外科學(xué)-第七章-疼痛治療-第八章-重癥檢測(cè)治療與課件

第七章疼痛治療目錄第一節(jié) 概述第二節(jié) 疼痛對(duì)生理的影響第三節(jié) 慢性疼痛治療第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握疼痛的概念疼痛分類方法疼痛評(píng)估方法、疼痛診斷和治療技術(shù)概述第一節(jié)疼痛（pain）是人類大腦對(duì)機(jī)體組織損傷或可能導(dǎo)致組織損傷的刺激作用產(chǎn)生的一種不愉快的主觀感覺(jué)外科學(xué)（第9版）一、疼痛的概念（一）疼痛的概念強(qiáng)調(diào)疼痛是人類大腦在意識(shí)活動(dòng)正常狀態(tài)下（不包括昏迷、麻醉狀態(tài)的人類大腦）的主觀感覺(jué)外科學(xué)（第9版）一、疼痛的概念（二）疼痛與傷害感受的區(qū)別和共性疼痛與傷害感受的區(qū)別在于人腦意識(shí)活動(dòng)是否正常狀態(tài)下對(duì)傷害刺激的反應(yīng)。前者為人腦意識(shí)活動(dòng)正常狀態(tài)下對(duì)傷害刺激的反應(yīng)而產(chǎn)生的主觀感覺(jué)；而傷害感受指無(wú)正常意識(shí)活動(dòng)人腦（包括昏迷、麻醉狀態(tài)）、動(dòng)物對(duì)傷害刺激的反應(yīng)疼痛與傷害感受的共性為疼痛與傷害感受均可引發(fā)機(jī)體功能的改變一、疼痛的概念外科學(xué)（第9版）按照疼痛程度、起病緩急、部位分類和描述疼痛便于對(duì)疼痛的起源、性質(zhì)和程度加以區(qū)分，便于進(jìn)一步治療措施和方法的選定外科學(xué)（第9版）二、疼痛的分類視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescales,VAS）和數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numericalratingscale，NRS）是臨床常用的疼痛評(píng)估方法，用于疼痛程度和鎮(zhèn)痛治療療效的描述外科學(xué)（第9版）三、疼痛程度的評(píng)估疼痛對(duì)生理的影響第二節(jié)疼痛對(duì)生理的影響是全身性的，包括神經(jīng)、精神活動(dòng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能和其他器官功能外科學(xué)（第9版）慢性疼痛治療第三節(jié)慢性疼痛對(duì)健康的影響明顯而廣泛，應(yīng)該予以積極、全面的治療。治療方法包括物理療法、藥物治療和心理治療。對(duì)癌痛治療應(yīng)根據(jù)疼痛對(duì)病人正常生活影響的程度，采用WHO推薦的階梯式治療方案給予積極治療，改善病人的生存質(zhì)量和生存信心外科學(xué)（第9版）術(shù)后鎮(zhèn)痛第四節(jié)安全有效地控制手術(shù)后疼痛，對(duì)促進(jìn)病人快速康復(fù)和提高康復(fù)質(zhì)量具有顯著作用外科學(xué)（第9版）第七章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇目錄第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭重癥監(jiān)測(cè)與治療第一節(jié)目錄一、概述二、ICU的工作內(nèi)容三、病情的評(píng)估四、重癥監(jiān)護(hù)室的人文關(guān)懷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握重癥監(jiān)測(cè)治療的目的和內(nèi)容ICU的病情評(píng)估ICU的工作內(nèi)容及人文關(guān)懷重癥監(jiān)測(cè)治療室(intensivecareunit，ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)病房對(duì)重癥病人，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察，通過(guò)及時(shí)、有效的干預(yù)措施，為重癥病人提供治療和生命支持2008年，我國(guó)將重癥醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine，CCM）定義為研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科外科學(xué)（第9版）一、概述外科學(xué)（第9版）二、ICU的工作內(nèi)容技術(shù)應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)（特別是床旁監(jiān)測(cè)）與生命支持技術(shù)監(jiān)測(cè)對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和（或）定量監(jiān)測(cè)支持提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后外科學(xué)（第9版）（一）監(jiān)測(cè)目的早期發(fā)現(xiàn)高危因素連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度指導(dǎo)疾病的診斷和鑒別診斷早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）外科學(xué)（第9版）（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容越來(lái)越廣泛神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)呼吸肝臟腎臟胃腸道血液免疫代謝營(yíng)養(yǎng)外科學(xué)（第9版）（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容越來(lái)越深入基本生命體征全面器官功能器官水平功能組織水平循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）（二）重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）心電圖監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織灌注監(jiān)測(cè)1.循環(huán)系統(tǒng)（有創(chuàng)+無(wú)創(chuàng)）外科學(xué)（第9版）心電圖監(jiān)測(cè)（常規(guī)）心率快慢？心律失常？心肌缺血？……1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)床邊超聲1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)）Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的壓力波形分析1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)）PICCO監(jiān)測(cè)儀基于利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)可測(cè)得：CO/CISV/SVISVVSVRIEVLW/EVLWIITBVI……1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)）Vigileo監(jiān)護(hù)儀基于脈搏輪廓波形分析可測(cè)得：CO/CISV/SVISVVSVRI1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）組織灌注監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量血乳酸、SVO2、PgCO21.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）組織灌注監(jiān)測(cè)LAC升高＞4mmol/L并持續(xù)48小時(shí)以上者，預(yù)后不佳LAC≤2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，治療后第一個(gè)24小時(shí)的血乳酸濃度是否恢復(fù)非常關(guān)鍵乳酸1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）組織灌注監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混和靜脈血氧飽和度(SvO2)是體內(nèi)耗氧量和供氧量關(guān)系的計(jì)量指標(biāo)，兩者有很好的相關(guān)性SvO2即肺動(dòng)脈血氧飽和度的正常值為70%～75%ScvO2即上腔靜脈或右心房血的SO2代表局部靜脈血氧飽和度，正常值約為70%～80%1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）組織灌注監(jiān)測(cè)如果SvO2較低（低于60%），則表示氧供應(yīng)不足或氧需求增加如果SvO2較高（高于80%），則表示氧需求下降或氧供應(yīng)增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧量1.循環(huán)系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）組織灌注監(jiān)測(cè)SvO2小于60%，反映全身組織氧合受到威脅小于50%表明組織缺氧嚴(yán)重大于80%提示氧利用不充分2.呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸治療2.呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）呼吸功能監(jiān)測(cè)肺通換氣功能監(jiān)測(cè)，對(duì)評(píng)估肺功能的損害程度、呼吸治療效果十分重要2.呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）呼吸治療氧療高流量系統(tǒng)低流量系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）呼吸治療機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)2.呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）呼吸治療呼吸機(jī)基本構(gòu)造及原理2.呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）呼吸治療控制呼吸(controlledmechanicalventilation，CMV)輔助控制呼吸(assistcontrol，AC)同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)機(jī)械通氣基本模式外科學(xué)（第9版）三、病情評(píng)估急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（acutephysiologyandchronichealth

