頭痛共識(shí)解讀課件

《中華神經(jīng)科雜志》

緊張性頭痛診療專家共識(shí)解讀哈醫(yī)大二院神經(jīng)科陳立杰ICHD-II頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)國際頭痛學(xué)會(huì)中國分會(huì)專家共識(shí)——從指南到臨床實(shí)踐，提高緊張性頭痛診斷率和治療率臨床研究關(guān)注藥物濫用性頭痛，預(yù)防止痛藥物的濫用內(nèi)容國際頭痛疾病分類第二版第一級(jí)為頭痛類型（type），共14種類型第二級(jí)為類型下的亞型（subtype）每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)4個(gè)層級(jí)，使用4位數(shù)字進(jìn)行編碼采用逐級(jí)分類法（ICHD-Ⅱ）頭痛疾患的國際分類（第二版）ICHD-Ⅱ?qū)㈩^痛疾患分成3部分：原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨(dú)立的疾病，而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。如果某類頭痛的首次發(fā)作與另一種可能引起頭痛的疾病在時(shí)間上存在密切關(guān)系，該頭痛即為繼發(fā)性頭痛，ICHD-2稱該頭痛為“緣于”該種疾病的頭痛。第一部分：原發(fā)性頭痛

1．偏頭痛

2．緊張型頭痛

3．叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛

4．其他原發(fā)性頭痛原發(fā)性針刺性頭痛原發(fā)咳嗽性頭痛原發(fā)性勞力性頭痛與性活動(dòng)相關(guān)的原發(fā)性頭痛睡眠性頭痛原發(fā)性霹靂性頭痛持續(xù)性偏側(cè)頭痛新發(fā)每日持續(xù)性頭痛頭痛疾患的國際分類（第二版）第二部分：繼發(fā)性頭痛

5．緣于頭頸部外傷的頭痛

6．緣于頭頸部血管病變的頭痛

7．緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛

8．緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛

9．緣于感染的頭痛

10．緣于代謝障礙的頭痛

11．緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛

12．緣于精神疾病的頭痛第三部分顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛

13．顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛

14．其他類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛原發(fā)性頭痛的最新分類詳細(xì)詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助檢查判斷有無引起頭痛的疾病有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)明確繼發(fā)性頭痛類型有有有不典型之處無無頭痛疾患診斷流程是否為該頭痛的病因否是明確原發(fā)性頭痛類型病史采集

要關(guān)注最困擾患者的、未經(jīng)治療的、典型頭痛的發(fā)作情況

頭痛特征：部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等發(fā)作頻率、周期特點(diǎn)、誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、起病形式、發(fā)展過程、加重或緩解的因素等頭痛的伴隨癥狀頭痛日記病史采集

家族史、既往史、外傷史、藥物治療史工作生活情況和社會(huì)心理壓力一個(gè)患者身上可以并存一種以上的頭痛疾患，同時(shí)也應(yīng)注意其他的頭痛癥狀體格檢查全面而有重點(diǎn)（頭頸部、面部和神經(jīng)系統(tǒng)）。在病史詢問和體格檢查時(shí)應(yīng)注意找尋值得警惕的癥狀和體征。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無特殊體檢發(fā)現(xiàn)，不推薦常規(guī)進(jìn)行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等檢查。病史或體征需除外的疾病輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷，顱內(nèi)占位病變（尤其是后顱窩占位）神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿逐漸加重的頭痛顱內(nèi)占位病變、硬膜下血腫、過度使用藥物神經(jīng)影像學(xué)檢查伴有系統(tǒng)性病變征象（發(fā)熱、頸強(qiáng)直、皮疹）的頭痛顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿、活檢、血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆之外）、認(rèn)知障礙顱內(nèi)占位、動(dòng)靜脈畸形、結(jié)締組織疾病、顱內(nèi)感染、腦卒中神經(jīng)影像學(xué)檢查、結(jié)締組織疾病篩查、腦電圖、腰穿視乳頭水腫顱內(nèi)占位病變、假性腦瘤綜合怔、顱內(nèi)感染神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿由咳嗽、用力、Valsalva動(dòng)作誘發(fā)的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位病變神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿妊娠期或產(chǎn)后頭痛皮層靜脈/靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像學(xué)檢查癌癥患者或AIDS患者出現(xiàn)新發(fā)頭痛轉(zhuǎn)移癌、機(jī)會(huì)性感染神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿50歲后新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變、顳動(dòng)脈炎神經(jīng)影像學(xué)檢查、血沉、病理檢查頭痛診斷中需要警惕的一些情況

