心血管疾病的溶栓抗栓治療-大學幻燈片

心血管疾病的溶栓、抗栓治療李志梁教授博士生導師珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科血栓性疾病包括：動脈血栓和靜脈血栓心臟：冠心?。喊ㄐ募」Ｋ溃⊿T段抬高、非ST段抬高）、心絞痛（不穩(wěn)定和穩(wěn)定性）梗死后左室附壁血栓瓣膜病：風濕性心臟病、老年退行性瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎、房顫（陣發(fā)性或慢性）腦：缺血性腦卒中肺：肺動脈梗塞外周動脈：常見于頸動脈、主動脈、腎動脈、下肢動脈靜脈：見于下腔靜脈、下肢靜脈第一節(jié)

抗栓和溶栓藥物藥理機制：以急性冠脈綜合征為例急性冠脈綜合征的病理生理學FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：tPA、scu-PA第三代：rPA、TNK-tPA纖溶藥物作用點--纖溶酶原SKAPSAC纖維蛋白溶解系統(tǒng)及藥物作用UK纖溶酶原SK復合物

結(jié)合纖溶酶原（血清纖維蛋白）

游離纖溶酶原（血漿）

結(jié)合纖溶酶（血塊纖維蛋白）r-tPAscuPA游離纖溶酶（血漿）纖維蛋白溶解作用（生理性）纖維蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纖溶酶第二節(jié)

抗栓和溶栓治療溶栓治療

患者特征推薦具有AMI典型缺血癥狀持續(xù)≤12h：任一種批準的纖溶藥物（IA）心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或左束支阻滯推薦尿激酶、鏈激酶、阿尼普酶、（時間未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均為IA）同上，但癥狀持續(xù)≤6小時推薦給予阿特普酶優(yōu)于鏈激酶（IA）

已知鏈激酶過敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（為IA）再發(fā)的AMI我們建議臨床醫(yī)生不要重復鏈激酶給藥（2C）AMI典型缺血癥狀持續(xù)時間≤12h，纖溶治療（2C）12導聯(lián)心電圖符合真正后壁MIAMI癥狀持續(xù)存在或血流動力學失代償靜脈（IV）纖溶治療（2B）時間在12-24h；心電圖表現(xiàn)ST段抬高或左束支阻滯任何顱內(nèi)出血（ICH）或閉合性顱腦損傷病史不推薦溶栓治療（1C+）或最近3月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中（IS）急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療

臨床情況推薦ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受氯吡格雷75md/d，長期應用（1A）多數(shù)醫(yī)療環(huán)境下，MI后低危和中危的患者單獨使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服維生素K拮抗劑（VKA）和阿司匹林（2B）可以按標準方法和常規(guī)嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.5；國際標準化比值（INR），所有危險分層的患者3.0-4.0），而不用阿司匹林（2B）高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯(lián)合應用中等強度口服VKA超生心動圖可見心腔內(nèi)血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小劑量阿司匹林（≤100mg/d）3月（2A）STEMI輔助溶栓、抗栓治療

臨床情況輔助抗栓治療推薦

ST段抬高AMI阿司匹林首劑服用（160-325mg）（無論是否接受溶栓治療）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林過敏氯吡格雷負荷量300mg，維持量75mg/d（2C）鏈激酶溶栓UFH靜脈UFH（沖擊量5000U，隨后體重＞

80Kg，1000U/h維持；體重＜80Kg，

800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞（VTE）高風險鏈激酶溶栓時給予UFH（1C+）

≤75歲、腎功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依諾肝素（30mg靜脈（男性肌酐≤2.5mg/dL沖擊量，隨后1mg/KgSC，q12h）優(yōu)于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：鏈激酶溶栓直接凝血酶抑制劑Bivalirudin優(yōu)于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素誘導的水蛭素與組織纖溶酶原激活劑（PA）合用血小板減少癥（HIT）；纖溶治療（1A）；Bivalirudin與鏈激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房顫（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，減低輸注速度。PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑

臨床情況推薦所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高MI推薦阿昔單抗優(yōu)于或埃替非巴肽阿昔單抗0.25mg/Kg靜脈沖擊，繼以10ug/分輸注12h

（1A）；埃替非巴肽2次靜脈沖擊（每次180ug/Kg，間隔10min），繼以2.0ug/Kg輸注18h（1A）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）非ST段抬高MI（NSTEMI）PCI前盡早使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（1A）不穩(wěn)定型心絞痛（NSTEMI/UA）如PCI前給予替羅非班，從注射替羅非班開始后PCI至少推遲4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

內(nèi)開始使用阿昔單抗（1A）可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗PCI+抗栓

支架植入術(shù)后的噻吩并吡啶治療的療程PCI術(shù)后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續(xù)2周（1B）動脈粥樣硬化低?；颊撸绻铝⒐跔顒用}病變氯吡格雷：裸金屬支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂層支架后6月（1C）支架術(shù)后，建議氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建議臨床醫(yī)師不要使用雙嘧達莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓

UFH應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素使ACT值達到250~350s（1C+）；建議按體重調(diào)整靜脈肝素達60~100IU/kg（2C）無并發(fā)癥的PCI術(shù)后不建議術(shù)后常規(guī)靜脈肝素（1A）PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前應用LMWH

