關(guān)注老年患者營(yíng)養(yǎng)不良和ONS的合理應(yīng)用

關(guān)注(guānzhù)老年患者營(yíng)養(yǎng)不良

和ONS的合理應(yīng)用第一頁，共四十二頁。精選課件全球老齡化2010年，中國(guó)≥65歲老年人達(dá)8.87%160歲人口占總?cè)丝诘?3.26%

1經(jīng)濟(jì)(jīngjì)發(fā)達(dá)地區(qū)老齡化程度高2以老年人為主體的代謝綜合征患病率明顯↑老年人營(yíng)養(yǎng)不良問題嚴(yán)重

社區(qū)老年人中營(yíng)養(yǎng)不良患病率：5%～10%3老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良患病率：14%～61%4住院老年P(guān)EM患病率為60%，診出率僅36%，

獲營(yíng)養(yǎng)支持者僅8%5老年人是營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群(rénqún)21第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)庫2010年11月1日發(fā)布2全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室：《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告(bàogào)》，2006年2月發(fā)布3.GuigozY,etal.NutrRev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654CorishCA,et

al.BrJNutr.2000,83:575-5915.王慶華.護(hù)理研究.2005;19(7):1143-6.第二頁，共四十二頁。精選課件1.NemerL,GelbandH,JhaP;.CMHworkingpapernoWG5:11.Geneva:WorldHealthOrganization;2001.2.MurrayCJL,LopezAD.Lancet1997;349:1436-423.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年(lǎonián)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(9):913-929.感染易感性及感染的嚴(yán)重程度↑1疾病負(fù)擔(dān)（營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立危險(xiǎn)因素）↑2營(yíng)養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一3未糾正的營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用(fèiyong)上升的重要原因3老年?duì)I養(yǎng)不良加重(jiāzhòng)疾病負(fù)擔(dān)第三頁，共四十二頁。精選課件近年，歐、美等發(fā)達(dá)國(guó)家的老年醫(yī)學(xué)年會(huì)以老年?duì)I養(yǎng)為主題頻繁出現(xiàn)國(guó)際老年學(xué)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（IAGG)主席BrunoVellas，歐洲老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)主席Jean-PierreMichel都是老年?duì)I養(yǎng)學(xué)專家大量國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志都關(guān)注營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的文獻(xiàn)（AgingandNutrition)各種(ɡèzhǒnɡ)營(yíng)養(yǎng)支持指南出現(xiàn)目前IAGG正在促進(jìn)各國(guó)老年科醫(yī)生開展臨床營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)老年?duì)I養(yǎng)研究已成為(chéngwéi)國(guó)際老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)第四頁，共四十二頁。精選課件營(yíng)養(yǎng)不良是中國(guó)老年人群常見的臨床綜合征之一，患病率高，常與各種慢病并存，影響預(yù)后、↑醫(yī)療成本；臨床醫(yī)生對(duì)老年?duì)I養(yǎng)問題的知曉率、診斷率及治療率低；對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的制定等知識(shí)貧乏，相關(guān)的臨床研究(yánjiū)更少；導(dǎo)致老年患者住院時(shí)間↑、生活質(zhì)量↓、死亡率↑中國(guó)對(duì)老年?duì)I養(yǎng)問題(wèntí)關(guān)注不足第五頁，共四十二頁。精選課件n=5587中國(guó)五城市不同(bùtónɡ)機(jī)構(gòu)老年人MNA-SF評(píng)估結(jié)果中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)大會(huì)暨國(guó)際DRIs研討會(huì)學(xué)術(shù)報(bào)告及論文摘要匯編(huìbiān)（上冊(cè)）-DRIs新進(jìn)展：循證營(yíng)養(yǎng)科學(xué)與實(shí)踐學(xué)術(shù)第六頁，共四十二頁。精選課件國(guó)外老年患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查（MNA）Kaiseretal.JAmGeriatrSoc2010;58(9):1734–173812個(gè)國(guó)家(guójiā)，4507例，平均年齡83歲第七頁，共四十二頁。精選課件營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)→惡化老年患者臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年(lǎonián)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2012.14城市(chéngshì)，30家大醫(yī)院，10184例，≥65歲住院患者P值<0.001第八頁，共四十二頁。精選課件肺部感染(P<0.001)心力衰竭(P=0.02)膿毒癥/菌血癥(P<0.001)呼吸衰竭(P<0.001)

