡性：腫瘤包膜完整者為良性—非侵襲性胸腺瘤；包膜受侵，侵及鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移則為惡性—侵襲性胸腺瘤；組織學(xué)發(fā)現(xiàn)細胞有異質(zhì)性改變—胸腺癌。

原發(fā)性縱隔腫瘤—胸腺瘤Müller-Hermelink分類法：根據(jù)上皮細胞形態(tài)及淋巴細胞與上皮細胞比例進行分類A型：梭形上皮細胞構(gòu)成，不含非典型腫瘤細胞或腫瘤淋巴細胞；B型腫瘤由圓形上皮樣細胞組成；AB型為二者的混合表現(xiàn)，與A型相似，但含腫瘤淋巴細胞。根據(jù)上皮細胞成比例地增加和非典型腫瘤細胞的出現(xiàn)，又將B型腫瘤分為三種亞型：B1型、B2型、B3型。所有的胸腺癌為C型。在分期方面，Massaoka將胸腺瘤病分為四期：Ⅰ期：有完整包膜，鏡下包膜無腫瘤細胞細胞浸潤；Ⅱ期：腫瘤浸潤包膜、縱膈脂肪或縱膈胸膜；Ⅲ期：侵及心包、大血管膜或肺，Ⅳa胸膜和心包轉(zhuǎn)移；Ⅳb期：遠處轉(zhuǎn)移。Ⅰ期為良性胸腺瘤，Ⅱ期以上為惡性。原發(fā)性縱隔腫瘤—胸腺瘤胸正位片：示腫瘤位于左側(cè)縱隔。

原發(fā)性縱隔腫瘤—胸腺瘤胸側(cè)位片：腫瘤位于胸骨后前縱隔的上、中部

原發(fā)性縱隔腫瘤—胸腺瘤治療

及早手術(shù)；放療、化療及免疫等綜合治療；重癥肌無力的外科治療原發(fā)性縱隔腫瘤—胸內(nèi)異位組織腫瘤胸骨后甲狀腺腫：兩個來源：1、頸部的甲狀腺腫向下延伸、擴展或墜入；2、極少數(shù)為胚胎發(fā)育期遺留的迷走甲狀腺組織發(fā)展成為甲狀腺腫，與頸部甲狀腺無明顯關(guān)系，其血供來自胸內(nèi)。臨床表現(xiàn)：本病多為良性，生長緩慢，多無癥狀。部分病人有胸悶、胸脹，或甲狀腺功能亢進(甲亢)的表現(xiàn)。瘤體增大時可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。原發(fā)性縱隔腫瘤—胸內(nèi)異位組織腫瘤[臨床表現(xiàn)]頸部往往可捫及腫大的甲狀腺，如腫塊較大壓迫氣管可引起干咳和氣促，胸骨后有不適和隱痛。原發(fā)性縱隔腫瘤—胸內(nèi)異位組織腫瘤胸部CT表現(xiàn)原發(fā)性縱隔腫瘤—縱隔囊腫支氣管囊腫食管囊腫心包囊腫均屬良性，多呈圓形橢圓形邊緣界限清楚原發(fā)性縱隔腫瘤—縱隔囊腫縱隔支氣管囊腫：CT增強縱隔窗示氣管分叉部右后下方見一類圓形無強化腫塊原發(fā)性縱隔腫瘤—縱隔囊腫心包囊腫：CT增強縱隔窗示升主動脈右前有一橢圓形水樣密度腫塊，邊緣光滑，無強化。原發(fā)性縱隔腫瘤—縱隔囊腫治療

均應(yīng)手術(shù)切除肺氣腫和肺大泡肺氣腫：終末細支氣管遠端氣腔的永久性異常性擴張，伴有氣腔壁的破壞而無明顯的纖維化。肺泡壁破壞使肺組織內(nèi)形成直徑＞1cm的充氣腔稱為肺大泡小葉中央型治療內(nèi)科治療：吸氧、控制感染、支氣管解痙藥物的，以緩解和減輕臨床癥狀，減緩和防止發(fā)生呼吸衰竭。外科治療：肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。肺大泡合并自發(fā)性氣胸可行引流或肺大泡切除。肺大皰的體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%~100%，臨床上有癥狀，而肺部無其他病變的，手術(shù)切除肺大皰。支氣管擴張癥支氣管擴張是支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞所致。病因：多由后天疾病引起，感染與支氣管阻塞兩種互為因果的因素在支氣管擴張的形成與發(fā)展中起著重要的作用。病理：支氣管破壞；纖維化，失去彈性；炎癥、皺縮、牽拉導(dǎo)致擴張支氣管內(nèi)分泌物、膿塊的阻塞及支氣管旁炎性腫大的淋巴結(jié)及其它病變的壓迫，造成支氣管阻塞，又加重感染，使支氣管進一步擴張。發(fā)生部位：下葉比上葉多見，常發(fā)生于肺段3~4級支氣管。臨床表現(xiàn)：咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染，痰多，黃綠色粘液性膿痰。病程久者可有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指（趾）。肺部聽診常可聞及局限性濕羅音和呼氣性啰音。診斷方法：支氣管造