糖尿病干預(yù)新概念

糖尿病干預(yù)(gānyù)新概念第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件糖尿?。喝?quánqiú)21世紀(jì)的流行病ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.9mi98%

81.8156.191%18.2

35.997%2003年有1.89億患者2025年預(yù)計(jì)患者人數(shù)(rénshù)將達(dá)3.24億增長(zhǎng)72%單位(dānwèi)：百萬我國(guó)目前有4000萬糖尿病患者2015年患病率超過10%，患者數(shù)超過1億目前每天新增病例3000人第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷(zhěnduàn)IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)(xiǎoshí)血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.15.6糖尿病前期(qiánqī)糖尿病第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件糖尿病起病(qǐbìnɡ)環(huán)境因素例如(lìrú)營(yíng)養(yǎng)過剩肥胖體力活動(dòng)不足高胰島素血癥胰島素抵抗(dǐkàng)HDL降低遺傳易感性高血糖高血壓失明腎功能衰竭心肌梗塞卒中截肢并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腎臟病變動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變死亡致殘2型糖尿病的自然病程IGR第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)34.3%糖尿病腎病(shènbìnɡ)33.6%外周血管病變(bìngbiàn)15%神經(jīng)病變60.3%

心腦血管病變59%后果沈琴，賈偉平等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：1530中華糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24：447糖尿病的危害和后果冠心病、中風(fēng)腎衰失明截肢第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

HbA1c每降低(jiàngdī)1%的收益?p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對(duì)危險(xiǎn)下降(%)?

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件血糖(xuètáng)達(dá)標(biāo)的共識(shí)血糖達(dá)標(biāo)對(duì)防治糖尿病血管并發(fā)癥至關(guān)重要DCCTKumamoto，UKPDSUKPDS結(jié)束后的5年隨訪，EDIC目前的血糖控制狀態(tài)與ADA、IDF所設(shè)定的治療目標(biāo)(mùbiāo)差距甚大第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件國(guó)外醫(yī)學(xué)(yīxué)，內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè),May2005,Vol25,(3):174-8中國(guó)糖尿病患者血糖控制(kòngzhì)

現(xiàn)狀不容樂觀HbA1c分布(fēnbù)情況6.5-7.5%(49.9%)>7.5%(38.6%)<6.5%(11.5%)第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件01020304050607080Individualsachievingtreatmentgoals(%)HbA1c<6.5%Totalcholesterol<175mg/dLTriglycerides<150mg/dLSystolic

BP<130mmHgDiastolic

BP<80mmHg15%72%46%72%58%相對(duì)于血脂、血壓(xuèyā)、血糖控制更不理想 GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.theSteno-2study第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)OHA治療的現(xiàn)狀%%胰島素治療(zhìliáo)的傾向OHA治療(zhìliáo)單藥兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用三種或以上藥物聯(lián)合二種OHA控制血糖無效使用胰島素datafromTNS2006其它任何OHA聯(lián)合應(yīng)用無法控制血糖，使用胰島素235027020406080100Mono-medicationTwomedicationcombinedThreeorabovemedicationcombinated76204020406080100OthersUseinsulinwhenanycombinedusageofOHAareineffectivetocontrolbloodglucoseUseinsulinwhentwoOHAareineffectivetocontrolbloodglucose第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件對(duì)現(xiàn)有(xiànyǒu)OHA治療的反思OHA單藥治療達(dá)標(biāo)的障礙：癥狀緩解≠達(dá)標(biāo)藥物療效最大化的障礙？（低血糖？耐受性？量效關(guān)系(guānxì)？）血糖監(jiān)測(cè)？單藥治療持續(xù)的時(shí)間？OHA聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)的障礙：開始太晚？OHA聯(lián)用方案的合理性？（機(jī)制互補(bǔ)性？療效互補(bǔ)性？）聯(lián)用協(xié)同作用最大化的障礙？（費(fèi)用？不良反應(yīng)？）血糖監(jiān)測(cè)？第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件DiabetesResearchandClinicalPractice(2005)S22–S292型糖尿病的發(fā)病(fābìng)機(jī)理胰島素抵抗(dǐkàng)基因(jīyīn)環(huán)境高血糖胰島素缺乏基因和環(huán)境因素引起胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷導(dǎo)致了高血糖第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件β細(xì)胞功能減退(jiǎntuì)是血糖異常的關(guān)鍵EleuterioFerrannini,MD.impairedbeta-cellfunction,in66thADA,2006不發(fā)生(fāshēng)T2DMβ-細(xì)胞(xìbāo)量肥胖階段

代償成功β-細(xì)胞凋亡增加年IGT發(fā)生T2DM1020304050607050100150第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件中國(guó)T2DM理想(lǐxiǎng)的治療模式HbA1c糾正胰島素作用(zuòyòng)障礙改善(gǎishàn)β細(xì)胞功能第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件針對(duì)不同人種T2DM糖尿病發(fā)病機(jī)制(jīzhì)