胃腸炎(P<0.001)皮膚感染(P<0.001)NRS-2002隨機(jī)、前瞻性隊(duì)列(duìliè)研究N=5051SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal.ClinNutr.2008;27(3):340-349營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)→并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍第九頁，共四十二頁。精選課件白蛋白明顯↓、淋巴計(jì)數(shù)↓，伴有水腫，傷口(shāngkǒu)愈合延遲，免疫力受損，易感染營(yíng)養(yǎng)不良的影響(yǐngxiǎng)↑住院(zhùyuàn)時(shí)間、并發(fā)癥和死亡率第十頁，共四十二頁。精選課件“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人類痛恨死亡(sǐwáng)，但是最可悲的是被餓死老年患者瘦體組織少、營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備差，更易衰竭應(yīng)該盡早提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持：維護(hù)器官功能、降低并發(fā)癥、死亡率、住院(zhùyuàn)時(shí)間促進(jìn)成功老齡第十一頁，共四十二頁。年齡≥65歲的老年人應(yīng)接受(jiēshòu)定期營(yíng)養(yǎng)篩查面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群虛弱患有多種慢性病依靠社會(huì)服務(wù)或需要幫助生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院面臨急性疾病或手術(shù)12應(yīng)該(yīnggāi)接受早期營(yíng)養(yǎng)篩查第十二頁，共四十二頁。精選課件簡(jiǎn)單、快速→繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用(shíyòng)多數(shù)篩查工具重視四項(xiàng)基本問題

1.近期體重下降2.近期進(jìn)食量

3.目前體質(zhì)指數(shù)

4.疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)早期營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)篩查的重點(diǎn)第十三頁，共四十二頁。精選課件ESPEN推薦的篩查工具社區(qū)：MUST醫(yī)院：NRS-2002老年人：MNA家庭養(yǎng)老及護(hù)理院的老年人包含篩查與評(píng)定早期發(fā)現(xiàn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良，因其包含了生理和心理內(nèi)容，這些(zhèxiē)往往是影響老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素，同時(shí)還包含了對(duì)老年人膳食的詢問調(diào)查ESPEN指南(zhǐnán)——NRS2002ClinicalNutrition,2003;22:415-421第十四頁，共四十二頁。精選課件過去3個(gè)月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少？過去3個(gè)月內(nèi)體重下降情況3.活動(dòng)能力4. 過去3個(gè)月內(nèi)是否有急性病或重大壓力？精神心理問題(wèntí)（癡呆或抑郁）6. BMI(kg/m2)，無法測(cè)得時(shí),可用小腿圍替代

RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常(zhèngcháng)營(yíng)養(yǎng)狀況8-11分：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<7分：營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)易(jiǎnyì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估MNA-SF?

第十五頁，共四十二頁。精選課件NRS2002的測(cè)定方法KondrupJ,etal.ClinicalNutrition,2003;22:415-421營(yíng)養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）0分營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸、COPD2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-50%2分比較大的腹部部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI<18.5-+一般狀況差或前一周飲食正常需求的0-25%3分顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患分：+分=總分：年齡：年齡大于等于70分加1分=總分：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)（NRS-2002）：疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營(yíng)養(yǎng)代謝受損，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局?？偡帧?分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合臨床，制定(zhìdìng)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡?lt;3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。第十六頁，共四十二頁。精選課件評(píng)估干預(yù)監(jiān)測(cè)老年(lǎonián)營(yíng)養(yǎng)不良的管理第十七頁，共四十二頁。精選課件有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀蔣朱明等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院(yīyuàn)營(yíng)養(yǎng)不良（不足）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008,16（6）：335-337.存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(huànzhě)接受營(yíng)養(yǎng)支持的比例n=5367(NRS

≥3分）第十八頁，共四十二頁。精選課件Mean±SD對(duì)照組研究組能量攝入,kcal1115±3811553±3411)蛋白質(zhì)攝入,g43.9±17.265.4±16.41)達(dá)到75%營(yíng)養(yǎng)需求的百分比30831)并發(fā)癥發(fā)生率,%20（4/66）6（13/66）2)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分32±937±113)6個(gè)月內(nèi)再入院率,%46（17/64）27（28/61）4)1)P<0.0012)P=0.0353)P=0.0304)P=0.027Starkeetal.ClinNutr2011;30:194-201內(nèi)科有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者(huànzhě)，隨機(jī)對(duì)照研究營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持改善有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者的結(jié)局第十九頁，共四十二頁。精選課件全面評(píng)估(pínɡɡū)，