evaluation，APACHE）全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（sepsisrelatedorganfailure

assessment，SOFA）多臟器功能障礙評(píng)分（multiple

organ

dysfunction

score，MODS）外科學(xué)（第9版）APACHEⅡ評(píng)分Kaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)，2005年提出第四代APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前使用最為廣泛總分值0～71分，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越高外科學(xué)（第9版）APACHEII評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分外科學(xué)（第9版）APACHEII評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分外科學(xué)（第9版）SOFA評(píng)分外科學(xué)（第9版）MODS評(píng)分參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確只反映了6個(gè)常見器官功能狀態(tài)，對(duì)其他影響預(yù)后的因素也沒(méi)有考慮外科學(xué)（第9版）四、ICU的人文關(guān)懷注重個(gè)體化、人性化的監(jiān)護(hù)治療在治療過(guò)程中，充分強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的隱私通過(guò)各種人文關(guān)懷措施，減少重癥病人監(jiān)護(hù)期間的痛苦經(jīng)歷本章小結(jié)ICU利用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)危重病人生理情況進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，從而提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持隨著科技的發(fā)展，監(jiān)測(cè)內(nèi)容越來(lái)越廣泛、深入循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)相關(guān)監(jiān)測(cè)內(nèi)容的應(yīng)用在ICU對(duì)病人的病情和預(yù)后進(jìn)行正確的評(píng)估，對(duì)于治療十分重要對(duì)危重病人實(shí)施人文關(guān)懷照護(hù)，是當(dāng)前ICU所面臨的嚴(yán)峻難題第八章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇目錄第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭心肺腦復(fù)蘇第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握基礎(chǔ)生命支持的流程和方法，除顫儀的應(yīng)用心臟按壓的原理，人工呼吸的原理，高級(jí)心血管生命支持的內(nèi)容，復(fù)蘇后治療的內(nèi)容心肺腦復(fù)蘇、腦復(fù)蘇的概念，腦復(fù)蘇的意義及處理原則《外科學(xué)》第9版心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)定義：指針對(duì)心臟驟停所采取的緊急醫(yī)療措施內(nèi)容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)從心臟驟停到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，如果在心臟驟停期間腦組織沒(méi)有得到足夠的血液灌流和保護(hù)，那么即使心臟自主搏動(dòng)恢復(fù)，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷甚至腦死亡CPCR強(qiáng)調(diào)一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞缺血缺氧損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)復(fù)蘇過(guò)程基礎(chǔ)生命支持，高級(jí)生命支持和復(fù)蘇后治療《外科學(xué)》第9版一、基礎(chǔ)生命支持定義：基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)又稱初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇，是心臟驟停后第一時(shí)間開始挽救病人生命的基本急救措施，關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫（一）盡早識(shí)別心臟驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(emergencymedicalservicessystems，EMSs)一旦發(fā)現(xiàn)有人暈倒，應(yīng)立即拍打其肩部并呼叫，如無(wú)反應(yīng)，同時(shí)沒(méi)有呼吸則按心臟驟停處理，第一時(shí)間大聲呼救尋求周圍人的幫助，并撥打手機(jī)啟動(dòng)EMSs，爭(zhēng)取獲得除顫器和其他急救設(shè)備對(duì)于專業(yè)救援人員，可以同時(shí)檢查有無(wú)呼吸和大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)，如果沒(méi)有脈搏或者在10秒內(nèi)還不能判斷是否有脈搏，均應(yīng)視為已發(fā)生心臟驟?！