原發(fā)性頭痛與繼發(fā)性頭痛的核心區(qū)別原發(fā)性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)繼發(fā)性頭痛的診斷需要找到可直接造成該種頭痛的疾病原發(fā)性頭痛&繼發(fā)性頭痛某新發(fā)頭痛的首次發(fā)作與某可能引起頭痛的疾病在時(shí)間點(diǎn)上存在密切關(guān)系，該頭痛可認(rèn)為是緣于該疾病的繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛患者在患上某一種可能引起頭痛的疾病后，原有的頭痛癥狀惡化，此時(shí)存在兩種可能：原發(fā)性頭痛惡化原發(fā)性頭痛之外合并新的繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛&繼發(fā)性頭痛下述情況更傾向于新患繼發(fā)性頭痛的可能：兩者的發(fā)生時(shí)間關(guān)系相當(dāng)密切；頭痛惡化非常明顯（或與原有原發(fā)性頭痛的性質(zhì)不同）；有充分的其他證據(jù)表明該疾病可造成頭痛惡化；該疾病治愈或緩解后頭痛緩解。原發(fā)性頭痛&繼發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛的診斷必須滿足下列中的一項(xiàng)：病史和體檢不提示有任何可以引起繼發(fā)性頭痛的疾病存在；雖然提示有患該疾病可能，但是進(jìn)一步的檢查排除了此??；雖有此疾病，但是頭痛的首次發(fā)作與該病在時(shí)間點(diǎn)上沒有密切的關(guān)系。原發(fā)性頭痛診斷共識(shí)

初步判斷頭痛發(fā)作類型

偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)頭痛持續(xù)4～72小時(shí)不定頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天一次到每日8次頭痛特征至少有下列中的2項(xiàng)特征至少有下列中的2項(xiàng)特征1.單側(cè)性1.雙側(cè)性單側(cè)眶部、眶上和/或顳部2.搏動(dòng)性2.壓迫/緊縮（非搏動(dòng)）性3.中或重度疼痛3.輕度或中度重度或極重度疼痛4.走路、爬樓等日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)4.不因走路、爬樓等日常體力活動(dòng)而加重伴隨癥狀至少符合下列1項(xiàng)符合下列2項(xiàng)至少有下列1項(xiàng)1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲1.無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2.無畏光或畏聲，或僅有其中之一1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚；2.同側(cè)鼻塞和/或流涕；3.同側(cè)眼瞼水腫；4.同側(cè)額面部出汗；5.同側(cè)瞳孔縮小及/或瞼下垂6.躁動(dòng)或感覺不安無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作頭痛發(fā)作（指未經(jīng)治療或治療無效的）持續(xù)4～72小時(shí)有下列中的至少兩項(xiàng)頭痛特征單側(cè)性搏動(dòng)性中或重度疼痛日常體力活動(dòng)（如走路或爬樓梯）會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)頭痛過程中至少伴隨下列一項(xiàng)惡心和/或嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病有先兆偏頭痛各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛先兆次數(shù)至少2次發(fā)作先兆特點(diǎn)至少有下列的1種表現(xiàn)，且無運(yùn)動(dòng)無力癥狀出現(xiàn)完全可逆的運(yùn)動(dòng)無力癥狀和至少下列1項(xiàng)至少有下列兩項(xiàng)完全可逆癥狀，且無運(yùn)動(dòng)無力癥狀1.完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)、亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）2.完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如發(fā)木）3.完全可逆的言語功能障礙1.構(gòu)音障礙；2.眩暈；3.耳鳴；4.聽力下降；5.復(fù)視；6.雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺癥狀；7.共濟(jì)失調(diào)；8.意識(shí)障礙；9.同時(shí)雙側(cè)感覺異常至少滿足下列的2項(xiàng)至少滿足下列的2項(xiàng)至少滿足下列的1項(xiàng)1．同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀2．至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘1.至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘1.至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘3．每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘2.每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5分鐘～24小時(shí)2．每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘頭痛情況在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)非偏頭痛性頭痛發(fā)作在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)未出現(xiàn)頭痛3．在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作其他要求一、二級(jí)親屬中有類似發(fā)作一、二級(jí)親屬中無類似發(fā)作鑒別診斷不能歸因于其他疾病緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛發(fā)作次數(shù)至少10次發(fā)作頻率平均每月頭痛發(fā)作不到1天（每年<12天）至少3個(gè)月每月頭痛發(fā)作1～14天（每年頭痛≥12天，<180天）至少3個(gè)月平均每月頭痛超過15天（每年頭痛≥180天）持續(xù)時(shí)間30分鐘－7天持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)不斷頭痛特點(diǎn)緊張型頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作*鑒別診斷不能歸因于其他疾病*可伴有輕度惡心，但最多只能有畏聲、畏光、輕度惡心其中的一項(xiàng)，不能伴中重度惡心或嘔吐。叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性叢集性頭痛慢性叢集性頭痛發(fā)作次數(shù)至少5次“叢集性”至少兩個(gè)叢集期，每次持續(xù)7～365天，其間的無痛緩解期≥1月反復(fù)頭痛發(fā)作超過1年，其間沒有緩解期或緩解期<1月頭痛特點(diǎn)叢集性頭痛發(fā)作鑒別診斷不能歸因于其他疾病緊張性頭痛診斷與治療共識(shí)發(fā)病機(jī)制-肌肉緊張頸肩部肌肉的張力增高：肌電圖研究證實(shí)緊張型頭痛患者顱周和頸部肌肉靜息狀態(tài)下興奮性增高。較為彌散的鈍痛可能來源于肌肉與肌筋膜，患者在患病期間無論是否存在頭痛，相關(guān)肌肉的張力及壓痛均高于健康對(duì)照組。斜方肌以及頸后肌群的張力顯著增高發(fā)病機(jī)制-肌肉緊張不同類型頭痛患者顱周肌肉與頸部肌群的壓痛與焦慮抑郁之間存在關(guān)聯(lián)，其中包括82名陣發(fā)性緊張型頭痛患者與83名慢性緊張型頭痛患者。發(fā)現(xiàn)精神因素在前者與顱周肌肉的壓痛呈正相關(guān)，而在后者中僅與頸部肌群的壓痛呈正相關(guān)。用扳機(jī)點(diǎn)作為觀察骨骼肌緊張度的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性緊張型頭痛的患者中，扳機(jī)點(diǎn)明顯激活，提示顱周肌肉痛敏的降低以及肌肉緊張度的增高。上述結(jié)果在慢性緊張型頭痛患者中同樣得到了證實(shí)。臨床表現(xiàn)部位：兩側(cè)枕頸部、額顳部或全頭部脹痛疼痛性質(zhì)：壓痛或緊縮性疼痛，發(fā)作頻率：疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，病程數(shù)日至數(shù)年不等，合并癥：睡眠障礙、頭昏、乏力、焦慮或抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響個(gè)人工作和生活，給社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。緊張型頭痛的治療推拿、按摩針灸洗浴體操(治療頭痛、肩強(qiáng)直)運(yùn)動(dòng)緊壓焦壓張力慮抑止痛劑肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑解決社會(huì)問題和壓力心理治療藥物治療理療顱周肌肉高張力頭痛Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)治療簡(jiǎn)單復(fù)合鎮(zhèn)痛劑疼痛非甾體類抗炎藥焦慮肌肉松弛劑肌肉收縮抗焦慮藥

