從循證醫(yī)學看降壓治療新進展

從循證醫(yī)學看降壓治療新進展第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月有效降壓帶來更多心血管獲益來自ADVANCE、ACCORD、HYVET研究的啟示第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月培哚普利和吲達帕胺聯(lián)合用藥對2型糖尿病患者大血管和微血管的影響(ADVANCE)試驗第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月入選患者隨機分組培哚普利和吲達帕胺聯(lián)合使用+加強血糖控制培哚普利和吲達帕胺聯(lián)合使用+加強血糖控制安慰劑+加強血糖控制安慰劑+加強血糖控制隨訪(4-5years)使用培哚普利和吲達帕胺聯(lián)合治療六周全球20個國家215個協(xié)作單位參加研究隨機11140例（其中我國隨機3293例）ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40試驗設計第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

隨機分組

陽性組（n=5569）安慰劑組（n=5571）年齡（歲），平均數（標準差）66（6）66（7）女性，n（%）2366（43%）2369（43%）初次診斷糖尿病的年齡（歲），平均數（標準差）58（9）58（9）既往血管病變主要大血管病,n（%）1798（32%）1792（32%）

心肌梗死，n（%）678（12%）656（12%）

卒中，n（%）502（9%)520（9%)主要微血管病，n（%）568(10%）584(10%）

白蛋白尿病，n（%）197（4%）204（4%）

眼部微血管病，n（%）389（7%）404（7%）血壓控制收縮壓（mmHg），平均數（標準差）145（22）145（21）舒張壓（mmHg），平均數（標準差）81（11）81（11）高血壓治療病史，n（%）3802（68%）3853（69%）ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40患者基線特征第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Δ2.2mmHg

(95%CI2.0-2.4);p<0.0001Δ5.6mmHg

(95%CI5.2-6.0);p<0.0001舒張壓收縮壓安慰劑組培哚普利+吲達帕胺血壓(mmHg)65758595105115125135145155165隨訪(月)R6121824303642485460140.3mmHg134.7mmHg隨訪期間血壓77.0mmHg74.8mmHg基礎血壓=145/81mmHg11140例2型糖尿病患者

ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40治療藥物組血壓低于安慰劑組第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管死亡隨訪(月)6121824303642485460安慰劑組藥物治療組非心血管死亡隨訪(月)6121824303642485460p=0.0275%5%累積事件(%)18%p=0.41安慰劑組藥物治療組8%ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40ADVANCE:心血管和非心血管死亡率第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月控制糖尿病患者心血管事件風險研究NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:/public/purpose.cfm.

第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月標準治療強化治療糖化血紅蛋白

<6% 7.0-7.9%10,000名2型糖尿病患者，22設計脂質試驗：所有患者使用他汀類藥物，然后隨機接受非

諾貝特或安慰劑NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:/public/purpose.cfm.

收縮壓<120mmHg <140mmHg血壓試驗(4733)試驗設計第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月計劃為期5.6年，但平均進行3.5年積極降糖組死亡257例，標準降糖組死亡203例，即死亡危險增加22%

積極降糖組與標準降糖組相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35%強化組死亡率較高的原因仍不清楚，但與低血糖或任何藥物單用/聯(lián)用無關ACCORDBP分支研究預計2009年6月結束

2008年6月12日發(fā)表積極降糖治療部分提前中止第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

“ACCORD’提供了重要的證據。它有助于我們在治療指南中，對發(fā)生過一次MI或腦卒中，或另有≥2種心血管危險因子的成年2型糖尿病人的治療提出建議。積極地將這些病人血糖降低至近乎正常，似過于危險。”

NHLBI所長ElizabethGNabel

第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月大多數患者仍應按照指南規(guī)定的HbA1c<7%為降糖目標，同時強調個體化設定治療靶標另一項觀察強化降糖與心血管事件關系的VADiabetes研究正式發(fā)表后，ADA會認真分析最終數據,并給出進一步建議美國糖尿病學會(ADA)發(fā)表聲明第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月大多數糖尿病患者的死因為心血管疾病，而高血壓是歸因度最大的危險因素在輕度高血糖狀態(tài)下，HbA1c每降低1%，心肌梗死下降具有統(tǒng)計學差異血糖中度升高時降糖，心梗的降低趨緩；嚴重高血糖時，心梗發(fā)生不隨HbA1c的變化而變化糖尿病患者降壓獲益大于降糖獲益第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalT:NCT00122811老年人高血壓試驗第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月安慰劑吲達帕胺

SR1.5mg+安慰劑+培哚普利

2mg安慰劑+安慰劑+培哚普利

4mgM-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗納入標準:

年齡：≥80歲

收縮壓：160-199mmHg且舒張壓<110mmHg,患者知情同意

排除標準：收縮壓<140mmHg6個月以內發(fā)生過中風癡呆需要日常護理主要終點:中風（致命性和非致命性）ClinicalT:NCT00122811試驗設計第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3845個隨機試驗；西歐(86)，東歐(2144)，中國(1526)，大洋洲(19)，北非(70)試驗結束時，1882為雙盲，17情況不明，220公開隨訪ClinicalT:NCT00122811患者分組情況安慰劑治療4761例安慰劑1912例受試藥物1933例非隨機試驗916例第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月安慰劑(n=1912)受試藥物(n=1933)年齡(歲)83.583.6女性60.3%60.7%收縮壓(mmHg)173.0173.0舒張壓(mmHg)90.890.8直立性低血壓?

