-糖尿病的心血管病變課件

糖尿病心血管病變多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)糖的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常遺傳易感性DM血管并發(fā)癥的病理生理機制正常的凝血及纖溶途徑，及糖尿病患者所發(fā)生的異常組織因子因子VII因子XII、XI、IX因子VIII凝血途徑外源途徑內(nèi)源途徑因子Xa凝血酶原凝血酶XIIIa纖維蛋白原纖維蛋白穩(wěn)定的纖維血栓形成蛋白元凝塊脂蛋白(a)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)組織纖溶酶原激活物(tPA)纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)內(nèi)源性外源性--纖溶途徑內(nèi)皮細胞損傷vonWillebrand因子血小板聚集纖維蛋白原血液粘滯度vonWillebrand因子血小板活性

PAI-1

脂蛋白(a)糖尿病患者發(fā)生的異常情況凝血纖溶糖尿病患者凝血及纖溶途徑的異常纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致易發(fā)生凝血，使血液粘滯性升高；纖維蛋白原水平的升高可以使血小板被激話，并且促使血小板在內(nèi)皮細胞上粘附vonWillebrand因子水平升高纖溶酶原激活物抑制因子–1(PAI-1)水平顯著升高脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生動脈粥樣硬化性病變形成的機理內(nèi)層中層內(nèi)彈力板層血管平滑肌細胞巨嗜細胞內(nèi)皮細胞血小板泡沫細胞生長因子前列腺素高血糖血脂異常高血壓血液流變學異常內(nèi)皮細胞損傷高血糖胰島素(？)血小板產(chǎn)生的前列腺素等血小板聚集及粘附胰島素(？)生長因子生長激素(？)胰島素(？)脂蛋白異常動脈粥樣硬化斑塊形成巨嗜細胞及血管平滑肌細胞發(fā)生移動脂肪合成及在斑塊中沉積高胰島素血癥的病理作用(1)對動脈血管壁的影響

增加膽固醇的合成

增加低密度脂蛋白的結(jié)合血管平滑肌細胞肥大、移動動脈血管壁增厚血管平滑肌細胞及巨嗜細胞胰島素抵抗綜合癥(X綜合癥)

1998年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖耐量低減、血脂異常及高血壓統(tǒng)稱為“X綜合癥”。目前研究發(fā)現(xiàn)，還有一些其它異常情況與此綜合癥相伴隨，這些異常為軀干(向心)性肥胖及血漿尿酸水平升高。代謝綜合征胰島素的靶組織對胰島素的反應(yīng)性降低（對胰島素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝臟、脂肪組織；與遺傳有關(guān)，但是多種后天因素可以使之加重。代謝綜合征的描述（WHO——1999）在糖耐量異常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一個以上的心血管病危險因素。1998年：REAVEN首次描述，命名為SYNDROMX。在最初描述中未包括肥胖。臨床流行病學證據(jù)：代謝綜合征存在于多種種族人群。名稱的演變：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這些因素的共同病因。這意味著：對具有代謝綜合征特征的高血糖病人的治療，不僅僅是控制血糖，而是包括對所有心血管疾病危險因素的處理。代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征)主要特征高胰島素血癥IGT或2型糖尿病高血壓高TG血癥低HDL-C血癥主要特征的擴展肥胖（內(nèi)臟型肥胖）小而密的LDL↑餐后高脂血癥內(nèi)皮功能紊亂纖溶系統(tǒng)異常（PAI-1↑）多囊卵巢綜合征代謝綜合征的判斷（WHO—１９９９）同時伴有以下胰島素抵抗特點２項或２項以上時，可以判別為代謝綜合征?！馡GT,或２型糖尿?。弧褚葝u素抵抗（鉗夾試驗）；●動脈血壓≥140/90mmHG;●血漿ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL－C降低(0.9mmol/L男），（1.0mmol/L女）；●中心性肥胖；●微蛋白尿；其它：高尿酸血癥、凝血－抗凝機制異常。胰島素抵抗綜合癥(圖)X綜合癥纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)高血壓甘油三酯中央性(中心性)高密度脂蛋白膽固醇肥胖葡萄糖耐量低減細胞功能異常2型糖尿病胰島素抵抗高胰島素血癥動脈粥樣硬化形成大血管病變胰島素原及胰島素原樣分子與心血管病變研究表明2型糖尿病患者的高胰島素血癥有可能是“高胰島素原血癥”而“低胰島素血癥”。雖然胰島素原樣分子降低血糖的作用較弱，但是，它可以有前面所提到的胰島素其它生物作用，即對動脈血管壁產(chǎn)生影響、引起高血壓促進VDL、PAI-1合成等。胰島素原樣分子水平與心血管病變危險之間，存在著顯著的相關(guān)關(guān)系。糖尿病患者中，由高胰島素血癥所引起的心血管病變，在很大程度上是由高胰島素原血癥所導(dǎo)致的。節(jié)省基因表型假說宮內(nèi)或者兒童期早期營養(yǎng)不良遺傳因素+-