緊張性頭痛的心理治療認(rèn)知行為療法生物反饋療法團(tuán)體治療緊張性頭痛的藥物治療止痛藥物*布洛芬（Ibuprofen）200mg/片，每日3次，每次1片。*芬必得300mg/片，每日2次*可加用咖啡因或抗焦慮、緊張的藥物以增強(qiáng)其止痛效果。緊張型頭痛時(shí)，尤其有顱周肌肉按痛明顯的患者用肌松劑有效。緊張性頭痛的藥物治療中樞性肌肉松弛劑乙哌立松（Eperospme

Myonal

妙納）50mgBid～Tid氯美扎酮（Chlormezanone）200mgTid氯唑沙宗（chlorzoxzxone）200mgTid苯丙氨酯（phenprobamate）200mgTid巴氯芬（Baclofen）5mgBid～Tid安定（Diazepam）2.5～5mgBid～Tid替扎尼定（Tizamidine）2～4mgTid直接作用肌肉松弛劑丹曲林（Dantrolene）25mg/d，每周加25mg7周后100mgTid妙納對(duì)不同類型緊張型頭痛的療效I類：伴有顱周肌肉功能紊亂的發(fā)作性緊張型頭痛(n=5)II類：不伴有顱周肌肉功能紊亂的發(fā)作性緊張型頭痛(n=3)III類：伴有顱周肌肉功能紊亂的慢性緊張型頭痛(n=8)IV類：不伴有顱周肌肉功能紊亂的慢性緊張型頭痛(n=7)SagaT.etal.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994)%改善率妙納全國臨床研究開放性研究時(shí)間：2004年4～10月患者226例，每日口服鹽酸乙哌立松150mg×4周。在療程開始前用藥后第2周、4周觀察記錄頭痛的強(qiáng)度（VAS評(píng)分）、頭痛部位、頭痛性質(zhì)、發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率、睡眠時(shí)間、肌肉僵硬情況、頸周肌肉張力和副作用。病人背景資料男：女75：151年齡：14～78歲病程：20余天～20余年入選標(biāo)準(zhǔn)1）符合第二版國際頭痛學(xué)會(huì)緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)2）頭痛發(fā)作的頻率：≥15天/月；3）病史:1月以上；4）入選前必須行頸椎的正側(cè)及雙斜位片檢查，有條件行CT或MR檢查，證實(shí)無合并有頸椎骨質(zhì)增生或生理曲度異常；5）前1周未服用止痛藥、抗精神病藥和其它肌肉松弛劑。6）排除其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致頭痛：癲癇、精神病、癡呆、意識(shí)不清、妊娠、糖尿病高血壓、心臟病、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少、其它