疼痛與疼痛科

疼痛與疼痛科

編者按：每年10月的“世界痛苦日”，目的是喚起對(duì)困擾健康生活的痛苦問(wèn)題的關(guān)注。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痛苦的討論越來(lái)越深化，痛苦已不僅僅局限于一種癥狀，許多痛苦本身就是一種疾病。為了關(guān)心人們對(duì)痛苦有一個(gè)較全面而更科學(xué)的熟悉，本刊有幸約請(qǐng)韓濟(jì)生院士撰寫專稿，以饗讀者。

在中國(guó)人的語(yǔ)詞中，一向把“病”和“痛”連在一起，合稱“病痛”。這是人們從生活中總結(jié)出的規(guī)律很多疾病都伴有“痛”的癥狀，從進(jìn)化的角度來(lái)看，這也是有利于個(gè)體的生存。可以假想，假如沒有痛苦這個(gè)信號(hào)，像骨折這樣的險(xiǎn)情就不能得到準(zhǔn)時(shí)的救治，像癌癥這樣兇險(xiǎn)的疾病就不能及早發(fā)覺，從而會(huì)奪去更多人的生命。因此，我們應(yīng)當(dāng)為人類具有“痛苦”功能這件事大書特書，記功立傳!

但事情并非那么簡(jiǎn)潔。假如已經(jīng)發(fā)覺了癌癥，正在樂觀治療之中，而痛苦持續(xù)不止，甚至愈演愈烈，那就丟失了“報(bào)警”的意義，反而起到“添亂”的作用，有時(shí)竟成為醫(yī)生需要馬上解決的頭號(hào)大事和首要沖突。在日常生活中?？捎龅?，許多晚期癌癥患者發(fā)出“痛不欲生”、“不怕死就怕痛”的心聲，就是以上觀點(diǎn)的最好證明。因此，如何準(zhǔn)時(shí)、徹底地毀滅頑固難治的慢性痛，成為痛苦治療專家的迫切任務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每3個(gè)門診就診患者中，就有2個(gè)是伴有各種痛苦病癥或癥狀的患者。大約30％的成年人有過(guò)慢性痛苦，我國(guó)至少有一億以上的慢性痛苦患者。從當(dāng)今世界范圍來(lái)看，痛苦已經(jīng)是危害人類健康的主要?dú)⑹种?，也是造成人類生活及勞?dòng)力量降低和工作日削減的最一般、最直接的因素。

一般百姓遇到痛苦問(wèn)題時(shí)，既不行毫不在乎，也不必過(guò)分擔(dān)憂。痛苦可依據(jù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短分為急性痛苦和慢性痛苦，一般持續(xù)時(shí)間小于1個(gè)月的痛苦稱為急性痛苦，而時(shí)間超過(guò)了1～3個(gè)月通常稱為慢性痛苦。急性痛苦大多作為一個(gè)報(bào)警信號(hào)，提示人們準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)或避開危急。大多數(shù)急性痛苦隨著原發(fā)疾病的痊愈而緩解。但對(duì)于慢性痛苦，就不僅僅是一個(gè)警告的作用了，其本身往往就是一種疾病，需要到醫(yī)院的痛苦?？迫ブ委?。例如，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，患者除了痛苦，并無(wú)其他表現(xiàn)，多數(shù)患者痛不欲生，生活質(zhì)量和工作力量明顯下降，此病僅有痛苦，痛苦消退了，病就痊愈了。治療痛苦的過(guò)程，就是治病的過(guò)程。再比如，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛也是痛苦性疾病，該病是帶狀皰疹病毒損傷神經(jīng)后引起的痛苦，猛烈而頑固，有的患者持續(xù)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。同樣，痛苦治好了，病也就治好了。所以，急性痛是癥狀，應(yīng)當(dāng)針對(duì)原發(fā)病治療；而慢性痛不僅僅是癥狀，同時(shí)也是一種疾病，更需要痛苦?？频囊?guī)范治療。另外，痛苦也講究早期治療，治療越早越準(zhǔn)時(shí)，越簡(jiǎn)單治愈。

全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)韓啟德院士在一次報(bào)告中講到，解除病人的苦痛是醫(yī)生的神圣職責(zé)。肺病有肺科醫(yī)師，心臟病有心臟科醫(yī)生。嚴(yán)峻的痛苦應(yīng)當(dāng)有專職的痛苦醫(yī)師來(lái)執(zhí)行這個(gè)神圣職責(zé)，這是天經(jīng)地義、合乎規(guī)律的思索。

解除痛苦主要靠藥物，而最強(qiáng)效的止痛藥莫過(guò)于嗎啡?；仡檮?chuàng)造嗎啡兩百年來(lái)的歷史，嗎啡止痛實(shí)在是讓人興奮(有效止痛)讓人愁(便秘和成癮等副作用)。查找和嗎啡一樣有效而沒有上述副作用的新藥，在科學(xué)上應(yīng)當(dāng)是呼之欲出，但迄今為止，總是功虧一簣。

目前，隨著痛苦學(xué)科的進(jìn)展，越來(lái)越多先進(jìn)的痛苦診療技術(shù)用于對(duì)慢性痛苦患者的診斷治療中，使得原來(lái)難以掌握的、甚至是不能掌握的痛苦得到了滿足的治療。如微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛技術(shù)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、脊髓電刺激和中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)等，對(duì)很多其他鎮(zhèn)痛方法不能緩解的痛苦，具有很好的療效，具有平安、微創(chuàng)、快速鎮(zhèn)痛等特性。

