如何提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性

如何提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性第1頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前言乳腺癌的發(fā)病率近50年來在全球呈上升趨勢(shì)，其診治已成為一個(gè)引起全球關(guān)注的重要臨床課題。與乳腺鉬腺靶攝影相比，超聲聲像圖對(duì)乳腺腫塊形態(tài)學(xué)特征顯示得更為清晰，診斷信息豐富，臨床應(yīng)用十分廣泛。對(duì)每一名超聲醫(yī)師來說，如何在臨床工作中提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性，始終是備受關(guān)注的問題。誠(chéng)然，儀器的精度是一個(gè)很重要的因素，但是一臺(tái)高檔的機(jī)器遠(yuǎn)非萬能，關(guān)鍵的問題還在于我們?nèi)绾卫脵C(jī)器，最大程度地發(fā)揮現(xiàn)有機(jī)器的潛能，因此，本文僅從臨床實(shí)踐的角度對(duì)于該問題加以探討。第2頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、重視操作技巧，提高技術(shù)水平提高病灶顯示率，應(yīng)從以下三方面入手：

▲檢查體位、檢查范圍及病灶顯示；

▲儀器調(diào)節(jié)要點(diǎn)；

▲優(yōu)化病變血流信號(hào)顯示；第3頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.檢查體位、檢查范圍及病灶顯示：

患者應(yīng)采取平臥體位，雙臂上舉，以達(dá)到固定乳腺、平展乳腺，減少檢查相應(yīng)部位厚度的目的，便于超聲掃查。當(dāng)患者乳房較大、或檢查乳腺外象限近邊緣處時(shí)，患者應(yīng)采取不同角度的側(cè)臥位結(jié)合同側(cè)上肢上舉，從來進(jìn)一步減少相應(yīng)部位的組織厚度。第4頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月■超聲檢查乳腺可采取三種基本方法：探頭縱切，自腋前線開始向內(nèi)側(cè)掃查至胸骨緣；探頭橫切，從第2肋間開始自上而下掃查至第6肋；探頭以乳頭為中心，放射狀掃查；

強(qiáng)調(diào)：

無論采取何種掃查方法，內(nèi)側(cè)必須掃查至出現(xiàn)胸骨聲影，外側(cè)必須掃查至腋前線至乳腺結(jié)構(gòu)完全消失，上界也須至乳腺結(jié)構(gòu)完全消失。并且，每次掃查范圍應(yīng)有重疊，不留空隙，有人將這種掃查方式形象的比喻為“剪草機(jī)”。第5頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

患者乳腺較大或乳腺松弛時(shí)，往往給超聲檢查帶來很大困難，最可能因?yàn)閽卟椴怀浞侄┰\病灶。此時(shí)超聲的檢查要領(lǐng)是：務(wù)必使雙上臂充分上舉，以減少乳腺組織在檢查過程中的移動(dòng)；適當(dāng)變換體位；探頭掃查時(shí)不要過度加壓，以免加劇腺體移位；第6頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

檢查中發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)多切面觀察，特別是沿導(dǎo)管切面觀察。沿導(dǎo)管切面指以乳頭為中心，探頭平行于放射狀分布的乳腺導(dǎo)管長(zhǎng)軸掃查。由于乳腺導(dǎo)管多數(shù)比較迂曲，所以在掃查時(shí)應(yīng)適時(shí)調(diào)整角度，而非單純的放射狀掃查。該切面不僅可用于乳頭下大導(dǎo)管的檢查，對(duì)于觀察腫塊周邊的一些征象（如邊緣成角，擴(kuò)張的導(dǎo)管等）也有很大幫助。第7頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.儀器調(diào)節(jié)要點(diǎn)：超聲儀器的選擇與調(diào)節(jié)是檢查出乳腺腫塊的重要前提條件。首先，乳腺超聲檢查需采用高分辨率的實(shí)時(shí)線陣探頭，探頭的中心頻率至少為7.0MHz。一般來說，在滿足一定深度超聲穿透力的前提下，應(yīng)盡可能的采用最高頻率檢查，以提高圖像的分辨率。如果需要觀察非常表淺的的病灶，除采用特制的超聲耦合墊外，最簡(jiǎn)單的方法就是放足量的耦合劑，也能使病灶位于聲場(chǎng)的聚焦區(qū)從而清晰顯示病變。第8頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其次，檢查時(shí)應(yīng)采用適當(dāng)?shù)纳疃取⒃鲆婧途劢?，使圖像最佳。應(yīng)根據(jù)病灶的位置調(diào)節(jié)圖像的深度，使病灶居于圖像深度的1/2處。深度過深時(shí)圖像較小，直接影響病灶細(xì)節(jié)的顯示。聚焦區(qū)位于病灶處。增益的調(diào)節(jié)可參照脂肪組織的回聲，脂肪組織回聲不可過低，否則容易漏診低回聲的乳腺病灶。第9頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.優(yōu)化病變血流信號(hào)顯示：

