慢性便秘指南解讀(肛腸)

中國醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院

消化內(nèi)科姜敏2013中國慢性便秘(biànmì)指南解讀第一頁，共六十五頁。2023/7/51整理課件中國慢性(mànxìng)便秘的診治指南

從2003-2007-2013中國(zhōnɡɡuó)便秘指南修訂的進展和變化2第二頁，共六十五頁。整理課件便秘定義(dìngyì)的變化便秘(biànmì)是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力便秘(biànmì)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難排便次數(shù)減少指每周排便少于3次排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便中國便秘指南修訂的進展和變化200720133AmJGastroenterol2012;107:18–25第三頁，共六十五頁。整理課件我國慢性便秘(biànmì)的流調(diào)資料(RomeII)作者雜志抽樣方法和樣本量患病率（%）男：女老年人患病率（%）熊理守廣東2004中華消化雜志整群分層隨機n=39514.001:1.225.70呂農(nóng)華南昌2005中國實用內(nèi)科雜志整群隨機n=37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002中華消化雜志整群分層隨機n=24866.071：4.566.48闞志超天津2004中華消化雜志整群分層隨機n=722011.601:1.4717.60劉智勇杭州2004中華消化雜志整群隨機n=510711.601:1.4822.11（70-80歲）參考文獻（略）第四頁，共六十五頁。2023/7/54整理課件功能性便秘(biànmì)患者癥狀分布癥狀n%①排便次數(shù)小于3次/周1334.2%②大便干結2052.6%③排便費力2565.8%④排便不盡感3078.9%⑤排便阻塞感2873.7%⑥需要手法輔助排便1334.2%熊理守，時權，龔曉蓉，陳旻湖亞太功能性胃腸病

AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy(AFGIDS)第五頁，共六十五頁。整理課件病因(bìngyīn)及病理生理第六頁，共六十五頁。整理課件慢性便秘(biànmì)常見病因與相關因素更加詳盡中國便秘指南(zhǐnán)修訂的進展和變化功能性疾病

-功能性便秘

-功能性排便障礙

-便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病

-腸道神經(jīng)(shénjīng)/肌肉病變

-先天性巨結腸器質(zhì)性疾病

-腫瘤

-炎癥性腸腐

-各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病

-內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、

糖尿病等

-結締組織病、淀粉樣變性

-脊髓損傷、帕金森病藥物因素

-阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、

鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等

功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

器質(zhì)性疾病腸道疾?。航Y腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、

巨結腸、結直腸術后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸

脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合

征、痙攣性肛門直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾?。簢乐孛撍?、糖尿病、甲狀腺

功能減退、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤

、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低

鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主神經(jīng)病變、腦血管疾病、認

知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾病：淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性

硬化藥物

-

抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、

抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧

化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣

的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥200720137第七頁，共六十五頁。整理課件210例慢性便秘的病因(bìngyīn)構成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%第八頁，共六十五頁。20072013功能性便秘(biànmì)分型變化慢傳輸型便秘(biànmì)出口梗阻型便秘混合型便秘中國便秘指南(zhǐnán)修訂的進展和變化慢傳輸型便秘排便障礙型便秘：1.不協(xié)調(diào)性排便2.直腸推進力不足混合型正常傳輸型便秘9GASTROENTEROLOGY2013;144:211–217第九頁，共六十五頁。整理課件診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

第十頁，共六十五頁。整理課件診斷(zhěnduàn)注意警報征象功能性便秘的診斷(zhěnduàn)首先應排除器質(zhì)性疾病

和藥物因素導致的便秘第十一頁，共六十五頁。2023/7/511整理課件強調(diào)(qiángdiào)直腸指檢的重要性第十二頁，共六十五頁。整理課件功能性便秘羅馬(luómǎ)Ⅲ診斷標準

1.必須包括下列2個或2個以上的癥狀：a.至少有25％的排便感到費力b.至少有25％的排便為塊狀便或硬便c.至少有25％的排便有不盡感d.至少有25％的排便有肛門直腸的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法輔助(fǔzhù)f.每周少于3次排便2.如果不使用瀉劑，很少見到松散便3.診斷IBS依據(jù)不充分在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，最近的3個月滿足(mǎnzú)癥狀標準Gastroenterology2006,130:1480－1491第十三頁，共六十五頁。整理課件腸道動力(dònglì)、肛門直腸功能的檢測第十四頁，共六十五頁。整理課件腸道動力、肛門直腸功能(gōngnéng)的檢測胃腸傳輸試驗(shìyàn)肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗排糞造影第十五頁，共六十五頁。2023/7/515整理課件腸道動力、肛門直腸(zhícháng)功能的檢測不是慢性便秘臨床(línchuánɡ)診斷和治療所必須的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查第十六頁，共六十五頁。2023/7/516整理課件胃腸傳輸(chuánshū)試驗不透Ｘ光的標志物，在不同的時間(shíjiān)拍腹部平片，應用廣泛、價格低廉核素法：有效可靠，具有可重復性，應用較為有限，價格昂貴第十七頁，共六十五頁。2023/7/517整理課件