的治療策略非洲裔美國(guó)人：起始治療的目標(biāo)——改善胰島素抵抗日裔/華裔美國(guó)人：起始治療就需要(xūyào)針對(duì)β細(xì)胞功能缺陷和胰島素作用障礙兩個(gè)方面TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件2型糖尿病的治療(zhìliáo)要求避免(bìmiǎn)藥物相互作用改善(gǎishàn)胰島素抵抗藥物安全性高保護(hù)B細(xì)胞功能以血糖控制為基礎(chǔ)的多重危險(xiǎn)因素干預(yù)合理聯(lián)合用藥提高依從性和耐受性針對(duì)糖尿病病因延緩糖尿病進(jìn)展降低并發(fā)癥危險(xiǎn)第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件傳統(tǒng)(chuántǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲

即使加以(jiāyǐ)治療，在歐洲和美國(guó)仍分別有61%和63%的患者達(dá)不到推薦的HbA1c目標(biāo)1，27698HbA1c(%)10OADmonotherapyDietandexerciseOADcombinationOAD+

basalinsulinOADuptitrationDurationofdiabetesOAD+

multipledaily

insulininjectionsHbA1c=6.5%HbA1c=7.0%1.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–82.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–423.CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–31AdaptedfromCampbell3第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件ADA/EASD：2型糖尿病的治療(zhìliáo)第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件DPP：平均空腹(kōngfù)血糖變化DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-403DPP研究(yánjiū)安慰劑二甲(èrjiǎ)雙胍生活方式干預(yù)10010511011501234隨機(jī)化后時(shí)間（年）FPG(mg/dl)第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件DPP：平均(píngjūn)HbA1c變化安慰劑二甲雙胍生活方式干預(yù)5.85.96.06.101234隨機(jī)化后時(shí)間（年）

HbA1c(%)DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-403DPP研究(yánjiū)第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件02040601234隨機(jī)化后時(shí)間（年）生活方式二甲雙胍安慰劑DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-4032小時(shí)血糖正常(zhèngcháng)比例（％）DPP:每年隨訪2小時(shí)血糖正常(zhèngcháng)的比例DPP研究(yánjiū)第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件一種OHA基礎(chǔ)(jīchǔ)上加用基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素是最有效的診斷(zhěnduàn)生活方式(fāngshì)干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYES加用基礎(chǔ)胰島素b?

療效最佳加磺脲類?

比較經(jīng)濟(jì)加格列酮類?

無低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYESSTEP1STEP2ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP2:二甲雙胍之后可選擇以下藥物：基礎(chǔ)胰島素，SUs或TZDs根據(jù)HbA1c水平選擇藥物種類，若HbA1c水平>8.5%則應(yīng)選擇基礎(chǔ)胰島素治療2-3個(gè)月后，如果HbA1c仍≥7%,則進(jìn)入第三階段治療第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件通常(tōngcháng)各階段都需要胰島素治療

診斷(zhěnduàn)生活方式干預(yù)和二甲(èrjiǎ)雙胍治療HbA1c

7%NOYES加基礎(chǔ)胰島素?

療效最佳加磺脲類?

比較經(jīng)濟(jì)加格列酮類?

無低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYES加格列酮類胰島素強(qiáng)化加基礎(chǔ)胰島素加磺脲類HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYES胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍

±格列酮類加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21CheckHbA1cevery3monthsuntilHbA1cis<7%,andthenatleastonceevery6months第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件權(quán)威(quánwēi)指南推薦的血糖控制目標(biāo)

空腹血糖（FPG）餐后血糖（PPG）A1Cmg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)（%）中國(guó)2004糖尿病防治指南180-110(4.4-6.1)80-145（4.4-8.0）<6.5ADA2007糖尿病治療指南2<90-130（<5.0-7.2）<180（<10.0）<7.0IDF2005亞太地區(qū)2型糖尿病指南3<110（<6.0）<145（<8.0）≤6.51.衛(wèi)生部疾病控制(kòngzhì)司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南2004.2.AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—20073.IDFWestPacific.Type2diabetes:practicaltargetsandtreatments,Fourthedition.各權(quán)威指南均明確了以“空腹(kōngfù)血糖，餐后血糖和A1C”作為血糖控制目標(biāo)第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件

HbA1c控制要求越高,餐后血糖(xuètáng)越重要黑色:空腹(kōngfù)血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885考察空腹(kōngfù)和餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件空腹高血糖－

全天(quántiān)血糖控制不佳的重要原因時(shí)間(shíjiān)（h）血漿(xuèjiāng)葡萄糖(mg/dL)正常人4003002001000610141822262型糖尿病患者PolonskyKS,etal,NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐血漿葡萄糖(mmol/L)2015105第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件控制空腹血糖(xuètáng)－

有效降低24小時(shí)的血糖(xuètáng)降低(jiàngdī)空腹血糖的同時(shí)降低(jiàngdī)餐后血糖血漿(xuèjiāng)葡萄糖(mg/dL)血漿葡萄糖(mmol/L)AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.200100時(shí)間(h)400300066101418222糖尿病