胰島素分泌

胰島素抵抗

微量白蛋白尿

LDL:HDL纖維蛋白原膽固醇

甘油三酯PAI-1形成動脈粥樣硬化性病變的危險性升高細胞質(zhì)量及血管供應(yīng)中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供應(yīng)減少腎臟質(zhì)量或者血管供應(yīng)肝臟內(nèi)代謝異常高血壓葡萄糖耐量異常2型糖尿病血脂異常出現(xiàn)凝血傾向引起糖尿病心血管并發(fā)癥的

危險因素糖尿病高血壓血脂異常微量白蛋白尿微量白蛋白尿與心血管病變的相關(guān)關(guān)系高血壓內(nèi)皮細胞損傷血脂異常葡萄糖耐量異常微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成動脈粥樣硬化性病變的危險性升高遺傳因素Na+/H+泵活性(高血壓)血管基底膜更新異常胰島素抵抗脂肪代謝異常環(huán)境因素宮內(nèi)或者兒童期早期營養(yǎng)不良肥胖易感因素糖尿病心血管病變的

流行病學特點糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險是非糖尿病者的2-3倍糖尿病心血管并發(fā)癥的

臨床表現(xiàn)(1)糖尿病心肌病變：糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無癥狀的左心室收縮功能異常。組織學改變?yōu)椋盒募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。在細胞水平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸代謝異常，導(dǎo)致心肌細胞的肥大以及心肌纖維化。糖尿病心血管并發(fā)癥的

臨床表現(xiàn)(2)糖尿病大血管病變：糖尿病患者心血管病變的臨床表現(xiàn)與非糖尿病者一致，心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更為常見。糖尿病患者在發(fā)生腦中風后，死亡率及致殘率較高。下肢動脈病變可以使患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行的癥狀。糖尿病大血管病變的治療心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。通過胰島素治療，將糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以顯著降低患者心梗后的死亡率。心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療。如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。糖尿病與腦血管病變DM腦血管病的流行病學東方人比西方人腦血管病更突出發(fā)生率在女性更明顯↑缺血性中風危險性↑3.8倍DM腦血管病的臨床特征缺血性病變﹥﹥出血性無癥狀腦梗塞突出易發(fā)生再發(fā)腦梗塞與大腦功能障礙關(guān)系糖尿病血管病變的防治特點強調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達標生活方式的干預(yù)●飲食●運動●體重BMI﹤25●戒煙針對發(fā)病機理的可能使用藥物抗凝劑抗氧化劑醛糖還原酶抑制劑AGEs阻滯劑特異性PKC抑制劑高血壓的控制高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）

最新推薦的血壓控制目標：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61影響血壓控制的主要障礙——————————————————————來自醫(yī)生來自病人——————————————————————態(tài)度（對血壓的重視程度）態(tài)度（信念、信任）知識背景對副作用過度擔心時間／實踐限制缺乏疾病知識血壓測量不準確藥物價格僅僅重視短期目標就醫(yī)條件（是否方便）—————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61降壓達標治療的建議措施—————————————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血壓超過目標值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl血壓超過目標值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI＋袢利尿劑仍未達到目標（130/80mmHG）加用長效CCB（中等劑量）仍未達到目標（130/80mmHG）基礎(chǔ)脈率≧84次／分基礎(chǔ)脈率﹤84次／分小劑量β－blocker或α／βblocker

加用其它CCB類藥物仍未達到目標（130/80mmHG）可加用長效α－blocker或轉(zhuǎn)至高血壓專科醫(yī)師糖尿病患者高血壓治療的指南注意：患有嚴重高血壓的患者通常在初患病時就需要一種或者兩種藥物的治療，而高血壓程度不嚴重的患者在開始時需要進行一般治療。嚴重的高血壓(如舒張壓大于110mmHg)確定顯著的高血壓除外誘發(fā)原因確定治療目標一般治療教育改變飲食習慣鼓勵運動減少飲酒量戒煙檢查血脂水平達到良好血糖控制加入單一的、合適的一線用藥利尿劑，或阻滯劑，或鈣離子通道阻滯劑，或ACEI替換成其它適合的一線抗高血壓藥物加入其它適合的一線抗高血壓藥物，進行藥物合理的聯(lián)合治療三聯(lián)用藥治療036912治療療程(月)高血壓聯(lián)合治療的利與弊

聯(lián)合治療利弊利尿劑+ACEI

利尿劑可以減少細胞外液容量，因此使血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性升高，而ACEI的治療抑制了此系統(tǒng)的活性，并且保鉀的作用如果患者利尿劑劑量過量，ACEI治療容易使患者出現(xiàn)‘首過劑量’低血壓利尿劑+阻滯劑

_在2型糖尿病患者中，有可能加重高血糖

利尿劑+鈣離子拮抗劑

利尿劑可以降低由于使用鈣離子拮抗劑而導(dǎo)致的踝部水腫的發(fā)生

_阻滯劑+鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑有擴張血管的作用，易引