腦梗死靜脈溶栓流程

XXX人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死溶栓治療規(guī)范一、醫(yī)療流程科醫(yī)生診T，出血，進(jìn)行溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥表格的填寫。如患者家屬有溶栓意愿，通知護(hù)理人員準(zhǔn)備溶栓，啟動(dòng)溶栓流程。（二）、急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、腎功、凝血功能、D-二聚體，行心電圖檢查，進(jìn)行NIHSS評(píng)分、HAT評(píng)分、格拉斯哥評(píng)。（三）、向患者代病情，告知患者及家屬患者或家屬了治療是目前唯一有效的急性期治療藥物是全世國(guó)普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)療100例約32例獲益，3例出現(xiàn)出血，或治療使患者獲益的可能的可能的10，要求患者家屬出決定（每分鐘死亡190萬個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞。（四）、讓患者家屬簽署靜脈溶栓知情同意書。如患者或家屬拒絕溶栓，簽署拒絕溶栓協(xié)議書。（五）、根據(jù)患者體重算出阿替普酶劑量，按照0.9mg/g計(jì)算。（六）、核對(duì)患者所有檢查及、確認(rèn)血壓值、血糖值是否適合溶栓。在以下。溶栓過程中或溶栓后—維持血壓低于180/105mmHg如果發(fā)現(xiàn)2或持續(xù)性收縮壓大于185mg或舒張壓大于大于110mg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予烏拉地爾25mg緩慢靜注。壓仍大于18/110mmHg，隔5過g脈為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按以下方法配置：通常將250mg烏拉地爾加脈輸液如用輸液泵，將20ml注射（=100mg烏拉地爾）加入輸液泵中至50ml靜脈輸液的最大藥物濃度是4mg/l烏拉地爾液速度根據(jù)患者的血壓酌情調(diào)整初始輸液速度達(dá)2mg/維持給藥速度為9mg/小時(shí)。（七）、抽出溶栓總劑量10%的阿替普酶在1分鐘內(nèi)靜推，其余藥物在1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入完畢。（NIHSS初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘，隨后6小時(shí)，1/60分鐘，此后1/4小時(shí)。直至24小時(shí)。（九）、rt-PA注過程意事項(xiàng)。出現(xiàn)情況，停止輸。1、過敏反應(yīng)：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2經(jīng)功能惡化意識(shí)下（S眼運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分（NIHSS評(píng)分增加4分）3、血壓大于185/mmHg持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化‘4、嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血。（十）、過敏反應(yīng)處理1、停rt；2、停ACEI/ARB；3高流量吸氧；4、根據(jù)情況應(yīng)用抗組胺藥：（1）、撲爾敏口服；（2）、異丙嗪肌注；（3）、糖皮質(zhì)激素靜推。5、腎上腺素靜推（十一）、腦出血處理1、腦出血的識(shí)別123；4）、血壓急性升高；5）、癲癇發(fā)作。2、溶栓后顱內(nèi)出血分型HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2型：梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，位效應(yīng)。PH-1型：梗死灶內(nèi)血腫，30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)。PH-2型：致命的血腫，＞30%梗死區(qū)，顯的占位效應(yīng)。SH-1型：局灶性蛛網(wǎng)腔內(nèi)高密度SH-2型：彌漫性下腔內(nèi)高密度。型：遠(yuǎn)離梗區(qū)的小到中等腫，可有輕度效應(yīng)。型：遠(yuǎn)離梗區(qū)的大的融合血腫，有明顯效應(yīng)。3、出血的處理原則）靜動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血：壓迫止血2，顱內(nèi)出血壓降低，胃腸血；輸血，凝血檢查，神經(jīng)外科會(huì)診，纖溶狀態(tài)獲得才應(yīng)考慮外科治療3性H科T隨診神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行否則按原發(fā)性ICH處置。（十二）、靜脈溶栓記錄模板患者男性，X歲，突發(fā)XXX，查體XXX，頭C檢查未見異常/XX規(guī)生化凝血檢查正常，既往XXX。XX經(jīng)評(píng)估符合靜脈溶栓指征，無溶栓禁忌，向家屬交代病情，靜脈溶栓有腦出血，甚至全身出血不止，嚴(yán)重危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，家屬對(duì)溶栓獲益及風(fēng)險(xiǎn)表示理解，選擇靜脈溶栓并簽字，患者體重？ 用阿替普酶總量為 準(zhǔn)使用量0.9m）給予阿替普酶 （總量的1靜推，其余 量的9以?m小/泵入。持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及心律失常情況者（時(shí)間）， 后查體：BP159/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)充分自如，眼震（）。雙側(cè)鼻唇對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，四肢腱反射（+），雙側(cè)Hoff)雙側(cè)側(cè)巴氏征（），雙側(cè)針刺覺對(duì)稱，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。NIHSS分，飲水驗(yàn)級(jí)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血率等生命體征，密切觀察病情變化發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥，及時(shí)處理。（十三）、溶栓后治療24小時(shí)后常規(guī)加用抗血板聚集藥物，24小時(shí)后腦CT，有病情變化隨時(shí)復(fù)查腦CT。第二天常規(guī)復(fù)查凝能、血常規(guī)。二、護(hù)理流程1、醫(yī)生通知準(zhǔn)備溶開始執(zhí)行此預(yù)案。2、溶栓前（1、測(cè)或詢問患者體重，盡可能準(zhǔn)確。（2、心電監(jiān)護(hù)、吸氧。（3、抽-二聚體），（4、開通靜脈通道。（5、心電監(jiān)測(cè)血壓設(shè)置：測(cè)血壓：溶栓前及溶栓后最初2小時(shí)內(nèi)1/15分鐘，隨后6小時(shí)1次/30分鐘，此后1次/60分鐘，直至24小時(shí)。3、阿替普酶與生理鹽水按1mg/1ml配比溶解藥物，抽取溶栓所需總劑量的10%靜推1分鐘推完，其余藥物在1小時(shí)內(nèi)泵完。4、溶栓過程及溶栓后最初2小時(shí)內(nèi)，檢測(cè)瞳孔1次5分鐘，隨后6小時(shí)，1次0分鐘，此后1次4小時(shí)。至4。5、溶栓過程中及其后，注意觀察患者有無皮膚發(fā)癢、皮疹、水腫等過敏癥狀和體征。6、最初24小時(shí)內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)。