綜合干預(yù)對(duì)ADL，IADL↓，及不利環(huán)境，積極

支持治療重視咀嚼吞咽和消化功能↓的替代治療重視康復(fù)治療保證(bǎozhèng)營(yíng)養(yǎng)攝入的優(yōu)質(zhì)足量第二十頁，共四十二頁。精選課件營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持方式分類---ESPEN2006營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)化食品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)H.Lochs,etal.Clinical

Nutrition.2006;25:180–186第二十一頁，共四十二頁。精選課件口服(kǒufú)攝入<75%攝入<75%超過(chāoguò)10天口服飲食(yǐnshí)+營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)ONS管飼EN<60%超過7天PNENBaldwinC，ParsonsTJ．ClinNutr2004；23：1267-1279．WeimannA，etal．ClinNutr2006；25：224-244．營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇第二十二頁，共四十二頁。精選課件飲食(yǐnshí)量＞50%需要量ONS（口服(kǒufú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）飲食(yǐnshí)量＜50%需要量TF（管飼）安全經(jīng)濟(jì)符合生理老年人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑選擇第二十三頁，共四十二頁。精選課件早期(zǎoqī)應(yīng)用EN是臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的趨勢(shì)原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許(yǔnxǔ)時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“在老年人尤其是伴有各種疾病(jíbìng)的老年患者中，營(yíng)養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足。……，強(qiáng)烈建議：在出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)性高危因素時(shí)就應(yīng)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)才采取措施?！保璄SPEN指南

證據(jù)：早期干預(yù)，獲益更大，費(fèi)用降低第二十四頁，共四十二頁。精選課件感染或膿毒癥體溫每升高1o，能量消耗↑10%蛋白質(zhì)和水的需要量↑慢性阻塞性肺?。–OPD）消耗量約↑500kcal/d，很快出現(xiàn)(chūxiàn)營(yíng)養(yǎng)不良?jí)毫π詽兠咳占s100g蛋白質(zhì)和其他血清成分（如鐵）經(jīng)創(chuàng)面丟失外科手術(shù)、創(chuàng)傷↑分解代謝和消耗為什么患者(huànzhě)需要ONS？MortonK,GambierE.Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare.NHS,2000,6-7.第二十五頁，共四十二頁。精選課件ONS降低(jiàngdī)了平均住院時(shí)間2.3天（95%CI－2.4至－2.2天），或21.0%ONS縮短(suōduǎn)住院時(shí)間和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用ONS減少(jiǎnshǎo)

$4734（95%CI－$4754至－$4714）或21.6%PremierPerspectives數(shù)據(jù)庫，46,100,000例住院患者,有810,589例患者使用ONS，時(shí)間跨度為11年（2000-2010）；每例使用ONS的成年患者匹配非ONS，最終獲得經(jīng)過匹配的樣本1,160,088例PhilipsonTJ,

etal.AmJManagCare.2013,19(2):121-8第二十六頁，共四十二頁。精選課件18MNA：80例有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年(>75歲)住院患者對(duì)照組VS補(bǔ)充組（ONS，500kcal和21g蛋白質(zhì)/d）10%5%0%-5%-10%-1.73%0.68%對(duì)照補(bǔ)充60天后體重變化的%2020.8對(duì)照23.5補(bǔ)充2224262816141260天后MNA評(píng)分ONS改善(gǎishàn)老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況AgeandAgeing;32:321-325第二十七頁，共四十二頁。精選課件研究人數(shù)（ONS/常規(guī)護(hù)理）匯總效果[95%CI]死亡率1388/1480RR0.82[0.69,0.98]并發(fā)癥540/622RR0.68[0.59,0.78]體重變化(kg)595/589WMD1.26[0.79,1.74]RR:相對(duì)風(fēng)險(xiǎn);WMD:加權(quán)平均(píngjūn)變化NICE.NutritionSupportforAdultsOralNutritionSupport,EnteralTubeFeedingandParenteralNutrition2006ONS

