妊娠高血壓綜合征護(hù)理查房

可編輯妊娠期高血壓護(hù)理查房主查科室：產(chǎn)科今天我們對(duì)婦產(chǎn)科1例G2P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血的患者院性護(hù)理查房，組織大家共同學(xué)習(xí)本病的有關(guān)知善護(hù)理措施，提質(zhì)量。今天的護(hù)理查房也是根據(jù)年初制定的每季一次全院性護(hù)理查房的計(jì)劃內(nèi)容。下面是今天的查房內(nèi)容：一、病史匯報(bào)二、雙娠的護(hù)理三、妊征的護(hù)理病史患者胡某，21歲，因“停經(jīng)8月余，水腫2個(gè)月，陣發(fā)性腹痛11小時(shí)”于2011年8月15日5時(shí)5分步行入院，T36.5℃P96次/分R9次/分BP144/92mmHg，雙下肢水腫++，宮高38cm，腹圍107cm，胎位LOA/ROA胎心136次/分、140次/分，宮縮持續(xù)30秒間隔4分鐘強(qiáng)度弱雙下肢浮腫++肛查宮口開2cm上3cm少量陰道流水色清。WBC6.8×109/LRBC3.6×1012/LHGB82g/LLT203×109/L常規(guī)PRO++，B超提示：晚孕雙活胎。入院診斷：G2P18W雙活胎、疤痕子宮、子癇前期、輕度貧血。入院后給予吸O2，胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)BP，解痙降壓鎮(zhèn)靜等治療，即刻準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)。腰硬麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)于640平車回病房。術(shù)中出血300mlP96次/分BP157/87mmHgR19次/分宮底臍平質(zhì)硬露量少留置尿管通暢自覺無頭暈眼花癥狀，心電監(jiān)護(hù)。7:40BP171\104mmHg遵醫(yī)矚于硝苯地平20mg口服。10:55BP163\102mmHgP117次/分R29次/分，宮底臍平，惡露量少，產(chǎn)婦突然煩躁不安，發(fā)生抽搐，持續(xù)1分鐘，隨后神智不清，口吐泡沫，四肢躁。立即匯生。予去枕平臥頭偏向一側(cè)。吸氧5L/分，上下臼齒間放開口器，吸痰（吸精載可編輯出白色泡沫樣痰1ml)開放靜脈通路。遵醫(yī)囑安定針10mg靜脈推注，急診血?dú)夥治?，安室，避免聲光刺激；醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理病危、禁食、記錄出入量。11:00仍有躁動(dòng)不安使用眼罩約束帶，靜甘露醇、冬眠靈，靜注硫酸鎂，產(chǎn)婦進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)8分。子宮質(zhì)地硬，宮底臍平，陰道出血少量。8月16號(hào)（術(shù)后第1天）10:00產(chǎn)婦意識(shí)轉(zhuǎn)清醒能自行翻身，肛門排氣恢復(fù)，改一級(jí)護(hù)理，記錄尿量。8月17號(hào)（術(shù)后第2天）停記尿量，改二級(jí)護(hù)理，軟食，停尿管小便自解。8月18號(hào)（術(shù)后第3天)無頭暈、眼花狀，雙下肢浮腫+，測(cè)BP110/79mmHg。8月19號(hào)（術(shù)后第4天）停測(cè)血壓及硝苯地平口服雙下肢浮腫+血常規(guī)血紅蛋白89g/L，予琥珀酸亞鐵口服。8月20號(hào)(術(shù)后第6天）宮底臍下3指，質(zhì)硬切口敷料干，下肢浮腫+乳有乳汁分泌，予結(jié)賬院。多胎妊娠病因近年來于促排卵藥物的后，多胎妊娠的率明顯上升，就目前所知，多胎妊娠胎兒數(shù)目可達(dá)2-8個(gè)，以雙胎最常見。雙胎雙卵雙胎及單卵雙胎兩種。（1）雙卵雙胎為兩分別受精而成，約占雙卵雙胎的2/3，兩個(gè)受精卵有各自的遺傳基因，故兩個(gè)胎兒性別、血型可相同或不相同，相似程度與一般妹一樣，兩者有自己的胎盤、絨毛膜、羊膜，血液循環(huán)不通。雙卵雙胎與種族、遺傳、、促排卵藥物的有關(guān)。（2）單卵雙胎是精卵分裂成兩個(gè)胎兒，約占雙胎的1/3。兩個(gè)胎兒有相同的遺傳基因，故兩個(gè)胎兒的性別、血型、神經(jīng)類型均相同雙胎原因不明，與種族、遺傳、年齡、胎次無關(guān)雙胎的胎盤根據(jù)分裂的時(shí)間不同精載可編輯有三種情況：①雙羊膜、絨毛膜胎盤-分裂在受精后72小時(shí)內(nèi)，占30%②雙羊膜、單絨毛膜胎盤—分裂在受精48天之間，約占6%；③單羊膜、單絨毛膜胎盤—分裂在受精后8~13天，約占1%，兩個(gè)胎兒在一個(gè)羊膜腔內(nèi)。雙胎妊娠孕產(chǎn)婦增多，圍產(chǎn)兒及并發(fā)癥也增多，屬于高娠范圍。雙胎妊娠常見的并發(fā)癥有：①貧血；②③早；④妊高征；⑤雙胎輸血綜合征；⑥羊水過多；⑦胎兒宮內(nèi)生長遲緩；⑻胎兒宮內(nèi)死亡；⑨難產(chǎn)；⑩胎盤早剝和前置胎盤等。妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于雙胎妊娠孕婦的心排血量高出60比單胎妊娠高出15，要兩個(gè)胎兒生長發(fā)育所需的熱卡比非孕期至少增加2510.4kJ，所以更容易。