7、溶栓時(shí)或結(jié)束至少0分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管。8、最初24小時(shí)內(nèi)盡量避免下鼻飼管。9、最初24小時(shí)內(nèi)不使用林或抗凝劑。三、 菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死靜脈溶栓治療入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：在□內(nèi)打√□①年齡18～80歲；□②發(fā)病在3~4.5h以內(nèi)；□③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重；□④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；□⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：在□內(nèi)打╳□①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；□②近3個(gè)月有腦梗死或MI史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；□③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；□④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；□⑤已口服抗凝藥，且I5；48h內(nèi)肝素治療（aPTT超出正常范圍）；□⑥血小板計(jì)10萬/mm3，血糖<2.7mmol/（5m/l）；□⑦壓收壓>18mHg或張壓>100mmH；□⑧妊娠；□⑨不合作。四、菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書姓名 性別： 年齡 歲 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞，需要進(jìn)行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療是針對(duì)超早期缺血性腦血管病進(jìn)行的針對(duì)性治療，有望使阻塞血管再通，進(jìn)而達(dá)到挽救缺血腦組織而減少致殘率及挽救生命等目的。國(guó)內(nèi)的資料認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗塞的溶栓時(shí)間窗一般為～4時(shí)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗塞的時(shí)間窗一般為1～2小時(shí)，如果病人表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗塞，則時(shí)間窗還可適當(dāng)延長(zhǎng)。美國(guó)一些大型的醫(yī)療中心，組建院前和院內(nèi)卒中快速搶救系統(tǒng)，溶栓治療的比例由2提高到了1上。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的目標(biāo)是：20之前全國(guó)至少有2性腦梗塞患者在發(fā)病小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并接受超早期溶栓治療。國(guó)家九五攻關(guān)項(xiàng)目：急性腦梗死早期溶栓治療的多中心、隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照臨床研究已取得可喜的成績(jī)。只要病例選擇合適，溶栓及時(shí)（在時(shí)間窗內(nèi)），溶栓療法完全有可能成為部分急性腦梗塞的特效療法。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下急性腦梗塞靜脈溶栓治療可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策。3急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風(fēng)險(xiǎn)性的，也并非是百分之百的有效治療手段靜脈溶栓的最大危險(xiǎn)是腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)變，造成腦出血和全身出血。實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2藥物過敏；3轉(zhuǎn)成腦出血；4腦水腫加重，腦疝；5溶栓后病情加重死亡；6溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；7溶栓無效，病情繼續(xù)進(jìn)展；8增加醫(yī)療費(fèi)用，r-A價(jià)格比較昂貴。4如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果?；颊咧檫x擇：??我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。??我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。??我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。??我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 月醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 五、急性缺血性卒中rt溶栓治療劑量（見下表）。急性缺血性腦卒中rt溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mgkg推(mg=m后9注(mg=ml)40 36.00 3.60 32.4041 36.90 3.69 33.2142 37.80 3.78 34.0243 38.70 3.87 34.8344 39.60 3.96 35.6445 40.50 4.05 36.4546 41.40 4.14 37.2647 42.30 4.23 38.0748 43.20 4.32 38.8849 44.10 4.41 39.6950 45.00 4.50 40.5051 45.90 4.59 41.3152 46.80 4.68 42.1253 47.70 4.77 42.9354 48.60 4.86 43.7455 49.50 4.95 44.5556 50.40 5.04 45.3657 51.30 5.13 46.1758 52.20 5.22 46.9859 53.10 5.31 47.7960 54.00 5.40 48.6061 54.90 5.49 49.4162 55.80 5.58 50.2263 56.70 5.67 51.0364 57.60 5.76 51.8465 58.50 5.85 52.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00六、溶栓工具量表1、HAT評(píng)分 糖尿病史或入院時(shí)基線血糖＞11.1mmol/L 1 0前評(píng)分＜15 015-25 1≥20 2頭可見的低密度區(qū)＜1/3MCA供血區(qū) 1≥1/3MCA供血區(qū)2出血的風(fēng)險(xiǎn)隨著HAT評(píng)分的增加而增加。78％的HAT＞3分的患者發(fā)生了腦出血（癥狀性顱內(nèi)出血占44％，致死性顱內(nèi)出血為33％）2、格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScal）查 者應(yīng) 分言語反應(yīng)非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