8.8%7.9%單純收縮期高血壓32.6%32.3%?收縮壓下降≥20mmHg和/或舒張壓下降≥10mmHg

ClinicalT:NCT00122811患者基線特征第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月安慰劑(%)受試藥物(%)心血管疾病12.011.5高血壓89.989.9抗高血壓治療65.164.2卒中6.96.7心肌梗死3.23.1心衰2.92.9ClinicalT:NCT00122811患者基線特征(心血管病史)第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月15mmHg6mmHg平均隨訪1.8年ClinicalT:NCT00122811血壓mmHg隨訪(年)治療藥物組血壓低于安慰劑組第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.06每100例患者事件數治療藥物組安慰劑組患者例數安慰劑組19121484807374194治療藥物組19331557873417229隨訪(年)ClinicalT:NCT00122811治療藥物減少卒中30%第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.02每100例患者事件數治療藥物組安慰劑組患者例數安慰劑組19121492814379202治療藥物組19331565877420231隨訪(年)ClinicalT:NCT00122811治療藥物減少全因死亡21%第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.05每100例患者事件數治療藥物組安慰劑組患者例數安慰劑組19121492814379202治療藥物組19331565877420231隨訪(年)ClinicalT:NCT00122811治療藥物減少致死性卒中39%第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月P<0.001每100例患者事件數治療藥物組安慰劑組患者例數安慰劑組19121480794367188治療藥物組19331559872416228隨訪(年)ClinicalT:NCT00122811治療藥物減少心衰64%第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月80歲以上老年人降壓治療可顯著減少卒中及總體死亡風險顯著減少心衰等心血管事件發(fā)生風險早期即可獲益且耐受性良好結論第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ADVANCE和ACCORD研究顯示糖尿病患者降壓獲益大于降糖獲益HYVET研究顯示老年人中使用抗高血壓藥物明顯減少卒中死亡率、總體死亡率、心衰和心血管事件的發(fā)生率降壓治療意義重大第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇恰當的降壓藥物或聯(lián)合方案才可帶來更多獲益第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓降低2mmHg可降低多達40%CV風險薈萃了61項前瞻性、觀察性研究1百萬例成年患者1270萬患者·年LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.平均SBP降低2mmHg

卒中死亡降低10%缺血性心臟病死亡降低7%

第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ESH/ESC2007年高血壓指南：糖尿病、心臟病、腎臟病，有卒中史和血管病的患者血壓<130/80mmHg

根據：

PROGRESS(127/75優(yōu)于136/76mmHg)EUROPA(128/78優(yōu)于133/80mmHg)CAMELOT(124/76優(yōu)于130/77mmHg)

上述冠心病和腦卒中后患者的受益，主要來自血壓降低JournalofHypertension2007,25:1105–1187.指南推薦特定人群需強化降壓第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.CCB擁有最多的聯(lián)合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南強調聯(lián)合降壓?首選藥物的降壓觀念已經過時大多數患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月隨機，雙盲，對照試驗比較兩種抗血栓藥物療法(延長釋放型雙嘧達莫+ASA固定劑量合用vs氯吡格雷)和替米沙坦vs安慰劑對卒中患者的作用：有效預防二次卒中的用藥方案(PRoFESS)第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月替米沙坦（雙嘧達莫+ASA）氯吡格雷替米沙坦安慰劑（雙嘧達莫+ASA）+氯吡格雷安慰劑+替米沙坦（5,000名患者）氯吡格雷+（雙嘧達莫+ASA）安慰劑+替米沙坦（5,000名患者）（雙嘧達莫+ASA）+氯吡格雷安慰劑+替米沙坦安慰劑（5,000名患者）10,000名患者氯吡格雷+（雙嘧達莫+ASA）安慰劑+替米沙坦安慰劑（5,000名患者）10,00010,00010,000名患者20,000試驗設計試驗設計第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月55歲以上的男性或女性患者90天內發(fā)生過卒中；50-54歲的患者和/或發(fā)生卒中后90-120天，且至少具有其中兩個危險因素：糖尿病高血壓（收縮壓≥140或舒張壓≥90）卒中期間吸煙肥胖（BMI＞30）既往有血管疾病（卒中，心肌梗死或卒中前有外周動脈疾?。┙K末器官損害（視網膜病，左心室肥大或微白蛋白尿）高血脂卒中定義：局灶性腦血管缺血超過24小時；頭顱影像資料顯示出現新的梗死灶；頭顱影像資料排除出血性卒中，如果臨床癥狀足以診斷卒中，則不需要腦梗死的影像學證據入選標準第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月總患者例數20,333平均年齡(歲)66.1(SD8.6)女性36.0%血壓144/84卒中距分組平均時間15天卒中病史18.3%TIA病史8.6%MI病史6.7%CHF2.6%DM28.1%缺血性冠心病16.2%房顫2.6%深靜脈血栓1.5%血管病1.7%患者基線特征第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月雪壓差值:安慰機組-替米沙坦組(mmHg)卒中后時間3年平均血壓差值：SBP3.8mmHgDBP2.0mmHg替米沙坦組血壓降低優(yōu)于安慰劑組第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月再發(fā)卒中(%)替米沙坦安慰劑組替米沙坦安慰劑HR95%CIP880(8.7%)934(9.2%)0.950.86,1.040.231距隨機分組時間(年)首要終點:替米沙坦未減少卒中再發(fā)第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月0-6個月卒中事件數6個月后卒中事件數全部卒中事件RiskRatio(95%)1.07(0.92–1.25)0.88(0.78–0.99)0.95(0.86–1.04)0.51.02.0Favors替米沙坦Favors安慰劑＊＊＊P=0.0420-6個月替米沙坦組卒中風險更高第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月次要終點事件(%)替米沙坦安慰劑組替米沙坦安慰劑HR95%CIP1367(13.5%)1463(14.4%)0.940.87,1.010.107距隨機分組時間(年)替米沙坦未減少次要終點事件發(fā)生率第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ONTARGET:

TheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwith

RamiprilGlobalEndpointTrial希望回答問題:是否替米沙坦(ARB)“不劣于”雷米普利(ACEI)?是否ACEI+ARB優(yōu)于ACEI?終點事件:首要終點:CV死亡,MI,卒中,CHF入院次要終點:CV死亡,MI,卒中(HOPE研究結果)第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月對330例患者用MRI評估了聯(lián)合應用ACEI和ARB對左心室質量的影響，隨訪2年相比單獨應用ACEI或ARB治療組，ARB和ACEI聯(lián)合應用并沒有顯示額外的獲益第23屆ASH2008.5.20治療基線左室重量(g)

2年左室重量(g)

左室重量變化(g)p拉米普利37.535.7-4.8NS替米沙坦35.334.2-3.3NS拉米普利聯(lián)合替米沙坦36.834.7-5.8NSONTARGET-MRI研究：

ACEI與ARB聯(lián)用不能使患者更多獲益第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月拉米普利N=8576拉+替N=8502拉+替vs.拉RRP低血壓1494062.75<0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹瀉12393.280.0001血管性水腫25180.730.30腎功能損傷60941.580.0050任何原因中斷209924951.20<0.0001第23屆ASH2008.5.20聯(lián)合用藥組有更多的不良反應發(fā)生第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI+ARB雙阻斷RAAS不是一個可以廣泛采用的降壓聯(lián)合治療方案以及心血管高危人群二級預防方案那么如何優(yōu)化降壓藥物聯(lián)合治療方案的選擇？ONTARGET研究的臨床提示意義第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月氨氯地平為基礎的聯(lián)合方案帶來更多獲益20082005第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第一個嚴格意義上的

降壓聯(lián)合方案的大規(guī)模研究:

歐洲最大的高血壓研究ASCOT第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓<140/90mmHg/糖尿病病人<130/80mmHg主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病氨氯地平5-10mg阿替洛爾50-100mg培哚普利4-8mg芐氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mg添加添加添加其他可添加藥物,如moxonidine/spironolactone添加19,257名高血壓患者PROBE設計DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.

試驗設計第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓mmHg6080100120140160180時間(年)基線0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4平均差別

1.9Lastvisit平均差別2.7SBPDBP163.9164.194.894.5DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.

ASCOT：氨氯地平組降壓優(yōu)于阿替洛爾組第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月(苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛爾+/-芐氟噻嗪)*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.

ASCOT：氨氯地平基礎治療組全面勝出第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)的高血壓研究:以單藥治療起始,逐漸加藥以致血壓達標ACCOMPLISH:起始就用聯(lián)合降壓方案治療高危高血壓某些特殊復方藥物組合可能有降壓外器官保護作用第一個大型、隨機、比較兩種固定復方制劑對高血壓患者的CVD發(fā)生率和死亡率的臨床試驗ACCOMPLISH研究(AvoidingCardiovascularEventsthroughCombinationTherapyinPatientsLivingwithSystolicHypertension)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A第47頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Beta受體阻滯劑;alpha受體阻滯劑;可樂定;(襻利尿劑).14DaysDay1Month1Month2Year5入選氨氯地平5mg+

貝那普利20mg隨機分組貝那普利l40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg添加降壓藥*Month3添加降壓藥*氨氯地平5mg+

貝那普利40mg氨氯地平10+

貝那普利40mg貝那普利20mg+HCTZ12.5mg服藥至BP<140/90mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應BP<130/80試驗設計第48頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月基線控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月