锻饪茖W(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持（二）盡早開始CPRCPR是基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵，啟動(dòng)EMSs的同時(shí)立即開始CPR美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)復(fù)蘇指南從2010年版起即將成人的CPR順序由傳統(tǒng)的A-B-C（Airway-Breathing-Compressions，開放氣道-人工呼吸-胸外按壓）改為C-A-B，即在現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇時(shí)，首先胸外心臟按壓30次，然后再開放氣道進(jìn)行通氣1.胸外心臟按壓(externalchestcompressions)機(jī)制：原理分為胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制胸泵機(jī)制：按壓時(shí)胸內(nèi)壓力明顯升高并傳遞到胸腔內(nèi)的心臟和大血管，驅(qū)使血液流動(dòng)，按壓解除時(shí)胸內(nèi)壓下降，靜脈血回流到心臟；起主要作用心泵機(jī)制：按壓時(shí)心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓，使心室內(nèi)壓升高推動(dòng)血液循環(huán)《外科學(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持高質(zhì)量的胸外心臟按壓方法施行胸外心臟按壓時(shí)，病人必須平臥于硬板或地上，術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)按壓部位在病人胸骨中下1/3交界處或兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方蹺起兩臂伸直，憑自身重力通過(guò)雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓每次按壓后應(yīng)使胸廓充分回彈，胸骨回到其自然位置按壓間隙不要倚靠在病人胸壁上胸外按壓頻率100~120次/分，成人按壓深度5~6cm如果有2人以上進(jìn)行心臟按壓時(shí)，建議每2分鐘（或5個(gè)按壓呼吸周期）就交換一次《外科學(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持高質(zhì)量的按壓方法每分鐘的實(shí)際按壓次數(shù)除由按壓頻率決定之外，更與按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，應(yīng)限制按壓中斷時(shí)間胸外按壓占心肺復(fù)蘇總時(shí)間的比例，至少達(dá)到60%，最好在80%以上在沒(méi)有高級(jí)氣道的情況下，按30∶2的比例進(jìn)行按壓與通氣而不中斷按壓都是推薦的胸外心臟按壓《外科學(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持其他按壓方法開胸心臟按壓(openchestcompression)或胸內(nèi)心臟按壓，指切開胸壁直接擠壓心臟的方法，由于能直接擠壓心臟，產(chǎn)生的冠脈和腦的灌注壓及血流明顯超過(guò)胸外心臟按壓所能達(dá)到的水平機(jī)械胸外按壓：在人工胸外按壓比較困難和危險(xiǎn)的特殊情況下，如在樓道轉(zhuǎn)運(yùn)途中、移動(dòng)的救護(hù)車內(nèi)、冠脈介入室內(nèi)，可以考慮使用機(jī)械按壓《外科學(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持2.通氣心臟按壓30次后即進(jìn)行2次通氣兒童的心臟驟停往往是呼吸原因?qū)е碌?，需要?qiáng)調(diào)通氣的意義對(duì)于新生兒來(lái)講，通氣是心肺復(fù)蘇的首要步驟，指南推薦ABC的順序，在出生后的1分鐘內(nèi)盡快開始通氣，并且保持較高的通氣比例（按壓通氣比3∶1，每分鐘90次按壓和30次呼吸）開放氣道在施行通氣前必須清除呼吸道內(nèi)的異物解除因舌后墜引起的呼吸道梗阻，最簡(jiǎn)單有效的方法是“頭后仰法”，有頸椎或脊髓損傷者，采用“托下頜法”有條件者，放置口咽或鼻咽通氣道《外科學(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持人工呼吸在無(wú)任何通氣設(shè)備時(shí)，口對(duì)口（鼻）徒手人工呼吸是最為簡(jiǎn)單有效的方法步驟：操作者一手小魚際按壓病人額部保持其頭部后仰，同時(shí)用食指和拇指將其鼻孔捏閉，另一手置于病人下頦處向上提起下頜；深吸一口氣并對(duì)準(zhǔn)病人口部用力吹入；每次吹畢即將口移開，此時(shí)病人憑胸廓的彈性收縮被動(dòng)地自行完成呼氣進(jìn)行通氣時(shí)，每次送氣時(shí)間應(yīng)大于1秒；潮氣量以可見胸廓起伏即可專業(yè)的救援人員可使用攜帶的簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)通氣，如球囊面罩《外科學(xué)》第9版第一部分基礎(chǔ)生命支持（三）盡早除顫指南推薦第一次直接使用最大能量除顫，雙相波200J，單相波360J除顫器電極的安放位置：最常見的電極安放位置是“前-側(cè)位”，將一個(gè)電極板放在胸骨右緣鎖骨下方（心底部），另一個(gè)電極板置于左乳頭外側(cè)（心尖部）放電前注意提醒他人和自己，避免接觸病人意外觸電除顫一次后立即恢復(fù)胸外心臟按壓，CPR5個(gè)周期（約2分鐘）后再判斷心律體外自動(dòng)除顫《外科學(xué)》第9版二、高級(jí