由于妊娠期血液稀釋，孕婦貧血的診準(zhǔn)相對(duì)降低，當(dāng)RBC計(jì)數(shù)＜3.5×1012/L,HGB＜100g/L，或紅細(xì)胞壓積＜0.30時(shí)才診斷為貧血。臨床上診斷標(biāo)準(zhǔn)：HGB80~100g/L為輕度貧血；HGB50~80g/L為中度貧血；HGB≤50g/L為重度貧血。妊高征的分類有近40%的雙胎妊娠孕婦并發(fā)妊高征，我們討論的病例亦合并有重度妊高征-產(chǎn)后子癇。精載可編輯妊高征分為輕、度妊高征三類，輕度妊高征是指BP≥130/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mHg，可伴有輕度蛋白尿及水腫；中度妊高征是指BP≥140/100mmHg但＜160/110mmHg，尿蛋白（+）或24小時(shí)尿蛋白定量＞0.伴有水腫；重度妊高征是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白（++~+++），或24小時(shí)尿蛋白定量≥5，伴有水腫。重度妊高征又分為先兆子癇和子癇兩種，先兆子癇為上述征候伴有頭痛、眼花、胸悶、惡腹不適或嘔吐等狀；子癇是指在先兆子癇的基礎(chǔ)上有抽搐或昏。護(hù)理問護(hù)理措施我們了雙胎妊娠、妊高貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士談?wù)勗摬∪说淖o(hù)理問題和護(hù)理措施。主要問題：有窒息或受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)急搶措將病人平臥，頭一側(cè)，并解開衣正確使用壓舌板，防止舌咬傷；保持呼吸道通暢，吸氧；床欄保護(hù)，使用約束帶，眼人護(hù)理，安置靜醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜解痙藥物；與家屬有效溝通。該病人的其他護(hù)理問題有：①體液過多：水腫腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。②活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致的疲勞有關(guān)。③恐懼和焦慮：與現(xiàn)實(shí)或設(shè)想的對(duì)胎兒及自身健康的威脅有關(guān)。④知識(shí)缺乏：缺乏雙胎妊娠、妊高征、貧血的知識(shí)。⑤有新生兒窒息的危險(xiǎn)：與妊高征、胎盤功能減退有關(guān)。⑥痙降壓有關(guān)。⑦

有藥物中危險(xiǎn)：與較長時(shí)間使酸鎂解有感染的：與貧血導(dǎo)致機(jī)體抵下降有關(guān)。⑧有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與妊高征、貧血導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、甚至早產(chǎn)、死胎有關(guān)。護(hù)理措施：精載可編輯（1）創(chuàng)造安靜、清息環(huán)境，避免各種不良刺激，囑孕婦臥床休息，動(dòng)；體位改變應(yīng)避免突然改變體位姿勢(shì)而致頭暈在休息或睡眠時(shí)臥位為宜，在必要時(shí)也可換成右，但要避免平臥目的是解除妊娠子宮對(duì)下腔靜迫，改善子宮胎盤的循環(huán)。（2）囑孕婦精神放松，心情愉快，評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)她訴說心理，評(píng)估孕婦的言為，采取必要的手段減輕和轉(zhuǎn)移焦慮和恐懼，各和操作之前向孕婦解釋、提供指導(dǎo)，告知全過程及注意事項(xiàng)。（3）嚴(yán)密觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心音變化，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并及時(shí)處理。（4）給予氧氣吸入，以增加胎兒的血氧供應(yīng)；產(chǎn)前做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。（5）幫助孕婦完成角色轉(zhuǎn)換，接受成為二個(gè)孩子母親的事實(shí)，加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。（6）產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)征，并隨時(shí)觀察和詢問產(chǎn)婦有無頭暈、頭痛、目眩等自覺癥狀。（7）監(jiān)測(cè)體重的變化，記錄24小時(shí)出入量。（8）使用硫酸鎂治明確其使用方法、毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)。在用藥藥過程中要認(rèn)真反射是否存在，呼吸不少于16次量每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml，并隨時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。