胃腸傳輸(chuánshū)試驗不透X線標志物(20)48、72h腹平片、計算(jìsuàn)標志物排除率停留結腸>72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙中國慢性便秘(biànmì)的診治指南(2013）第十八頁，共六十五頁。2023/7/518整理課件

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常(zhèngcháng)：48～72h時大部排出第十九頁，共六十五頁。整理課件同位素法第二十頁，共六十五頁。整理課件肛門(gāngmén)直腸測壓判斷肛門(gāngmén)直腸的動力感覺有無障礙第二十一頁，共六十五頁。2023/7/521整理課件球囊逼出試驗(shìyàn)地位提升反映了肛門直腸對球囊的排出能力，正常人在60秒鐘內(nèi)排出球囊作為功能性排便障礙的篩查方法(fāngfǎ)簡單、易行中國便秘指南修訂(xiūdìng)的進展和變化22第二十二頁，共六十五頁。2023/7/522整理課件球囊逼出試驗(shìyàn)第二十三頁，共六十五頁。2023/7/523整理課件增加(zēngjiā)磁共振排糞造影中國便秘指南修訂(xiūdìng)的進展和變化X線法磁共振排糞造影對難治性排便障礙(zhàngài)型便秘，排糞造影是外科決定手術治療方式的重要依據(jù)24第二十四頁，共六十五頁。2023/7/524整理課件 X線排糞造影(zàoyǐng)分辨率不高透視下進行，離子輻射僅限于觀察肛門(gāngmén)直腸的結構及功能第二十五頁，共六十五頁。2023/7/525整理課件動態(tài)(dòngtài)磁共振排糞造影分辨率高軟組織對比和多平面成像提供全面(quánmiàn)的盆底結構及功能信息無輻射，安全性好第二十六頁，共六十五頁。2023/7/526整理課件

排糞造影(zàoyǐng)磁共振排糞造影(zàoyǐng)X線排糞造影(zàoyǐng)第二十七頁，共六十五頁。2023/7/527整理課件第二十八頁，共六十五頁。2023/7/528整理課件動態(tài)(dòngtài)磁共振排糞造影第二十九頁，共六十五頁。整理課件治療第三十頁，共六十五頁。整理課件治療方法更細化、更多樣(duōyànɡ)、更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑(zhìjì)通便藥促動力劑中藥生物反饋治療手術治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術治療補充(bǔchōng)特殊人群的用藥中國便秘指南修訂的進展和變化2007201331第三十一頁，共六十五頁。2023/7/531整理課件調(diào)整(tiáozhěng)生活方式推薦膳食纖維25-35g/日、每日至少飲水1.5-2.0L良好排便習慣的建立：結腸活動在晨醒、餐后最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時(xiǎoshí)內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾中國慢性便秘的診治(zhěnzhì)指南(2013）第三十二頁，共六十五頁。整理課件藥物(yàowù)瀉劑促動力藥：普蘆卡必利促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽灌腸(guàn〃cháng)藥和栓劑益生菌第三十三頁，共六十五頁。2023/7/533整理課件

容積(róngjī)性瀉劑

此類藥物(yàowù)在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便量，使干硬的糞便變得松軟易于排出常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素服藥時應補充足夠的水分

第三十四頁，共六十五頁。2023/7/534整理課件

滲透性瀉劑

口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分，同時阻止腸道吸收水分，致使(zhìshǐ)腸內(nèi)容物容積增加，促進腸蠕動，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖類（乳果糖、山梨醇）鹽類瀉劑第三十五頁，共六十五頁。2023/7/535整理課件

刺激性瀉劑通過刺激結腸黏膜(niánmó)中的感覺神經(jīng)末梢，增強結腸動力，并刺激腸道分泌，從而促進排便包括比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油等第三十六頁，共六十五頁。2023/7/536整理課件刺激性瀉劑酚酞因在動物試驗中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，在美國撤出市場長期使用蒽醌類瀉劑引起結腸黑變病，與結直腸腫瘤的關系目前尚存爭議動物試驗發(fā)現(xiàn)長期使用刺激性瀉藥(xièyào)可引起不可逆的腸神經(jīng)損害主張短期、間斷使用第三十七頁，共六十五頁。2023/7/537整理課件

治療(zhìliáo)便秘的新藥促動力藥：普蘆卡必利促分泌(fēnmì)藥：包括魯比前列酮、利那洛肽促動力(dònglì)藥：第三十八頁，共六十五頁。2023/7/538整理課件

普蘆卡必利是一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，使結腸傳輸時間縮短、排便頻率增加(zēngjiā)、直腸對擴張和電刺激的敏感性增加(zēngjiā)

第三十九頁，共六十五頁。2023/7/539整理課件

魯比前列(qiánliè)酮

選擇性活化腸道上皮細胞頂膜的2型氯離子通道（CIC-2），促進腸上皮細胞氯離子分泌而提高腸液分泌并增強腸道活動性不改變血漿(xuèjiāng)中鈉和鉀的濃度BarishCF,DigDisSci.2010;55:1090–7第四十頁，共六十五頁。2023/7/540整理課件利那洛肽（Linaclotide）由14個氨基酸組成的多肽為腸上皮細胞表面(biǎomiàn)的鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑，促進氯化物的分泌目前已被美國食品與藥物管理局（FDA）批準用于治療成人慢性特發(fā)性便秘和便秘型IBS第四十一頁，共六十五頁。整理課件益生菌

