心電圖讀圖學(xué)習(xí)課件

讀圖學(xué)y——摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)圖1:55歲男性嚴(yán)重左心功能不全患者,3年前接受冠脈旁路移植術(shù)(CABG),近因黑曚記錄下圖1人人人人人人診斷房性異位心律,特殊類(lèi)型室內(nèi)傳導(dǎo)阻(假面具性或稱(chēng)為偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯),前壁心肌梗死點(diǎn)評(píng):南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃元鑄教授:P波規(guī)律出現(xiàn),但向量異常,故為房性異位心律;QRS波明顯增寬(>0.12s),仔細(xì)分析其向量,肢體導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形上述特殊類(lèi)型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯被稱(chēng)為假面具性或偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯這種特殊類(lèi)型傳導(dǎo)阻滯的臨床意義在于,有偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯的患者幾乎均伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不全,本例的病因?yàn)閺浡怨跔顒?dòng)脈粥樣硬化。另外,提示右束支阻滯的V1和V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波,而左圖V1~4導(dǎo)聯(lián)都有一場(chǎng)Q波,部分導(dǎo)聯(lián)(如V3)Q波很寬,故考慮同時(shí)存在前壁心肌梗死。由于標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)圖形,故很難判斷是否合并下壁心肌梗死。解放軍總醫(yī)院盧喜烈教授和北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊虎教授均認(rèn)為,這張圖非常有臨床意義。楊虎教授指岀,Ⅴ1~4導(dǎo)聯(lián)均有異常Q波,Ⅵ1~3導(dǎo)聯(lián)是qR型,R波較高,Ⅵ4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高,故考慮存在前間壁、前壁心肌梗死。應(yīng)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,判斷后壁和右室是否存在心肌梗死圖2:60歲男性患者,因嚴(yán)重左心功能不全入院而記錄下aayn個(gè)個(gè):+4個(gè)人入個(gè)個(gè)hOMmmM-rr+mr++pn+診斷間歇性心房顫動(dòng)伴間歇性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓短陣性室性心動(dòng)過(guò)速點(diǎn)評(píng):黃元鑄教授:首先分析Ⅵ1長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)第一個(gè)心搏前有P波,但電軸似異常,其后出現(xiàn)7個(gè)快速的寬QRS波群,考慮為短陣性室性心動(dòng)過(guò)速。緊跟其后為窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速,其RR間期絕對(duì)不規(guī)則,且未見(jiàn)心房激動(dòng)波,故提示為心房顫動(dòng)(其間可見(jiàn)幾個(gè)心搏呈不完全右束支傳導(dǎo)阻滯型室內(nèi)差異性傳導(dǎo))提示:①凡遇心律紊亂而心電圖不易辨認(rèn)P波時(shí),可首先分析1長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)心電圖;②心力衰竭患者出現(xiàn)上述心電圖表現(xiàn),暗示隨時(shí)可發(fā)生心律失常性猝死,故應(yīng)予住院診治。圖3:老年男性患者,有多發(fā)性腦部腔隙性梗塞冠心病、慢性肺心病等病史,此次因膿毒癥入院幾LL上人L人(診斷室性早搏,房性早搏后慢徑下傳,STT改變點(diǎn)評(píng)黃元鑄教授:Ⅵ1長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)顯示除第3、7心搏為室性早搏外,其余心室波前均有P波。起始部與中段心搏P-R間期均較短。此導(dǎo)聯(lián)第12個(gè)P波為一房性早搏(箭頭所指處),其后心搏的P波形態(tài)相同,但P-R間期均較長(zhǎng)且固定,上述表現(xiàn)符合異位性房性心動(dòng)過(guò)速分別經(jīng)房室結(jié)快徑與慢徑下傳。方丕華教授指出,此圖aVR導(dǎo)聯(lián)的P波正向,故考慮異位心律而非竇性心律盧喜烈教授亦同意是在房性心律基礎(chǔ)上由房室結(jié)快、慢徑交替下傳心室張海澄教授指出,在判斷心律時(shí),aVR導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)很關(guān)鍵,aVR導(dǎo)聯(lián)是所有導(dǎo)聯(lián)中唯一特殊的,是從右肩方向來(lái)看心臟的電活動(dòng),如是竇性心律,由右上向左下、向前除極,aⅥR導(dǎo)聯(lián)一定是負(fù)向波,不可能直立:如直立,一定是異位心律。至于究竟是房性心動(dòng)過(guò)速先沿快徑下傳,房性早搏后遇快徑不應(yīng)期轉(zhuǎn)而由慢徑形成蟬聯(lián)現(xiàn)象,還是前半部分是慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,由房性早搏改為后半部分慢慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,則須依靠心內(nèi)電生理檢查加以證實(shí)。圖4:34歲男性患者,起搏器植入術(shù)后。診斷竇性心動(dòng)過(guò)緩房室阻滯(分型不確定VDD(心房同步心室按需起搏)模式間歇心房感知不足心室起搏良好點(diǎn)評(píng):張海澄教授:在本例心電圖上能看到的心房波,是三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯,還是竇性停搏?我們尚無(wú)從判斷,只能確定是自身緩慢性基礎(chǔ)心律,且未見(jiàn)自身房室結(jié)下傳心室,提示自身房室結(jié)功能不良,故三度房室傳導(dǎo)阻滯可能性大。另外此圖中只有一種起搏釘突信號(hào),且不論其來(lái)得早晩,后面都跟隨有心室波,提示為心室起搏且起搏功能正常。由于沒(méi)有見(jiàn)到自身QRS波群,心室感知功能是香正常從此圖無(wú)法判斷。目前較棘手的是,那些R-R間期較短的心室起搏到底是什么?實(shí)際上這是一個(gè)VAT起搏(V:起搏的心腔,A:感知的心腔:T:工作方式、觸發(fā)),感知了之前的心房波進(jìn)而以固定的PV間期起搏了心室。由于既有心室按需(VV)起搏,又有ⅥAT起搏,綜合看此圖實(shí)際上是VDD起搏模式。