)心血管生命支持意義：高級(jí)生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)，是以高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)、藥物和設(shè)備治療爭(zhēng)取最佳療效和預(yù)后的復(fù)蘇階段，是生命鏈中的重要環(huán)節(jié)內(nèi)容：在持續(xù)CPR同時(shí)間隔2分鐘除顫一次的基礎(chǔ)上，著手連接氧氣和心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路給予藥物治療，建立高級(jí)氣道并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，同時(shí)尋找和治療引起心臟驟停的潛在原因，力爭(zhēng)恢復(fù)和維持自主循環(huán)（一）監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量1.冠狀動(dòng)脈灌注壓(coronaryperfusionpressure，CPP)最經(jīng)典的指標(biāo)，是心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，提示心肌血流量當(dāng)胸外按壓維持CPP≥15mmHg時(shí)，才有恢復(fù)搏動(dòng)的可能《外科學(xué)》第9版2.呼氣末二氧化碳（PETCO2）在CPR期間，體內(nèi)CO2的排出主要取決于心排出量和肺組織的灌注量當(dāng)心排出量和肺灌注量很低時(shí)，PETCO2也很低(＜10mmHg），需要提高CPR質(zhì)量自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)，最早的變化就是PETCO2突然持續(xù)升高，可達(dá)40mmHg以上3.心電圖（連續(xù)心電監(jiān)護(hù)）心臟驟停時(shí)的心律只有通過(guò)心電圖診斷，因此，心電監(jiān)護(hù)可用于判斷除顫時(shí)機(jī)一旦出現(xiàn)了可能的再灌注心律應(yīng)立即檢查脈搏和血壓；如果沒(méi)有脈搏和血壓則繼續(xù)CPR；如果脈搏搏動(dòng)良好則提示自主循環(huán)恢復(fù)，進(jìn)入心肺復(fù)蘇后治療第二部分高級(jí)心血管生命支持《外科學(xué)》第9版4.中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)ScvO2與混合靜脈血氧飽和度(SVO2)有很好的相關(guān)性，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)，ScvO2的正常值為70%~80%在CPR過(guò)程中，如果不能使ScvO2達(dá)到40%，即使可以間斷測(cè)到血壓，復(fù)蘇成功率也很低；如果ScvO2>40%，則有自主循環(huán)恢復(fù)的可能；當(dāng)ScvO2大于72%時(shí)，自主循環(huán)可能已經(jīng)恢復(fù)第二部分高級(jí)心血管生命支持《外科學(xué)》第9版（二）藥物治療意義：在心臟按壓和電除顫的基礎(chǔ)上，使用藥物促進(jìn)自主心律恢復(fù)1.縮血管藥物利用其縮血管特性增加冠脈和腦的灌注壓，有助于自主循環(huán)的恢復(fù)對(duì)可除顫心律和不可除顫心律的心臟驟停都適用腎上腺素（epinephrine）：心肺復(fù)蘇中的首選藥物CPR時(shí)推薦靜脈推注腎上腺素1mg，每3～5分鐘重復(fù)給予一次血管加壓素（vasopressin，VP）2010年版的復(fù)蘇指南推薦可在第1次或第2次推注腎上腺素時(shí)用VP40U替代2015年版的AHA復(fù)蘇指南已將VP從成人ACLS流程中刪除第二部分高級(jí)心血管生命支持《外科學(xué)》第9版第二部分高級(jí)心血管生命支持2.抗心律失常藥用于對(duì)除顫、CPR和縮血管藥物無(wú)反應(yīng)的心室纖顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速病人胺碘酮（amiodarone）對(duì)室上性的和室性心律失常都有效CPR時(shí)作為首選的抗心律失常藥物推薦首劑300mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)注射150mg，一天總量不超過(guò)2g利多卡因（lidocaine）適用于室性心律失常，對(duì)室上性心律失常一般無(wú)效在胺碘酮無(wú)法及時(shí)獲取的情況下可以嘗試靜脈推注利多卡因1～1.5mg/kg，5~10分鐘后可再次給予0.5～0.75mg/kg，最大量為3mg/kg硫酸鎂（MgSO4）：僅用于伴有長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速相關(guān)性心臟驟?！锻饪茖W(xué)》第9版第二部分高級(jí)心血管生命支持3.不推薦在心臟驟停時(shí)常規(guī)使用的藥物阿托品僅適用于治療自主心律恢復(fù)后的心動(dòng)過(guò)緩鈣劑僅在合并低鈣血癥、高血鉀癥、高鎂血癥和鈣通道阻滯劑中毒時(shí)考慮使用碳酸氫鈉僅在事先已存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥或巴比妥類藥物過(guò)量的情況下，可考慮給予《外科學(xué)》第9版第二部分高級(jí)心血管生命支持4.