改善(gǎishàn)腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便第四十二頁，共六十五頁。2023/7/542整理課件益生菌

各研究采用的益生菌菌株和劑量(jìliàng)不同,效應評價指標不同,得出的結論也存在一定差異到底采用哪種菌株,多大劑量才能達到治療效果,是將來研究需要關注的問題ChmielewskaA.WorldJGastroenterol.2010;16：69-75第四十三頁，共六十五頁。2023/7/543整理課件

便秘(biànmì)藥物最新證據(jù)的總結第四十四頁，共六十五頁。整理課件治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.第四十五頁，共六十五頁。整理課件

慢性便秘藥物的分級(fēnjí)治療此流程適用于無報警癥狀而且不存在排便障礙的慢性便秘患者。主要癥狀是糞便干結(gānjié)和/或排便次數(shù)減少

一線治療(zhìliáo)方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者)滲透性瀉劑（聚乙二醇/乳果糖）二線治療方案三線治療方案促動力/促分泌藥（普蘆卡必利、魯比前列酮）加用栓劑/灌腸劑/嚴重者，短期適量用刺激性瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.第四十六頁，共六十五頁。整理課件精神(jīngshén)心理治療心理指導、認知治療合并有明顯心理障礙的患者可予以抗抑郁焦慮藥物治療嚴重精神(jīngshén)心理異常的患者應轉(zhuǎn)至精神(jīngshén)心理科第四十七頁，共六十五頁。2023/7/547整理課件生物反饋盆底肌功能障礙的有效方法

（I級推薦、A級證據(jù)(zhèngjù)）對于混合型便秘患者先做生物反饋治療

無效時考慮加用瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.第四十八頁，共六十五頁。整理課件其它治療(zhìliáo)方法中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁(yìyù)狀態(tài)按摩推拿可促進胃腸蠕動骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:4886-95

第四十九頁，共六十五頁。整理課件手術(shǒushù)治療真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴重影響工作(gōngzuò)和生活，且經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效時，可考慮手術治療，一定要掌握好手術適應證第五十頁，共六十五頁。2023/7/550整理課件

特殊人群便秘(biànmì)的治療第五十一頁，共六十五頁。2023/7/551整理課件

老年人缺乏運動、膳食纖維攝入不足、合并(hébìng)疾病、服用多種藥物、直腸感覺功能減退盡量停用致便秘藥物，應該遵從個體化原則第五十二頁，共六十五頁。2023/7/552整理課件

老年人對糞便嵌塞者(矛盾性腹瀉(fùxiè)），應首先清除嵌塞的糞便可以首選口服容積性瀉劑和聚乙二醇/乳果糖；若癥狀仍不能緩解，可以考慮合并灌腸劑嚴重患者短期適量應用刺激性瀉劑普蘆卡必利和魯比前列酮能安全有效治療老年人慢性便秘ClinicalInterventionsinAging2010:5163–171CamilleriM,etal.NeurogastroenterolMotil2009;21:1256–e117

第五十三頁，共六十五頁。整理課件老年(lǎonián)慢性便秘藥物治療流程一線(yīxiàn)治療方案容積(róngjī)性瀉劑聚乙二醇/乳果糖二線治療方案三線治療方案普蘆卡必利、魯比前列酮加用灌腸劑/益生菌?嚴重者短期適量用刺激性瀉劑第五十四頁，共六十五頁。整理課件孕婦容積性瀉劑是孕婦(yùnfù)最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的

如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸的報道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關

，對孕婦是不安全的，番瀉葉因其可進入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，應避免使用CullenG，BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2007;21:807–818第五十五頁，共六十五頁。整理課件孕婦慢性便秘藥物治療(zhìliáo)流程一線(yīxiàn)治療方案容積(róngjī)性瀉劑二線治療方案三線治療方案乳果糖/聚乙二醇嚴重者，短期適量用刺激性瀉劑：如比沙可啶第五十六頁，共六十五頁。整理課件

兒童

患病率約為7%～30%基礎治療:家庭教育、合理飲食和排便習慣訓練容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好(liánghǎo)益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足LiemO,CurrGastroenterolRep2007;9:214–218王寶西,中國(zhōnɡɡuó)當代兒科雜志.2007;5:429-432第五十七頁，共六十五頁。整理課件

終末期患者(huànzhě)晚期癌癥患者便秘的患病率高達32%～87%由于運動和液體、膳食纖維攝入的減少(jiǎnshǎo)，藥物的使用(阿片類藥物、5-HT3受體拮抗劑)第五十八頁，共六十五頁。2023/7/558整理課件終末期患者(huànzhě)預防性使用瀉劑極為重要不建議單純(dānchún)使用容積性瀉劑使用藥物劑量最小