改善(gǎishàn)老年患者的臨床預(yù)后

死亡率↓并發(fā)癥↓患者(huànzhě)體重明顯↑系統(tǒng)評(píng)價(jià)第二十八頁，共四十二頁。精選課件ONS改善(gǎishàn)老年患者的生活質(zhì)量ONS組的活力和整體健康狀況顯著(xiǎnzhù)改善71例獨(dú)立(dúlì)生活的老年人，平均70±7y，分為兩組。ONS組（n=35）：日常飲食（包括每日4份水果和蔬菜）+6x235ml營(yíng)養(yǎng)液/周對(duì)照組（n=36）：日常飲食。持續(xù)16w。Ref:KrondlM,etal.JAmDietAssoc1999;99:1542–8.P≤0.01P≤0.01基線研究結(jié)束時(shí)≤第二十九頁，共四十二頁。精選課件隨機(jī)對(duì)照研究（以色列）研究目的：

-驗(yàn)證老年患者在住院期間和出院后提供(tígōng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能否改善營(yíng)養(yǎng)結(jié)局和降低患者死亡率研究對(duì)象：-2003年9月-2005年9月-65歲以上、內(nèi)科住院患者（n=259）-有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（MNA-sf評(píng)分<10分或近6個(gè)月內(nèi)體重↓＞10%）FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.

住院和出院患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)干預(yù)研究第三十頁，共四十二頁。精選課件出院后隨訪：出院后3、6個(gè)月

評(píng)估指標(biāo)：死亡率、健康狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)結(jié)局(jiéjú)、實(shí)驗(yàn)室檢查、認(rèn)知、情感及功能狀態(tài)第3組（n=108）無干預(yù)(gānyù)組第2組（n=73）院內(nèi)干預(yù)(gānyù)組（EnsurePlus或EnsurePudding）第1組（n=78）院內(nèi)、社區(qū)干預(yù)組（EnsurePlus或EnsurePudding）65歲以上、內(nèi)科住院患者（n=259）隨機(jī)分組FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.研究流程第三十一頁，共四十二頁。精選課件研究(yánjiū)總體脫落率為25.8%6個(gè)月后，第1組患者M(jìn)NA評(píng)分顯著優(yōu)于第2、3組（3.01±2.65vs1.81±2.97，P=0.004）；尤其是主觀評(píng)定（0.34±0.86vs-0.04±0.87，P=0.004）第1組白蛋白<3.5g/dL的患者比例顯著低于第2、3組（9.7%vs22.9%，P=0.03）MNA：簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)評(píng)價(jià)(mini-nutritionalassessment,MNA）FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.研究(yánjiū)結(jié)果：第1組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著改善P=0.004P=0.004P=0.03MNA（簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)）評(píng)分MNA主觀評(píng)定分白蛋白白<3.5g/dL的患者比例（%）第三十二頁，共四十二頁。精選課件第1組患者(huànzhě)死亡率顯著低于第2、3組（3.8%vs11.6%，p=0.046）P=0.046FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.研究結(jié)果(jiēguǒ)：第1組患者死亡率明顯降低死亡率（%）第三十三頁，共四十二頁。精選課件入院(rùyuàn)的患者在住院期間和出院后接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能降低死亡率、同時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。FeldblumI,etal.JAmGeriatrSoc.2011Jan;59(1):10-7.結(jié)論第三十四頁，共四十二頁。精選課件老年患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量（A)ONS可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥（A）蛋白質(zhì)含量高的ONS，可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（A）ONS改善老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)教育。對(duì)早期和中期(zhōngqī)癡呆的老年患者，可考慮ONS，以保證足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給，促進(jìn)體重增加和防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展（B）中國(guó)老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持專家共識(shí)推薦意見CSPEN老年(lǎonián)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組。中華老年(lǎonián)醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：913-929第三十五頁，共四十二頁。精選課件糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥促進(jìn)康復(fù)增強(qiáng)各種治療手段(shǒuduàn)的效果減少醫(yī)療費(fèi)用改善患者生活質(zhì)量ONS的臨床意義——從效果(xiàoguǒ)到增益第三十六頁，共四十二頁。精選課件設(shè)立(shèlì)目標(biāo)體重前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)（體重、BMI）消除影響(yǐngxiǎng)攝入量的疾病或社會(huì)心理因素達(dá)到目標(biāo)體重(tǐzhòng)由bid減至qdONS的劑量是否達(dá)到？口味是否喜歡？

體重穩(wěn)定后停用ONS，推薦高蛋白