給藥通路外周靜脈CPR期間給藥途徑首選為經(jīng)靜脈或骨內(nèi)注射骨內(nèi)注射如果靜脈通路無(wú)法建立，可以考慮骨內(nèi)注射；建立靜脈通道或骨內(nèi)通道時(shí)不應(yīng)中斷CPR氣管內(nèi)如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無(wú)法完成，某些藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予中心靜脈如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)考慮中心靜脈穿刺注射骨內(nèi)注射《外科學(xué)》第9版三、復(fù)蘇后治療心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）后，病人還可能面臨全身各組織器官缺血缺氧造成的心、腦、肝、腎等多器官功能損失衰竭等問(wèn)題系統(tǒng)的復(fù)蘇后治療(post–cardiacarrestcare，PCAC)不僅可以提高病人的存活率，還能改善病人的生存質(zhì)量一旦自主循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)到有重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）的醫(yī)療單位進(jìn)行復(fù)蘇后治療《外科學(xué)》第9版第三部分復(fù)蘇后治療（一）優(yōu)化通氣和氧合自主循環(huán)恢復(fù)后，維持良好的呼吸功能，優(yōu)化通氣和氧合，對(duì)于病人預(yù)后十分重要1.氣道將聲門上氣道更換為更可靠的氣管插管2.吸氧避免低氧血癥的同時(shí)逐步下調(diào)吸氧濃度，維持氧飽和度≥94%3.通氣對(duì)于昏迷、自主呼吸尚未恢復(fù)或有通氣氧合功能障礙的病人，應(yīng)給予機(jī)械通氣支持4.胸部X線檢查用于評(píng)價(jià)氣管插管位置、肺部病變情況以及判斷有無(wú)肋骨骨折和氣胸等《外科學(xué)》第9版第三部分復(fù)蘇后治療（二）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和腦損傷程度是影響心肺復(fù)蘇后存活率的兩個(gè)決定因素；循環(huán)穩(wěn)定也是腦復(fù)蘇和其他各臟器復(fù)蘇的前提1.監(jiān)測(cè)建立連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)2.血壓目標(biāo)血壓管理的目的是維持良好的組織灌注；維持收縮壓（SBP）≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2≥70%）3.液體與血管活性藥物結(jié)合容量管理和血管活性藥物，維持理想的心排出量、血壓和組織灌注《外科學(xué)》第9版第三部分復(fù)蘇后治療（三）腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）定義：為了防治心臟驟停后缺血缺氧性腦損傷所采取的措施CPR的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，提高無(wú)神經(jīng)功能障礙的存活出院率，即腦的復(fù)蘇腦再灌注損害：自主循環(huán)功能恢復(fù)后，腦組織缺血后再灌注，出現(xiàn)腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細(xì)胞繼續(xù)缺血缺氧，細(xì)胞壞死的過(guò)程腦復(fù)蘇的主要任務(wù)：改善腦的氧供需平衡，防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，減輕或避免腦組織再灌注損傷，恢復(fù)腦細(xì)胞功能《外科學(xué)》第9版第三部分復(fù)蘇后治療1.低溫治療低溫是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分低溫可使腦細(xì)胞的氧需量降低，從而維持腦氧供需平衡，有利于腦細(xì)胞功能的恢復(fù)心臟驟停不超過(guò)3～4分鐘者，其神經(jīng)系統(tǒng)功能可自行迅速恢復(fù)，不必低溫治療ROSC后凡是不能對(duì)語(yǔ)言指令做出有意義的反應(yīng)的病人都應(yīng)視為昏迷，都主張接受低溫治療我國(guó)低體溫腦復(fù)蘇的經(jīng)驗(yàn)是一旦開始低溫治療就應(yīng)持續(xù)到病人神志恢復(fù)，尤其是聽覺(jué)恢復(fù)有的24小時(shí)后即恢復(fù)，如果24小時(shí)仍未恢復(fù)者，可持續(xù)低溫72小時(shí)，但一般都不超過(guò)5天對(duì)于循環(huán)停止時(shí)間過(guò)久以致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧而呈軟癱狀態(tài)者，低溫亦很難改善其功能《外科學(xué)》第9版第三部分復(fù)蘇后治療2.改善腦血流灌注一般認(rèn)為，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg有利于腦內(nèi)微循環(huán)血流的重建臨床常用的防治急性腦水腫和降低顱內(nèi)壓的措施包括脫水、低溫和腎上腺皮質(zhì)激素3.腦保護(hù)藥物對(duì)缺氧性腦細(xì)胞保護(hù)的藥物和其他治療的研究雖已不少，但其改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能的作用均未得到證實(shí)第七章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇目錄第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇第三節(jié) 急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié) 急性肝衰竭急性腎衰竭與急性腎損傷第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性腎損傷的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療急性腎損傷的病因和分類、預(yù)防急性腎損傷的流行病學(xué)急性腎損傷（acute