任何刺激不睜眼 1疼痛刺激時(shí)睜眼 2語言刺激時(shí)睜眼 3自己睜眼 4無語言 1難以理解 2能理解，不連慣 3對(duì)話含糊 4正常 5對(duì)任何疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng) 2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng) 3痛刺激有逃避反應(yīng) 4痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手 5正常（執(zhí)行指令） 6注：總分15分，8分或以下為昏迷。3、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScal，NIHSS）項(xiàng)目1a.意識(shí)水平：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0清醒，反應(yīng)靈敏即使不能全面評(píng)（如氣管插管語言障礙氣管創(chuàng)傷及1嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令繃帶包扎等檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)只在患者2昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有害刺激無反應(yīng)時(shí)（不是反射）才能記3分。1b.意識(shí)水平提問：

有非刻板的反應(yīng)3昏有動(dòng)反無、軟射0兩項(xiàng)均正確月份年齡僅對(duì)初次回答評(píng)分失語和昏迷者不能理1一項(xiàng)正確問題記2語2兩項(xiàng)均不正確者記1。。1c.意識(shí)水平指令： 0兩項(xiàng)均正確睜閉眼非癱瘓側(cè)握拳松開僅對(duì)最初反應(yīng)評(píng)分有明確1一項(xiàng)正確努力但未完成的也給分。若對(duì)指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意2兩項(xiàng)均不正確然后記錄評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷截肢或其他生理缺陷者應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶睢?.凝視： 0正常只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)隨意或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分若1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng)迫凝眼球偏斜能被隨意或反射性活動(dòng)糾正記1分若為孤視或完全凝視麻痹）的周圍性眼肌麻痹1分凝的2強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服）對(duì)盲人或有其他視力視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測(cè)試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。3.視野： 0無視野缺損若能看到側(cè)面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除1部分偏盲檢查另一只眼。明確的非對(duì)稱盲（包括象限盲），記12完全偏盲記3記1果3雙側(cè)偏盲（包括皮質(zhì)盲）題11。4.面癱：5、6.上下肢運(yùn)動(dòng)：置肢體于合適的位置：坐位時(shí)上肢平舉0，

0正常1輕微（微時(shí)鼻唇溝平、不對(duì)）2部分（下部完全或乎完全癱）3完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)）上肢：0無下落，置肢體90o（45o）堅(jiān)10秒仰臥上抬45掌向下臥位高30o若1能抬起但不能堅(jiān)持0秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。對(duì)失語者用持物語言或動(dòng)作鼓勵(lì)不用有害刺激依次檢查每個(gè)肢體從2試圖抵抗重力但不維持坐位90o或仰45o非癱瘓側(cè)上肢開始。7．：

3不能抵重力，體快速落4無運(yùn)動(dòng)9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢b肢：0無下落，于要求位置堅(jiān)5秒15秒末下落，不撞擊床25秒內(nèi)下落到床，可部抵抗重力3立即下落床上，能抵重力4無運(yùn)動(dòng)9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a左下肢；b肢0無共濟(jì)失調(diào)1一個(gè)肢體有跟2兩個(gè)肢體有，共濟(jì)失調(diào)在：者右上1=有，2=無若9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：記9分并。 左上1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左下肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右下1=有，2=無8．感覺： 0正常檢查對(duì)針刺的感覺和表情或意識(shí)障礙及失語者對(duì)有害刺1輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，激的躲避只對(duì)與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評(píng)分偏身感覺或針刺感缺失但有觸覺）喪失者需要精確檢查，應(yīng)測(cè)試身體多處[上肢（不包括2重-完全感缺失（面上肢、下無觸覺）手）、下肢、軀干、面部]確定有無偏身感覺缺失。嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2分。昏睡或失語者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失2分無應(yīng)四肢瘓記2分昏迷患（1a=3）記2分。9．語言： 0正常命名讀測(cè)試視覺缺損擾測(cè)試可患者識(shí)別放1輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表在手上的物復(fù)和發(fā)音管插管者寫回答昏迷達(dá)無明顯受限者記3分。給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3分僅給2嚴(yán)重失語，交流通過患者碎的語言不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。10．構(gòu)音障礙：

表達(dá)，聽須推理、問、猜測(cè)交流困難3不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力0正常讀或重復(fù)表上的單詞若有嚴(yán)重的失語評(píng)估自發(fā)語言1輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解發(fā)音的清晰度。若因氣管插管或其他物理障礙不能講話2言或與比記9分。同時(shí)注明原因。不要告訴患者為什么做測(cè)試。音9氣管插管其他物障礙，釋：11．忽視： 0正常若患者嚴(yán)重視