建議根據(jù)最后一次使用LMWH的時間來決定抗凝治療（1C）如果最后一次使用依諾肝素PCI術(shù)前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）PCI術(shù)前8~12h，PCI時給予依諾肝素0.3mg/kg（2C）PCI術(shù)前超過12h，PCI中按常規(guī)抗凝治療（2C）

PCI+抗栓

直接凝血酶抑制劑沒有使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑或肝素比伐盧定，PCI術(shù)中0.75mg/kg沖擊，繼以每小時1.75mg/kg靜脈點滴并發(fā)癥低危比伐盧定（替代肝素）作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療（1B）出血高危作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療，比伐盧定優(yōu)于肝素（1B）NSTEMIACS抗血小板治療

臨床情況推薦無明確阿司匹林過敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后繼續(xù)每天75~162mg（1A）診斷性的導管檢查延遲或冠脈造影術(shù)后５天后才能行冠脈搭撟術(shù)在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，應用氯吡格雷（負荷劑量300mg），然后75mg/ｄ維持9～12個月（1A）≤24小時進行血管造影明確冠脈解剖后開始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術(shù)術(shù)前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高?；颊咴诎⑺酒チ趾透嗡鼗A(chǔ)上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高?；颊甙Ｌ娣前碗幕蛱媪_非班作為初始聯(lián)合治療CAD一級預防

臨床情況推薦中度以上冠脈事件風險的患者（根據(jù)年齡和心臟事件10y危險＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），優(yōu)于不抗栓治療或VKA治療（2A）冠脈事件高危的患者；監(jiān)測INR沒有困難VKA小劑量（目標INR約為1.5）（2A）心源性腦梗塞治療：主要是針對房顫的治療

房顫風濕性二尖瓣病AF或既往有體循環(huán)栓塞長期口服抗凝藥物治療（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）（1C＋）建議不要同時應用口服抗凝藥物和抗血小板藥物（2C）AF或既往有體循環(huán)栓塞；在接受治療INR劑量的口服抗凝藥物時發(fā)生體循環(huán)栓塞加用阿司匹林75－100mg/d（1c）不能服用阿司匹林的患者；加用雙嘧達莫400mg/d或氯吡格雷NSR，左房直徑＞5.5cmNSR，左房直徑＜5.5cm長期口服抗凝藥物治療（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）（2C）建議不要使用抗栓治療（2C）二尖瓣成形術(shù)手術(shù)前3wk和術(shù)后4wk，推薦應用VKA抗凝治療（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）（2C）二尖瓣脫垂無栓塞病史，不能解釋的TIA或AF不推薦用抗栓治療（1C）不能解釋的TIA長期阿司匹林治療50－162mg/d（1A）盡管阿司匹林治療，但體循環(huán)栓塞或TIA復發(fā)推薦長期VKA抗凝治療（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）（2C）二尖瓣鈣化體循環(huán)栓塞，非鈣化性栓塞推薦長期口服抗凝治療（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）（2C）主動脈瓣和主動脈弓疾病食管超聲發(fā)現(xiàn)活動性主動脈粥樣病變和主動脈斑塊＞4mm推薦不要長期VKA抗凝治療，除非有其他抗凝治療指證（2C）建議采用口服抗凝治療（2C）危險因素長期治療卒中高危因素（1）口服抗凝劑VKA，如華法令（2）（1A級）年齡65~75歲：沒有其他危險因素口服抗凝劑VKA或阿斯匹林（3）（325mg/d）（1A級）年齡<65歲，沒有其他危險因素阿斯匹林325mg/d（1B級）（1）既往有腦卒中史、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)血栓史，年齡>75歲，中至重度左室收縮功能不全和/或充血性心力衰竭，高血壓病，或糖尿病史。（2）INR靶目標值2.5，范圍2.0~3.0（3）AF口服維生素K拮抗劑抗凝治療，如華法令，較阿司匹林更能有效預防房顫患者的腦卒中事件，特別是嚴重缺血性腦卒中的發(fā)生。預測抗凝治療帶來的凈受益可能抵不過增加出血的風險和抗凝帶來的負擔。如果對于個體低?；颊撸A防腦卒中遠重要于降低出血風險和抗凝治療帶來的負擔，可合理地選擇抗凝而非阿司匹林治療，以獲得更大的預防缺血性腦卒中效果。房顫

危險因素長期治療二尖瓣狹窄口服VKA（1C+級）人工心臟瓣膜修補（1）口服VKA（1C+級）外科開心手術(shù)后短期發(fā)生房顫持續(xù)時間≥48小時口服VKA，如出血危險不高（2C級）

（1）抗凝的靶目標強度INR可能是3.0（范圍2.5~3.5），即比通常的目標INR2.5（范圍2.0~3.0）要高，且根據(jù)修補類型、部位及其他危險因素，可能需要加用口服阿斯匹林（見Salem等寫的章節(jié)）。房顫

房顫

臨床情況推薦AF≥48h，或持續(xù)時間未知，擇期復律前3WK和成功復律后≥4wk，行藥物或電復律