中國早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)臨床實踐指南2022（全文）

中國早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)臨床實踐指南2022(全文)小肌和腋窩淋巴結(jié)使乳腺癌病人5年生存率達(dá)到40%[2]。進入20世紀(jì)ncloss顯提高[7],隨后20年的隨訪結(jié)果證實了保乳手術(shù)的安全性[8]。2010年，NSABP-B32研究證實了腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)陰性豁免腋窩淋巴結(jié)清掃(axillarylymphnodedissection,ALND)的臨床價值[9]。目前，保乳手術(shù)和SLNB手術(shù)已織國內(nèi)部分乳腺外科專家在《中華醫(yī)學(xué)會乳腺外科臨床實踐指南(2021研究證據(jù),采用GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,3推薦意見DevelopmentandEvaluation)系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評價，結(jié)合我國乳腺1證據(jù)等級及推薦強度1.1證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)本指南證據(jù)等級參考GRADE系統(tǒng)，結(jié)合中國1.2推薦強度標(biāo)準(zhǔn)本指南推薦強度結(jié)合GRADE系統(tǒng)及國內(nèi)臨床根據(jù)評分結(jié)果將推薦強度分為：A級(強推薦)、B級(弱推薦)C級(不評審委員會本指南投票委員會成員共37名，均為乳腺外科醫(yī)生(100%)。2應(yīng)用對象3.1SLNB定義乳腺癌SLNB是指通過示蹤劑標(biāo)記并切除前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)進行病理學(xué)檢查，以明確腋淋巴結(jié)狀態(tài)的手術(shù)方式。目前，SLNB已經(jīng)替代ALND成為SLN陰性乳腺癌病人3.2SLNB適應(yīng)證3.3SLNB禁忌證3.4SLNB示蹤方法3.5SLNB時機3.6臨床問題3.6.1.2核素法示蹤劑選擇99mTc標(biāo)記的硫膠體[25,36-38K證3.6.1.3熒光法示蹤劑選擇吲哚菁綠[31-32,37,39](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。3.6.2示蹤劑注射部位示蹤劑注射部位為患側(cè)乳暈周圍皮內(nèi)或皮下[40-41](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。3.6.3新輔助治療病人SLNB選擇根據(jù)病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)選擇3.7病理學(xué)診斷3.7.1術(shù)中評價采用快速冰凍切片病理學(xué)檢查[42,48-52](證據(jù)3.7.2術(shù)后評價采用石蠟連續(xù)切片及免疫組織化學(xué)檢查[42,3.8不同SLN狀態(tài)后續(xù)治療3.8.1.1SLN陰性不進行后續(xù)ALND[12,14-15,44-45](證據(jù)3.8.1.2SLN1~2枚陽性(1)T1~T2,保乳手術(shù)，計劃全乳放療時，可以豁免ALND[14-15,56-57](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。(2)全乳切除，計劃腋窩放療時，可以豁免ALND[58-59](證3.8.1.3SLN≥3枚陽性行ALND[14,60-61]。(證據(jù)等級：I類;3.8.2.1SLN陰性新輔助治療后手術(shù)時僅進行乳房手術(shù)[14-15]。3.8.2.2SLN陽性新輔助治療后手術(shù)時行ALND[14-15]。(證據(jù)SLNBSLN行后續(xù)ALND[14,18,20,36,62](證據(jù)等級：I類;推薦強度：A級)。