顯示乳腺的血流信號(hào)，需要注意兩方面的問題：（1）儀器調(diào)節(jié)：乳腺的血流速度相對(duì)來說比較低，應(yīng)采用低速度刻度（通常在3～5cm/s），適當(dāng)放大增益，減小濾波，以不出現(xiàn)明顯的彩色噪聲為宜；（2）操作方法：乳腺的位置表淺，加之乳腺的血流速度低，如果檢查時(shí)加壓，則會(huì)將血管壓閉，無血流信號(hào)顯示，造成假陰性。因此檢查時(shí)一定要避免加壓。同時(shí)檢查時(shí)要對(duì)雙側(cè)乳腺對(duì)應(yīng)部位的血流情況進(jìn)行對(duì)比觀察，如果差異較大，應(yīng)考慮有異常。第10頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各種乳腺癌之間的彩色多普勒征象差異大，綜合考慮彩色多普勒超聲和灰階超聲圖像，才可得到更為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。當(dāng)乳腺癌的腫瘤細(xì)胞少，而間質(zhì)成分多時(shí)，往往表現(xiàn)為腫塊后方衰減、有毛刺，此時(shí)，往往血流信號(hào)較少，甚至無血流信號(hào)，故此時(shí)超聲評(píng)估應(yīng)以灰階超聲結(jié)果為主，不能認(rèn)為沒有血流信號(hào)就不是乳腺癌。與之相反，某些乳腺癌內(nèi)部為均勻低回聲，后方回聲增強(qiáng)，邊界清楚，內(nèi)部腫瘤細(xì)胞較多，往往為分化差的乳腺癌，此時(shí)彩色多普勒超聲往往顯示豐富的血流信號(hào)，對(duì)診斷有較大幫助。而且僅憑血流數(shù)量的多少來判斷良惡性有時(shí)是不夠的，應(yīng)綜合考慮血流的部位、形態(tài)，來輔助診斷。第11頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在解決了乳腺超聲檢查的操作技術(shù)問題后，很重要的問題就是在整個(gè)檢查過程中敏感的發(fā)現(xiàn)各種病變。和肝臟等實(shí)質(zhì)性器官不同，乳腺導(dǎo)管、小葉及間質(zhì)組織構(gòu)成了一個(gè)相對(duì)不均勻的回聲背景，因此敏感、正確的識(shí)別病變的基本前提就是要全面了解乳腺癌的各種聲像圖表現(xiàn)，如同逐漸在頭腦中建立一個(gè)完整的各種乳腺癌聲像圖表現(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。二、全面、深入認(rèn)識(shí)乳腺癌的異質(zhì)性第12頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷乳腺癌最重要的原則就是乳腺癌的異質(zhì)性