(治療后)正常人進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件ADA/EASD：2型糖尿病的治療(zhìliáo)第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件糖尿病診治現(xiàn)狀—早期治療(zhìliáo)刻不容緩已診斷(zhěnduàn)的2型糖尿病僅50％開始治療有50％的患者未能得到診斷IGT患病率與糖尿病患病率相當(dāng)冠心病患者中有70％有高血糖狀態(tài)，多數(shù)并未診斷，更未治療第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件早期(zǎoqī)干預(yù)\早期(zǎoqī)聯(lián)合干預(yù)獲得良好收益的原因第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件

“代謝(dàixiè)的記憶效應(yīng)”學(xué)說第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件UKPDS結(jié)束后為期(wéiqī)5年隨訪所有存活的患者在UKPDS結(jié)束后即進(jìn)入歷時(shí)(lìshí)5年的隨訪(1997-2002年)UKPDS研究中強(qiáng)化血糖干預(yù)組患者的平均HbA1c水平在試驗(yàn)結(jié)束后第三年時(shí)上升達(dá)到與常規(guī)治療組相當(dāng),無顯著差別BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件經(jīng)過為期5年的隨訪，此前強(qiáng)化血糖治療組的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然(réngrán)低于常規(guī)治療組強(qiáng)化血糖治療的收益長(zhǎng)期存在UKPDS結(jié)束(jiéshù)后為期5年隨訪BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件DCCT/EDIC:

強(qiáng)化(qiánghuà)和常規(guī)控制組的血糖變化HbA1C(%)女性男性強(qiáng)化治療組(n=295)常規(guī)治療組(n=289)強(qiáng)化治療組(n=323)常規(guī)治療組(n=322)DCCT期間7.3±0.9?9.1±1.37.2±0.9?9.0±1.1EDIC1年7.9±1.4?8.1±1.47.8±1.2?8.3±1.2EDIC5年7.98.0與常規(guī)治療(zhìliáo)組相比,?p<.001,?p<.05DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2003;348:2294-2303.第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件EDIC:第4年視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)發(fā)生率0102030405060DCCT結(jié)束(jiéshù)時(shí)EDIC隨訪(suífǎnɡ)4年常規(guī)治療組(N=603)強(qiáng)化治療組(n=605)P<0.001P<0.001Risk

76%Risk

75%患者%NewEnglJMed.2000;342:381-389.第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件3個(gè)步驟持續(xù)控制(kòngzhì)血糖AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21更有效(yǒuxiào)，更快速的解決方案

生活(shēnghuó)干預(yù)

(HbA1c↓1–2%)二甲雙胍(HbA1c↓1.5%)STEP1

啟動(dòng)治療STEP2

2－3月后選擇加用一種制劑STEP3

調(diào)整治療基礎(chǔ)胰島素

最有效

(HbA1c↓1.5–2.5%)SUs

(HbA1c↓1.5%)TZDs

(HbA1c↓0.5–1.4%)

開始強(qiáng)化胰島素治療如果成本－效益加用第三種口服藥物T2DM是一種伴隨著血糖惡化而不斷進(jìn)展的疾病加用藥物是通用的法則，是為了實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)HbA1c

≥7%HbA1c

≥7%第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件指南(zhǐnán)－治療的預(yù)警縮短改變治療方案(fāngàn)的期限達(dá)到和維持正常的血糖目標(biāo)盡快加用藥物，或轉(zhuǎn)換為新的治療方法．只要HbA1c≥7%STEP1: 生活干預(yù)＋二甲雙胍STEP2:

加用藥物－基礎(chǔ)胰島素，磺脲類藥物或噻唑烷二酮類藥物STEP3: 強(qiáng)化治療NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21為未達(dá)標(biāo)的患者及時(shí)啟動(dòng)(qǐdòng)基礎(chǔ)胰島素治療第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件建立有效的糖尿病管理體系一級(jí)預(yù)防：社區(qū)、保健中心、體檢中心二級(jí)預(yù)防：等級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科三級(jí)預(yù)防：內(nèi)分泌科與相關(guān)專科引入慢病臨床(línchuánɡ)路徑概念盡可能消除醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的醫(yī)療決策的差異性。有利于醫(yī)療資源的科學(xué)合理配置促進(jìn)臨床決策的科學(xué)研究第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件內(nèi)分泌科·糖尿病中心(zhōngxīn)國(guó)際(guójì)保健中心十五樓第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件糖尿病管理系統(tǒng)第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件OGTT--應(yīng)在患者禁食8-12h后進(jìn)行。WHO推薦成人口服(kǒufú)75無水葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)靜脈血漿糖。兒童按每公斤體重1.75g計(jì)算，總量不超過75g。圖1糖尿病人診斷(zhěnduàn)路徑第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。精選課件門診(ménzhěn)篩查路徑針對(duì)性地有效控制糖尿病的發(fā)生(fāshēng)發(fā)展

血糖評(píng)估（HbAlc、空腹及餐后2h血糖