（9）做好會(huì)陰護(hù)理婦勤換內(nèi)衣褲，保持會(huì)陰清潔，避免上行感染。（10）指導(dǎo)視從飲食中攝取營養(yǎng)，高熱量、高維生素、高蛋白鐵豐富的食物如、動(dòng)物肝臟、蛋類、綠葉蔬菜、紅棗等，提高機(jī)力。做好哺乳的指導(dǎo)。護(hù)理問題和護(hù)理措施的補(bǔ)充妊娠期褥期貧血常予口萄糖酸亞鐵糖漿劑糾正貧血，口服鐵劑的護(hù)理要點(diǎn)為：精載可編輯（1）鐵劑對(duì)胃粘膜有刺激性，常見有惡心、嘔吐、金屬異味等副作用，因此應(yīng)于飯后。（2）口服液體鐵劑時(shí)，病人要使用吸管，避免染黑牙齒。（3）服鐵劑時(shí)忌同飲茶和牛奶，但可同時(shí)服用VitC促進(jìn)鐵劑的吸收。（4）服用鐵劑期間大便會(huì)變黑，這是鐵劑造成的，應(yīng)向患者及家屬說明以消除其顧慮。（5）囑病人按時(shí)服藥，若有不適感應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，便于調(diào)整藥量或更換制劑。臨床上常用硫酸鎂治療妊高癥，其主要作用機(jī)制，發(fā)揮作用的主離子，正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1mmol/L，治療有效濃度為2-3.5mmol/L，若濃度超過5mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。如何識(shí)別鎂中毒，出現(xiàn)中毒反應(yīng)又怎么處理呢？首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退，呼吸困復(fù)視，語言不清重者可出現(xiàn)呼吸痹，甚至呼吸，心跳停止，危及生命。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10鈣10ml。雙胎妊娠剖宮產(chǎn)的指征產(chǎn)程延胎位異常雙胎妊其是經(jīng)產(chǎn)婦，雙為頭位，或一頭第一個(gè)胎兒為頭位者經(jīng)陰道分娩。但娩時(shí)出現(xiàn)的的異常比單胎分娩時(shí)常見的異常分娩異常等。因此我們作為助產(chǎn)士要察及時(shí)處理產(chǎn)程剖宮產(chǎn)指征，避免盲目陰道試產(chǎn)宮破裂或胎兒宮發(fā)生，雙胎剖宮產(chǎn)有明確的指征。胎膜早臍帶脫垂胎盤早剝雙胎胎鎖或嵌頓產(chǎn)后出血及感染精載可編輯雙胎妊娠剖宮產(chǎn)的指征（1）位異常雙胎的第一胎為臀位或橫位。（2）重度妊高征，胎齡＞34W，促胎肺成熟后不具備引產(chǎn)條件者。（3）胎兒體重均在2500g以上者。（4）發(fā)性發(fā)性宮縮乏力正，產(chǎn)程無進(jìn)展者。（5）子宮（6）兒窘迫，不能很快經(jīng)陰道分。（7）體雙胎等胎兒畸形。雙胎妊娠陰道分娩的處理：雙胎妊產(chǎn)兒死亡率能否，除加強(qiáng)圍產(chǎn)期、防治各種并發(fā)癥的發(fā)生外，最關(guān)鍵取決于分娩方式的選擇和處理。雙胎妊定陰道分娩首先胎方位，尤其是個(gè)胎兒方位，頭先露，可以考道分娩。一般如果頭/頭，兩胎兒體重均＜2500g，沒有發(fā)生其它并或兩頭相碰的可能性，陰娩是最理想的途其次是孕周，如果孕周＜33W即使胎位異常仍陰道分娩，因剖兒成活率和陰道分娩無明顯差異決定陰道分娩應(yīng)注意以下問題：（1）盡量做到有計(jì)劃分娩，如發(fā)便于搶救，備血，做好輸血準(zhǔn)備，脈通道，備好氧心監(jiān)護(hù)，有條件者B超監(jiān)測(cè)第二個(gè)胎兒位置。（2）注意子宮收縮情況，如發(fā)生宮縮乏力，可給予0.5%縮宮素靜滴，安定10g靜脈注射，人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)也可預(yù)后出血有酸中毒，可給5%Sb250ml靜滴。（3）第一胎兒娩出后，立即檢查的先露、胎心、有無臍帶脫垂，助婦腹部用雙手將胎兒固定成縱產(chǎn)式，直到胎先露止。接生者作好密切觀察胎心變化，若胎心正常可等待自娩，否則經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。（4）第二個(gè)胎兒娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹壓驟然下降而誘發(fā)心力衰竭，立即測(cè)量BP、H，并按摩子宮，給予宮縮劑促進(jìn)子宮收意觀察陰道出血身情況，及時(shí)補(bǔ)精載可編輯充血容量，預(yù)防產(chǎn)后出血。（5）產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤，鑒別雙型。出院指導(dǎo)雙胎妊妊娠期、分娩期癥多、圍產(chǎn)兒死高，故歸于高危妊娠。隨著圍產(chǎn)期保的提高，并發(fā)癥得到早期診斷，療，使孕產(chǎn)婦安大大增加，圍產(chǎn)兒生存率改善。今天我論的病例為外來，年齡小，自我意識(shí)較差，懷孕晚期一次產(chǎn)檢，經(jīng)檢雙胎，妊高征等高危因素后動(dòng)員住院治療，拒絕住院，直到分娩發(fā)動(dòng)后才入院，對(duì)她出院后的相關(guān)后事項(xiàng)，如導(dǎo)？（1）注意休息，富有營養(yǎng)