kidney

injury，AKI）的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，每年百萬(wàn)人口中有2000～3000人發(fā)病，200～300人需要腎臟替代治療；尤其是在ICU，需要腎臟替代治療的病人達(dá)4%～5%按照RIFLE分級(jí)，有2/3的ICU病人會(huì)發(fā)生AKI。Ostermann對(duì)4萬(wàn)余名ICU病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)病率達(dá)35.8%，其中RIFLE分級(jí)為風(fēng)險(xiǎn)、損傷和衰竭的病人死亡率分別為20.9%，45.6%和56.8%外科學(xué)（第9版）一、急性腎損傷流行病學(xué)演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------根據(jù)我國(guó)2015年最新發(fā)表的數(shù)據(jù)，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率23/10萬(wàn)，位于所有癌癥種類的第五位，在臺(tái)灣、香港為第一位，廣州、上海為第二位?！军c(diǎn)擊】與西方國(guó)家相比，中國(guó)直腸癌有三個(gè)流行病學(xué)特征?！军c(diǎn)擊】1.直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，大約占60%；【點(diǎn)擊】2.低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60%～75%。外科學(xué)（第9版）二、概 念急性腎衰竭(

acute

renal

failure,ARF)

是指短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球?yàn)V過(guò)率（

glomerular

filtration

rate,

GFR）下降，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征近年來(lái)醫(yī)學(xué)界建議將ARF歸類于急性腎損傷腎的結(jié)構(gòu)演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等心排出量降低嚴(yán)重膿毒癥、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎綜合征等 有效循環(huán)血量減少或重分布腎血管病變或藥物等因素 腎血管阻力增加腎臟低灌注，腎小球?yàn)V過(guò)率↓急性腎小管壞死外科學(xué)（第9版）三、病因和分類（一）腎前性1.大出血、大量失液、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移、過(guò)度利尿等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。腎毒性腎實(shí)質(zhì)性急性病變，急性腎小管壞死最常見外科學(xué)（第9版）三、病因和分類（二）腎性大出血、

膿毒性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)等 腎缺血氨基糖苷類抗生素、重金屬、放射顯影劑、有機(jī)溶劑、生物類毒物等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。梗阻以上部位的積水2.膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤，前列腺增生、前列腺腫瘤和尿道狹窄 雙側(cè)上尿路積水尿路梗阻腎功能急劇下降外科學(xué)（第9版）三、病因和分類（三）腎后性1.雙側(cè)腎、輸尿管以及盆腔腫瘤壓迫輸尿管演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（一）少尿（或無(wú)尿）期尿量減少：24小時(shí)尿量少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無(wú)尿進(jìn)行性氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水過(guò)多、高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥和低氯血癥、高磷血癥和低鈣血癥、代謝性酸中毒全身并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、貧血及DIC演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（二）多尿期少尿或無(wú)尿后的7～14天，如24小時(shí)內(nèi)尿量增加至800ml以上，即為多尿期開始。多尿期早期仍存在氮質(zhì)血癥及水電解質(zhì)失衡狀態(tài)，后期血尿素氮、肌酐開始下降，則病情好轉(zhuǎn)（三）恢復(fù)期腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血常規(guī)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清酸堿與電解質(zhì)水平，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿素氮、肌酐和肌酐清除率尿液檢查AKI早期診斷標(biāo)記物：Cystatin

C

、KIM-1、NGAL、IL-18腎穿刺活檢：通常用于沒(méi)有明確致病原因的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭，如腎小球腎炎、血管炎、過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎等演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（一）AKI

診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，肌酐絕對(duì)值升高

≥

0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（二）

RIFLE分期診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Scr

或GFR尿量危險(xiǎn)期（risk）Scr

增至基礎(chǔ)值×1.5

或GFR下降＞25%＜0.5ml/（kg·h）×6h損傷期（injury）Scr

增至基礎(chǔ)值×2

或GFR

下降＞50%＜0.5ml/（kg·h）×12h衰竭期（failure）Scr

增至基礎(chǔ)值×3

或GFR

下降＞75%，或Scr≥4mg/dl（350μmol/L），且急性增加至少≥0.5mg/dl（44μmol/L）＜0.3ml/（kg·h）×24h或無(wú)尿×12h腎功能喪失期（lost）腎功能完全喪失(需要RRT＞4周）終末腎病期（end）腎功能完全喪失＞3個(gè)月六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（三）

AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期絕對(duì)值升高≥0.3

mg/dl或相對(duì)升高≥50%＜0.5ml/（kg·h）（時(shí)間＞6h）2期相對(duì)升高＞200%～300%＜0.5ml/（kg·h）（時(shí)間＞12h）3期相對(duì)升高＞300%或在≥4.0mg/dl基礎(chǔ)上再急性升高≥0.5mg/dl少尿＜0.3ml/（kg·h）×24h或無(wú)尿×12h六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（四）

KDIGO的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥0.3

mg/dl(≥26.5μmol/L)；增至基礎(chǔ)值1.5～1.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持續(xù)6～12h2期增至基礎(chǔ)值2.0～2.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持續(xù)≥12h3期升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）；增值基線3倍及以上；或者啟動(dòng)RRT；或者病人<18歲，估計(jì)eGFR降低到<35ml/（min·1.73m2）尿量<0.3

ml/（kg·h），持續(xù)≥24h；或者無(wú)尿持續(xù)時(shí)間≥12h六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（五）鑒別診斷AKI或ARF的病因，廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型；狹義上講即指急性腎小管壞死（ATN），所以應(yīng)基于病因做鑒別診斷1.ATN

與腎前性少尿鑒別（1）發(fā)病前有容量不足、體液丟失，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應(yīng)考慮腎前性少尿，可行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)鑒別六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（五）鑒別診斷（2）

尿液檢測(cè)有助于區(qū)分ATN與腎前性少尿六、診斷及鑒別診斷腎前性AKI急性腎小管壞死(ATN)尿比重>1.020<1.015尿滲透壓（mOsm/L）>500<350尿鈉含量[mmol(mEq)/L]<20>20尿/血肌酐比值>40<20尿蛋白含量陰性至微量+尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細(xì)胞管型，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和變性壞死上皮細(xì)胞腎前性少尿與ATN的鑒別演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）（五）鑒別診斷ATN

