腹膜透析合理用藥

關(guān)于腹膜透析合理用藥第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRF患者的藥物治療負(fù)荷量及維持量腎功能減退對(duì)藥物敏感性的影響第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三口服、肌注藥物可能吸收下降更改給藥方式例：強(qiáng)的松po甲基強(qiáng)的松龍ivgtt

游離藥物可能增加靜脈藥物代謝可能減慢減量或延長(zhǎng)間隔排泄可能減慢

具體方式可以通過(guò)公式計(jì)算Ccr或GFR再進(jìn)行調(diào)整！

CRF藥物代謝

第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響腹膜透析對(duì)藥物清除的因素藥物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超濾脂或水溶性表面積容量提高清除率的物質(zhì)分布容積形成小腔化學(xué)成份蛋白結(jié)合硬化分布位阻現(xiàn)象孔徑溫度其他途徑的排泄血管疾病第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

藥物清除率計(jì)算：小分子藥物清除率高，與腹透流速呈正相關(guān)，4L/h清除最多大分子藥物清除與腹透析液流速無(wú)關(guān)帶電荷藥物彌散速度慢離子化藥物反向彌散入血的量少腸系膜血流量減少、血管疾病及低血壓等影響藥物的清除大量容量交換和高張交換均可增加藥物清除增高透析液溫度，可增加快速交換腹透液的藥物清除尿素分子量藥物分子量×尿素清除率（20ml/min)第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔用藥－胰島素、肝素、抗生素腹腔內(nèi)抗生素使用的劑量

藥物負(fù)荷量維持量（mg/Kg)(mg/L)(mg/L)氨基甙類

卡那霉素6.015

慶大霉素1.75

妥布霉素1.75頭孢菌類500～1000

125～250青霉素類

氨芐50050羧芐1000125～250

鄰氯1000125

乙氧萘1000125

青霉素106U50000U

哌嗪1000125～250

羧噻酚1000

125～250其他抗生素

氯林可霉素300150

紅霉素150

75

甲硝唑15(IV)10

甲氧芐胺(TMP)200×2周100×2周萬(wàn)古霉素500～1000

15抗真菌類

兩性霉素0.50.5

氟胞嘧啶10050

咪康唑50

5

第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長(zhǎng)的藥物；禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽

氨基糖苷類抗菌藥

萬(wàn)古霉素

兩性霉素B

順鉑

NSAID

造影劑

環(huán)孢素

必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)及腎功能監(jiān)測(cè)；按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量腹膜透析時(shí)的用藥原則第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹透相關(guān)腹膜炎及外口感染的用藥原則第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三出口感染的用藥原則第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三出口感染的診斷

出口處有膿性分泌物，伴紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。如果出口處僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無(wú)異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三出口感染的處理加強(qiáng)局部護(hù)理抗生素的應(yīng)用局部清創(chuàng)淺層滌綸套的刮除隧道重置拔管第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三出口感染的抗生素治療首先應(yīng)該進(jìn)行分泌物涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌，口服抗生素有效。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)致病菌選用敏感的抗生素。金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長(zhǎng)，并需要聯(lián)合用藥。第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三出口感染的預(yù)防最重要的是堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無(wú)菌，每次換藥前注意手的清潔（六步洗手法）。莫匹羅星（百多邦）軟膏鼻腔局部涂用可以減少出口處金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生?？杀乔粌?nèi)給予百多邦，每天2次,連續(xù)5天，每月一個(gè)療程。也可在出口處局部間歇使用百多邦。第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三莫匹羅星預(yù)防金黃色葡萄球菌作用機(jī)理：抑制細(xì)菌異亮氨酰t-RNA合成酶在體內(nèi)失活。規(guī)律應(yīng)用可明顯減少金黃色葡萄球菌相關(guān)性感染。莫匹羅星耐藥：

MIC90：6年內(nèi)0.125mg/ml，8年64mg/ml，10年1024mg/ml第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹膜炎的用藥原則第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹膜炎的診斷具備以下三項(xiàng)中的二項(xiàng)：腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100/ml,中性粒細(xì)胞>50%。腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹膜炎的治療（1）

在治療前應(yīng)進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，不同病原菌的治療和預(yù)后不同，因此應(yīng)提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽(yáng)性菌和陰性菌。第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹膜炎的治療（2）待細(xì)菌培養(yǎng)明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。用藥途徑：腹腔局部使用抗生素有效（根據(jù)原透析方案，將一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時(shí)可通過(guò)靜脈途徑使用抗生素。對(duì)于腹痛劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹膜炎的治療（3）多數(shù)感染在治療后72小時(shí)內(nèi)改善，如治療5-7天仍無(wú)效，需考慮拔管。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周；長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會(huì)。某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日