我國SLNB臨床實等[38]應(yīng)用放射性核素示蹤法、Giuliano等[63]應(yīng)用異硫藍(lán)染料示蹤法進行乳腺癌SLNB獲得成功。Milan185研究[13]ALMANAC研究[12]NSABPB32研究[44]奠定了SLNB在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期手術(shù)中的地位使70%左右的乳腺癌病人免于ALND。國內(nèi)CBCSG-001研究[64]得到了相同的結(jié)論。SLNB與ALND相比具有并發(fā)癥少和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[10],已經(jīng)成為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)首選的評價方式[14]美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南及中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)指南推薦早期浸潤性乳腺癌腋淋巴結(jié)狀態(tài)的臨床評價方法包括結(jié)皮質(zhì)厚度一致且回聲均勻、最大皮質(zhì)厚度<3mm、淋巴門型血流[65]早期浸潤性乳腺癌cNO應(yīng)優(yōu)選SLNB;空芯針穿刺活檢診斷的乳示蹤SLNB檢出率和假陰性率得到臨床證實。專家組推薦亞甲藍(lán)[69]及納米炭用于早期乳腺癌SLNB,技術(shù)操作要點見附錄1。吲哚菁綠聯(lián)合亞用熒光聯(lián)合染料法示蹤以提高檢出率[70-71]第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌分期對SLN檢出數(shù)SLNB檢出淋巴結(jié)數(shù)目<6文獻報告SLNB臨床假陰性率多<10%[12-13,44]。外科醫(yī)師接受培訓(xùn)以降低手術(shù)操作相關(guān)的SLNB臨床假陰性率[73]。在我國價方法。文獻報道病理學(xué)假陰性率也在10%左右[74],專家組認(rèn)為現(xiàn)階國病理協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格實施標(biāo)本取材、規(guī)范病理學(xué)報告流程[53],以降低研究結(jié)果顯示，T1~T2乳腺癌接受保乳手術(shù)且1~2枚SLN陽性病人，在術(shù)后輔助全乳放療的條件下可豁免ALND,且無疾病生存時間和總生存時間不受影響[57,75],專家組同意對此類病人免于ALND。對于SLN1~2枚陽性且接受乳房全切除病人是否可以通過輔助放療而豁免ALND缺乏研究證據(jù)，專家組認(rèn)為應(yīng)慎重選擇豁免ALND。對于SLN陽性且不能接受術(shù)后放療的病人，無論手術(shù)方式如何均應(yīng)接受ALND。專家組認(rèn)為，結(jié)合中國SLNB臨床實踐特點，新輔助化療后SLN檢出任何程度腫瘤細(xì)胞殘留均應(yīng)判定陽性[76],推薦實施ALND。研究結(jié)果證實，新輔助治療前cNO病人在新輔助治療后行SLNB是安全的[77]。專家組同意初始cNO病人可以根據(jù)具體情況選擇在新輔時，優(yōu)先選擇新輔助治療前進行SLNB[14]。研究證實，新輔助治療后SLNB檢出率和假陰性率符合臨床安全性的要求[19-21]。文獻報道，初始cN1病人新輔助治療后SLNB使用雙示蹤技術(shù)、檢出≥2枚陰性SLN時可以免于ALND[78-79]。由于我國多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)尚不能選擇異硫藍(lán)聯(lián)合核素雙示蹤技術(shù)進行SLNB,因此，保乳手術(shù)聯(lián)合SLNB病人術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)接受手術(shù)治50nm,而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞排列間隙較大，為100~500nm。因此，B為3,7-雙(二甲氨基)吩噻嗪-5-翁氯化物，分子質(zhì)量319.858。又稱亞甲藍(lán)用于皮內(nèi)和靜脈注射，不能注射。