首先，這種差異表現(xiàn)為不同的乳腺癌病灶大體形態(tài)差異很大，Stavros提出把各種乳腺癌的超聲聲像圖表現(xiàn)想象為一個(gè)連續(xù)變化的譜，邊界清楚的癌和毛刺狀分別居于兩極，而多數(shù)癌的表現(xiàn)介于這兩種類型之間，不同程度的具備上述特點(diǎn)。以往強(qiáng)調(diào)乳腺癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊，有毛刺、后方衰減，實(shí)際上這僅僅是一部分侵潤(rùn)性乳腺癌的表現(xiàn)，絕不能因?yàn)槿狈@些征象就除外乳腺癌。其次，乳腺癌的異質(zhì)性也可表現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)部，即病灶不同部分的形態(tài)也有較大差異。因此診斷時(shí)必須進(jìn)行多角度觀察，努力尋找病灶潛在的各種惡性聲像圖征象加以分析診斷。通常，一個(gè)乳腺癌病灶會(huì)同時(shí)具備3～5項(xiàng)不同的惡性聲像圖征象。另外，經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的臨床觸診不清的乳腺癌病例構(gòu)成與以往經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)的乳腺癌不同，其中導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例相對(duì)增高，直接影響到各種惡性聲像圖征象的敏感性。這類乳腺癌多表現(xiàn)為小分葉狀的腫塊、導(dǎo)管擴(kuò)張伴鈣化灶或局部結(jié)構(gòu)紊亂，即便是侵潤(rùn)性乳腺癌，由于腫瘤周圍成纖維反應(yīng)弱，使毛刺的出現(xiàn)頻率低，而常常僅表現(xiàn)為腫塊邊界不清。第13頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月▲典型的乳腺癌的惡性聲像圖征象包括：（1）形態(tài)：不規(guī)則，縱橫比＞1；導(dǎo)管不規(guī)則擴(kuò)張；（2）邊界：腫塊向周邊生長(zhǎng)、成鋸齒狀或成角，有毛刺或有厚薄不均的強(qiáng)回聲暈；周邊呈小分葉狀；（3）回聲：以低回聲為主，后方回聲衰減；（4）鈣化：低回聲內(nèi)部可見不規(guī)則分布的簇狀點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；（5）彩色多普勒超聲：血流信號(hào)豐富，走行不規(guī)則；（6）頻譜：呈高速高阻型；第14頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的常見表現(xiàn)乳腺癌浸潤(rùn)皮膚,腫塊縱徑大于橫徑第15頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的常見表現(xiàn)腫塊呈不規(guī)則分葉狀,回聲不均勻,血流信號(hào)豐富腫塊形態(tài)極不規(guī)則

第16頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的常見表現(xiàn)良性乳腺鈣化,鈣化灶粗大伴聲影低回聲腫塊,后方衰減,伴腫塊邊緣惡性暈征,表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則增強(qiáng)、增厚回聲包繞第17頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的常見表現(xiàn)乳腺癌,腫塊內(nèi)少量沙礫狀鈣化灶腫塊內(nèi)廣泛的沙礫狀鈣灶第18頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的常見表現(xiàn)乳腺惡性腫瘤內(nèi)高速高阻型動(dòng)脈頻譜,PSV:37cm/s,

EDV:6.85cm/s,RI:0.82乳腺癌瘤體血流信號(hào)豐富,腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈不規(guī)則增粗第19頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的常見表現(xiàn)癌性腫塊浸潤(rùn)乳腺后間隙和胸肌

乳腺癌浸潤(rùn)皮下脂肪層第20頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一部分橢圓形或分葉狀的乳腺癌病灶，和正常乳腺中的脂肪組織及一些良性病變（如纖維腺瘤）超聲表現(xiàn)相近，容易漏診或誤診。這類乳腺癌多為黏液癌或一部分中分化的侵潤(rùn)性癌、導(dǎo)管內(nèi)癌，這些病灶雖然邊界清晰，但是經(jīng)仔細(xì)檢查可以在腫塊的部分區(qū)域發(fā)現(xiàn)小分葉或形態(tài)不規(guī)則的征象，同時(shí)腫塊多有后方回聲增強(qiáng)，并伴有比較豐富的血流信號(hào)，對(duì)診斷有幫助。一部分侵潤(rùn)性癌中心部分的低回聲較小，而周邊有較寬的強(qiáng)回聲暈，容易忽略低回聲部分，而將強(qiáng)回聲暈視為正常的纖維組織，尤其是當(dāng)病灶的位置比較表淺，圖像調(diào)節(jié)欠佳時(shí)。此時(shí)應(yīng)多角度掃查，注意識(shí)別病變內(nèi)部的低回聲部分或病變后方衰減部分。第21頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）腫塊