脊髓電刺激依據(jù)神經(jīng)電生理基礎(chǔ)理論，在脊髓節(jié)段發(fā)出刺激性電信號(hào)，從神經(jīng)分子水平上打斷痛苦信號(hào)的傳導(dǎo)及由此引起的惡性循環(huán)，已廣泛用于痛苦部位明確的慢性頑固性痛苦：如外周神經(jīng)損傷后痛苦、截肢后痛苦、腰背部手術(shù)后痛苦、頑固性心絞痛、外周血管病變性痛苦等等，置入后患者可依據(jù)自身痛苦狀況變化，自行調(diào)控刺激參數(shù)，以獲最佳個(gè)體化鎮(zhèn)痛效果。

中樞靶控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)為高效應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛開拓了新的途徑。該系統(tǒng)可按需將嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物直接輸注到蛛網(wǎng)膜下腔或腦池中，使藥物直接作用受體，達(dá)到微量高效鎮(zhèn)痛目的。據(jù)討論報(bào)道，同樣鎮(zhèn)痛效果，該系統(tǒng)用藥量?jī)H為口服的1／300。此外還可依據(jù)痛苦病情的變化，適時(shí)進(jìn)行體外遙控，調(diào)整輸注速率。該法適應(yīng)于全身多處慢性頑固性痛苦和癌痛患者。

硬膜外腔鏡技術(shù)也是近年來(lái)廣泛使用的一種新的痛苦診療技術(shù)。在×線透視關(guān)心下，對(duì)硬膜外腔病變進(jìn)行診斷或治療。直視下探查神經(jīng)病變、纖維化及粘連等，能發(fā)覺MRI(磁共振)所不能發(fā)覺的病變，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行靶向治療?？捎糜谥委熡材ね饫w維化、腰部術(shù)后長(zhǎng)期痛苦、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根損傷等。

目前最值得人們期盼的痛苦學(xué)治療方法，當(dāng)屬細(xì)胞水平的痛苦治療。主要包括細(xì)胞植入治療和基因治療，但它們大多還處在動(dòng)物試驗(yàn)階段。細(xì)胞植入治療是將體外培育的自體細(xì)胞或細(xì)胞株移植入體內(nèi)，通過(guò)類似生物微泵的作用讓這些移植細(xì)胞持續(xù)分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，從而增加抗痛蛋白的表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。國(guó)外已將交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和一些神經(jīng)腫瘤細(xì)胞用于細(xì)胞鎮(zhèn)痛的討論，在動(dòng)物試驗(yàn)方面取得了一些勝利的閱歷，但要在臨床上廣泛應(yīng)用還需一段時(shí)間?；蛑委熗ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)變?nèi)梭w內(nèi)的基因表達(dá)，特異地干預(yù)痛苦的生物行為，以達(dá)到治療的目的。在痛苦討論中基因治療有兩個(gè)方向：即上調(diào)抗痛基因表達(dá)和下調(diào)痛苦基因表達(dá)，從而減輕患者的苦痛，尤其對(duì)于一些傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的痛苦，可能更有價(jià)值。

從目前實(shí)際狀況來(lái)看，不論痛苦的嚴(yán)峻程度如何，經(jīng)訓(xùn)練有素的專業(yè)痛苦醫(yī)師診治，85％的痛苦患者都能得到有效治療。問(wèn)題在于，廣闊痛苦患者還未能準(zhǔn)時(shí)獲得“從2024年開頭，我國(guó)大醫(yī)院已經(jīng)或?qū)⒂袑Ｖ温酝吹耐纯嗫啤边@樣的信息，因此經(jīng)受頑痛而未能得到準(zhǔn)時(shí)診治。僅舉一例：有一次我打電話請(qǐng)快遞公司來(lái)家取郵件，一個(gè)小伙子聽見我在電話中講到“痛苦科”的問(wèn)題，他放下手中的郵件，敘述起他年老體弱的父親，因患嚴(yán)峻的三叉神經(jīng)痛，幾年以來(lái)病情不斷進(jìn)展，沒有一天得到安靜。大量服用卡馬西平已經(jīng)沒有效果，但又不敢不用。我告知他：“這樣的病情，最適合到痛苦科就診?！睆倪@位男青年流露出對(duì)父親深深的愛和對(duì)病情的無(wú)奈，我幸福地體驗(yàn)到：自己為從事痛苦醫(yī)學(xué)事業(yè)所付出的艱辛努力，得到了補(bǔ)償!

經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)痛苦學(xué)分會(huì)2024年全國(guó)抽樣調(diào)查11個(gè)省市3270所二級(jí)以上醫(yī)院，結(jié)果表明，有1269所醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置痛苦診療科目(38.81％)，其中僅有痛苦門診812所(63.99％)、設(shè)置病房457所(36.01％)。痛苦門診與病房比例為1.78：1.00。這一現(xiàn)實(shí)說(shuō)明，距離衛(wèi)生部2024年7月的227號(hào)文件所表述的二級(jí)以上醫(yī)院均可設(shè)立痛苦科的目標(biāo)還有很大距離。從全世