皮下、肌肉注射可引起壞死，鞘內(nèi)注射則可引起癱瘓[80]。同時，文獻報道亞甲藍(lán)可能導(dǎo)致過敏[81]及胎兒畸形，妊娠期乳腺癌病人使用有爭議[82],另有個案報道使用亞甲藍(lán)引起5-羥色胺綜合征(5-hydroxytrypta-minesyndrome)[83]。亞甲藍(lán)通過淋巴管的時間為5~15min,其分子質(zhì)量小，不是最佳的淋巴示蹤染料。但是，由于價格便宜、易于獲得，國內(nèi)較多醫(yī)院仍將其作為SLNB示蹤劑。1術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)病人無手術(shù)禁忌證，腋窩備皮;簽署知情同意書。2體位選擇3操作過程3.1消毒常規(guī)消毒。3.2麻醉與乳房手術(shù)同時進行SLNB者采用全身麻醉;單純進行3.3染料注射乳暈區(qū)淋巴管豐富，推薦在乳暈外上選取1~3個注射點，推薦使用1mL注射器，注射總量0.1~0.5mL,皮內(nèi)注射，注射時3.4腋窩切口選擇切口位置對于準(zhǔn)確尋找藍(lán)染SLN至關(guān)重要。推皮紋切口，長4~5cm。切口位置過高可能超過SLN水平而找不到藍(lán)染N尋找藍(lán)染淋巴管及SLN過程勿切斷淋巴管以免造成染料污染術(shù)野,增加操3.6SLN確認(rèn)藍(lán)染淋巴管到達(dá)的第一枚或數(shù)枚藍(lán)染淋巴結(jié)即為SLN,多條藍(lán)染淋巴管需注意各自首先到達(dá)的藍(lán)染淋巴結(jié)。3.7手術(shù)引流單純SLNB術(shù)后間斷縫合關(guān)閉術(shù)野后無需留置引流。如果實施保乳手術(shù)且需ALND,應(yīng)留置引流管連接負(fù)壓吸引。4并發(fā)癥及防范4.1出血一般實施SLNB手術(shù)切口較小在腋窩脂肪豐滿或伴副乳不佳，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足或局部解剖不熟悉均脈。在手術(shù)操作困難時，首先應(yīng)擴大切4.2傷口血腫淋巴管及淋巴結(jié)走行是脈管系統(tǒng)的一部分較大的淋巴結(jié)供應(yīng)血管處理不當(dāng)，即可能發(fā)生術(shù)后出血并形成血腫。術(shù)者應(yīng)注意4.3血清腫推薦在單純實施SLNB時結(jié)扎SLN近端淋巴管。同時，關(guān)閉喙鎖胸筋膜及淺筋膜也可以避免術(shù)后乳房淋巴液回流在切口深方形SLNB作為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)外科分期首選方法的理念已經(jīng)成為共識，其中，染料法示蹤SLNB技術(shù)簡單可靠、手術(shù)過程直觀易掌握，適附錄2乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查意見1乳腺癌SLN病理學(xué)診斷1.1術(shù)中SLN病理學(xué)診斷推薦采用術(shù)中冰凍組織切片或細(xì)胞學(xué)印片進行SLN病理學(xué)檢查[15]。細(xì)胞學(xué)印片操作簡易，特異度高，但敏感度低[84]。而冰凍組織切片可準(zhǔn)確測量轉(zhuǎn)移灶大小，并觀察是否存在淋切片SLN病理學(xué)診斷假陰性率為10%~20%[74,85]。標(biāo)本規(guī)范取材對于控制假陰性率至關(guān)重要。冰凍切片剩余組織應(yīng)再行石蠟包埋制片檢查。1.2術(shù)后SLN病理學(xué)診斷常規(guī)石蠟包埋HE切片組織學(xué)檢查是查確定。不推薦常規(guī)采用免疫組織化學(xué)技術(shù)篩查SLN微轉(zhuǎn)移和孤立性腫瘤細(xì)胞簇(isolatedtumorcellclusters,2術(shù)中SLN病理大體檢查及取材[53]2.1肉眼陽性SLN大體檢查及取材肉眼可識別轉(zhuǎn)移病灶的淋巴結(jié)2.2肉眼陰性SLN大體檢查及取材SLN宏轉(zhuǎn)移對預(yù)后至關(guān)重要，過2mm(避免漏檢宏轉(zhuǎn)移),并全部進行組織學(xué)檢查。每片至少制備13.1SLN檢出數(shù)量臨床送檢的全部SLN淋巴結(jié)均應(yīng)行組織病理學(xué)檢查，第8版AJCC乳腺癌分期[