與腎后性尿路梗阻鑒別常見于泌尿系結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大，可突發(fā)完全無(wú)尿，可有腎絞痛及腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性；超聲顯像和X線檢測(cè)等可幫助確診ATN

與其他腎性AKI鑒別腎性AKI可見于急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎及全身性疾病的腎損害。根據(jù)各種疾病的特殊病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等可作出鑒別診斷，腎活檢可幫助鑒別六、診斷及鑒別診斷演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌病理大體類型分為腫塊型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊型預(yù)后較好，沿腸壁浸潤(rùn)的浸潤(rùn)型預(yù)后較差，癌細(xì)胞的壞死脫落形成潰瘍。外科學(xué)（第9版）七、 治 療AKI

的治療原則：加強(qiáng)液體管理，維持液體平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡控制感染腎替代治療，清除毒素以利于損傷細(xì)胞的修復(fù)早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢?！军c(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）（一）少尿期治療1.液體管理輕度AKI：主要是補(bǔ)足容量，改善低灌注和防止新低灌注的發(fā)生較重AKI甚至ARF的病人：應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉攝入量。在糾正了原有的體液缺失后，應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”的原則七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢?！军c(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）（一）少尿期治療2.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：高鉀血癥：

10%葡萄糖酸鈣20ml 靜脈緩慢注射/靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml 靜脈滴注25g葡萄糖加6U胰島素 靜脈滴注血鉀>6.5mmol/L或心電圖呈高血鉀圖形時(shí)，應(yīng)緊急實(shí)施血液凈化治療代謝性酸中毒：血碳酸氫鹽濃度＜15mmol/L時(shí)，予以補(bǔ)碳酸氫鈉七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢?！军c(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）（一）少尿期治療3.營(yíng)養(yǎng)支持如病情允許，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)于未接受腎臟替代治療者，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡七、 治 療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢?！军c(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）（一）少尿期治療4.控制感染積極處理感染灶采取各種措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染選擇抗生素注意避免腎毒性和含鉀制劑，并根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)調(diào)整用量和用法七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢。【點(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）（一）少尿期治療5.腎臟替代治療：

血液透析、

血液濾過(guò)、

連續(xù)性腎臟替代治療、腹膜透析七、 治 療透析機(jī)腹膜透析示意圖演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢?！军c(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）（二）多尿期治療維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥治療原發(fā)病防治各種并發(fā)癥七、 治 療演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直腸癌的?？企w格檢查是直腸指檢，可以發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌，約占中國(guó)70%的直腸癌和【點(diǎn)擊】40%的大腸癌?！军c(diǎn)擊】因此，凡遇便血、大便習(xí)慣或形狀改變等直腸癌相關(guān)癥狀，均應(yīng)行直腸指檢。【點(diǎn)擊】指檢可以明確腫瘤的方位、大小、和肛管的距離，指導(dǎo)能否行保肛手術(shù)?！军c(diǎn)擊】有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生還能根據(jù)腫瘤的固定程度初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，并根據(jù)盆底觸診評(píng)估有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移。外科學(xué)（第9版）維持腎臟灌注壓：維持適當(dāng)心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管容量，保證腎灌注避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素、重金屬、有機(jī)溶劑、生物類毒物控制感染：積極查找感染源，徹底清除感染灶，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防醫(yī)源性感染清除腎毒性物質(zhì)：積極液體復(fù)蘇可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性預(yù)防造影劑腎損傷：嚴(yán)格限制造影劑劑量，使用非離子等滲造影劑，水化治療等八、 預(yù) 防演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------結(jié)直腸癌從癌前病變發(fā)展為癌，通常需要十余年時(shí)間?！军c(diǎn)擊】通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀人群的篩查可將腫瘤“扼殺在襁褓之中”?！军c(diǎn)擊】篩查應(yīng)從簡(jiǎn)到繁，大便潛血陽(yáng)性者應(yīng)做進(jìn)一步檢查。【點(diǎn)擊】腸鏡可以同時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的癌前病變，是目前效果最確切的預(yù)防手段?！军c(diǎn)擊】由于多數(shù)腸癌在50歲以后診斷，推薦50歲接受第一次結(jié)腸鏡，有腸癌家族史的提前到40歲。第七章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇目錄第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié)急性肝衰竭急性肝衰竭第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性肝衰竭的診斷急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭的治療外科學(xué)（第9版）急性肝衰竭（acute

hepatic

failure，AHF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①既往無(wú)肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起?、谄鸩『?周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、伴明顯的惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀③迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）的肝性腦?、艹鲅獌A向明顯，凝血酶原活動(dòng)度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）≤40％，且排除其他原因⑤肝濁音界進(jìn)行性縮小(表明肝細(xì)胞存在大面積壞死，與預(yù)后直接有關(guān))⑥病人黃疸急劇迅速加深，起病初期可能黃疸很淺、甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但上述表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病一、診斷標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)早期癥狀：初期為非特異性表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛、缺水及黃疸意識(shí)障礙：主要是肝性腦病。肝衰竭時(shí)，代謝發(fā)生紊亂，如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影響中樞神經(jīng)；低血糖、酸堿失衡等也可影響腦功能；此外，缺氧或DIC等可使腦損害加重。肝性腦病根據(jù)程度分為四度：Ⅰ度（前驅(qū)期）為反應(yīng)遲鈍、情緒改變Ⅱ度（昏迷前期）為瞌睡和行為不能自控Ⅲ度（昏睡期或淺昏迷期）為嗜睡，但尚可喚醒Ⅳ度（昏迷期）為昏迷不醒，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環(huán)等方面的改變肝臭：呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味），可能為肝的代謝功能紊亂，血中硫醇增多引起出血：纖維蛋白原和肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病，可出現(xiàn)皮膚出血斑點(diǎn)、注射部位出血或胃腸出血等外科學(xué)（第9版）5.并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙①腎功能損害：較常見，部分病人可合并肝腎綜合征②循環(huán)功能障礙：血壓下降，與血管張力下降、心輸出量減少有關(guān)③腦水腫及顱內(nèi)壓增高：多發(fā)生在Ⅳ度肝性腦病病人，表現(xiàn)為血壓高、心率慢、去大腦強(qiáng)直、癲癇發(fā)作等④肺水腫：與肺毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸窘迫，呼吸性堿中毒，后期可發(fā)生ARDS⑤感染：大多數(shù)病人合并感染，而且是引起死亡的主要原因之一，常見部位為肺部、尿道、腸道等二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）6.實(shí)驗(yàn)室檢查：①轉(zhuǎn)氨酶升高，但大面積肝壞死時(shí)可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象，此時(shí)膽紅素持續(xù)升高，而轉(zhuǎn)氨酶不升高。②血膽紅素增高。③血小板常減少，白細(xì)胞增多。④血肌酐或尿素氮可增高。⑤血電解質(zhì)紊亂。⑥酸堿失衡，多為代謝性酸中毒。⑦發(fā)生DIC時(shí)，凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原可減少，而其降解物（FDP）增多，優(yōu)球蛋白試驗(yàn)等可呈陽(yáng)性二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.病因治療化學(xué)物質(zhì)中毒：乙酰氨基酚過(guò)量給予N-乙酰半胱氨酸治療在已知或疑似蘑菇中毒的ALF病人，考慮給予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治療病毒性肝炎：應(yīng)考慮用核苷類似物治療乙型肝炎相關(guān)的AHF與AHF相關(guān)的甲型（和丁型）肝炎必須用支持治療對(duì)于已知或懷疑由皰疹病毒或水痘帶狀皰疹導(dǎo)致AHF的病人，應(yīng)使用阿昔洛韋治療其他：對(duì)于妊娠期急性脂肪肝或HELLP綜合征，建議迅速中止妊娠三、治療外科學(xué)（第9版）一般治療①營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，可用葡萄糖和支鏈氨基酸②補(bǔ)充血清白蛋白③口服乳果糖，以排軟便2～3次／日為度。口服腸道抗菌藥，以減少腸內(nèi)菌群，如新霉素和甲硝唑④靜脈點(diǎn)滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（鉀或鈉）或門冬氨酸等，以降低血氨⑤靜滴γ-氨酪酸、左旋多巴，改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，可能有利于恢復(fù)大腦功能⑥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂防治多器官功能障礙：給予H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防與應(yīng)激相關(guān)的胃腸道出血；避免使用腎損害藥物以預(yù)防腎損傷；預(yù)防和治療ARDS三、治療外科學(xué)（第9版）預(yù)防感染：應(yīng)全身使用廣譜抗生素肝性腦病的治療①脫水：建議用甘露醇（0.5～1.0g/kg）為一線治療藥物；②低溫：將核心體溫降至34~35℃為宜；③自身免疫性肝炎引起的肝性腦病可考慮使用激素人工肝支持：可通過(guò)灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物質(zhì)肝移植：肝移植是治療AHF最有效的治療手段，適用于經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳者三、治療本章小結(jié)急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF）是指由多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性神志改變和凝血功能障礙的綜合征AHF病死率高，需及時(shí)診斷和治療案例分析急性肝衰竭119

案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01120

02030405現(xiàn)病史病史摘要王XX，女，50歲，近2周來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，極度乏力，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，既往病史無(wú)特殊。既往史：抗結(jié)核治療一月余。主訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染、乏力，伴惡心、嘔吐2周余。12101體格檢查結(jié)果

T38.5℃，P111次/分，R21次/分，Bp110/60mmHg。自主體位，精神萎靡，全身皮膚及鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率111次/分，奔馬律。腹部膨隆，右季肋部叩痛明顯，未觸及腹部包塊，腸鳴音消失。左上肢可見散在出血點(diǎn)。12202輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查TB

158μmol/L，DB

108μmol/L，AST338U/L，ALT

229U/L，PT

22秒，APTT

67秒，INR

1.78，PLT10×109/L。12303（2）超聲檢查B超提示肝臟密度不均。思考題分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。簡(jiǎn)述本例病人的治療原則。12404解題思路分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查病史分析：該病例既往無(wú)肝炎病史，1個(gè)月前使用利福平抗結(jié)核治療。2周內(nèi)起病。本病例特點(diǎn)為：①2周內(nèi)起?。虎谠谑褂酶螕p藥物。體格檢查分析：體格檢查方面重點(diǎn)為右側(cè)季肋區(qū)叩痛、皮膚黏膜黃染以及意識(shí)改變，均提示病人存在肝臟問(wèn)題。輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查中提示肝酶升高，膽紅素升高，凝