2020年DIRECTMT研究成果將改寫中外卒中救治指南(最全版)

2020年DIRECT-MT）2020年5月7日由海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院劉建民教授團隊牽頭組織的大型前瞻性臨床隨機對照研究項目"中國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動脈治療的療效評估（DIRECT-MT）"被世界臨床醫(yī)學領(lǐng)域最權(quán)威的學術(shù)期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線發(fā)表。作為中國神經(jīng)外科領(lǐng)域和神經(jīng)介入領(lǐng)域首個登陸該雜志的原創(chuàng)論著，也成功入選ESO—WSO組委會評選的2020年國際卒中領(lǐng)域TOP5臨床研究。該研究證實，伴有大血管閉塞的急性卒中患者，采用直接動脈取栓治療，其療效并不比靜脈溶栓后橋接取栓的標準治療方法差，其結(jié)果必將攜手同類臨床研究共同改寫卒中救治指南，改變?nèi)蚣毙宰渲械闹委煬F(xiàn)狀?？缭届o脈溶栓途徑直接取栓是否可行（1）真實世界的疑惑。2015年，顱內(nèi)大動脈閉塞導致的急性腦梗死患者治療取得革命性突破。以MRCLEAN為代表的五項隨機對照試驗研究證實，橋接治療可以明顯改善患者的臨床結(jié)局，降低殘死率。各國指南也隨之紛紛更新，均以最高等級推薦該療法。雖然該方法明確有效，但我們清晰地看到，即使給予及時治療，此類患者術(shù)后死亡率和重殘率依然達40%~50%，且靜脈溶栓在其中的作用也存在爭議。由于學科劃分、區(qū)域轉(zhuǎn)診、院內(nèi)綠色通道設置等方面的限制，在實踐中，靜脈溶栓和動脈取栓這兩種方法緊密結(jié)合有時也并不理想，因此能否跨越靜脈溶栓途徑直接取栓，成為了全世界卒中領(lǐng)域研究者共同關(guān)注的焦點問題。（2橋接治療和直接取栓的爭議橋接治療和直接取栓一直爭議不斷，其產(chǎn)生爭論的核心在于動脈取栓前進行靜脈溶栓給卒中患者帶來的利弊大小問題。橋接治療中實施靜脈溶栓帶來的潛在益處包括：①對大血管閉塞仍有10%~30%的②可軟化血栓，從而減少取栓次數(shù)、縮短再通時間、提高取栓效率；③對遠端小血管內(nèi)血栓產(chǎn)生持續(xù)溶解效應，更好地恢復血流；④對于動脈取栓失敗的病例，靜脈溶栓或是實現(xiàn)血管再通唯一可嘗試的方法。然而，靜脈溶栓帶來的潛在弊端包括：①可能增加發(fā)生顱內(nèi)出血的風險；②可延遲動脈取栓開始時間；③使血栓崩解，造成遠端血管栓塞；④溶栓藥物存在一定的過敏反應和神經(jīng)毒性；⑤限制早期其他抗栓藥物的應用；⑥可能增加治療費用。國內(nèi)外學者針對橋接治療和直接取栓在療效與風險比較的大部分研究結(jié)果顯示，動脈取栓前進行靜脈溶栓雖不增加癥狀性顱內(nèi)出血風險，但也不會帶來額外的獲益。這一研究結(jié)論表明，一旦急性前循環(huán)大血管閉塞得到證實，快速啟動直接取栓或許可以替代橋接治療。但尚缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，迫切需要開展隨機對照試驗研究。（3DIRECT-MT給出的答案自2016究團隊針對這一問題設計臨床研究項目，開展前瞻性隨機對照研究，我們團隊牽頭的DIRECT-MT就是其中之一并在全球率先完成了預期研究目標。研究采用非劣效性設計，共篩選了1586例發(fā)病在4.5h以內(nèi)的前循環(huán)急性大血管閉塞性缺血性卒中患者，其中656例符合入排標準按照1∶1的比例隨機分配至直接取栓組（327和治（329；結(jié)局是術(shù)后d改良Rankin量表評分的整體分布情況分析結(jié)果顯示基于20%的可信界值，直接取栓組不劣于橋接治療組（OR=1.07，95%CI0.81~1.40，P=0.04）；次要結(jié)局分析中，直接取栓組在術(shù)前成功再灌注的比例（2.4%比7.0%）和最終成功再灌注的比例（79.4%比84.5）均低于橋接治療組，兩種指標比值比的置信區(qū)間均包括1，由于缺乏針對多重比較的計劃性置信區(qū)間調(diào)整，因此無法得出兩種指標存在差異性的結(jié)論。安全性結(jié)果顯示，直接取栓組和橋接治療組90d死亡率分別為17.7%和18.8%癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為4.3%和6.1%差異均無統(tǒng)計學意義。DIRECT-MT研究價值（1改變各國卒中救治指南的臨床研究卒中是當今影響人類健康且引起全球共同關(guān)注的嚴重疾病，也是我國成人致死、致殘的首要疾病。數(shù)十年來國內(nèi)外學者先后研發(fā)出靜脈溶栓、動脈取栓等卓有成效的治療方法，被各國指南所推薦。令人扼腕的是，雖然我國患者數(shù)量眾多，但這些有效的方法一直缺乏"中國證據(jù)"，我們的指南也都是跟隨國外同行的腳步在更新。這項在國內(nèi)41家卒中中心開展的隨機對照試驗的結(jié)論表明，直接動脈取栓的治療效果并不比現(xiàn)有指南推薦的靜脈溶栓后橋接動脈取栓的標準治療方法差，這意味著未來各個中心可以根據(jù)患者病情和自身救治條件，選擇直接動脈取栓。在該治療理念指導下，有望減少救治環(huán)節(jié)，加快救治速度，節(jié)省醫(yī)療資源和患者費用，幫助更多患者獲得及時的救治和更好的預后。今后，我們將攜手國際同行改寫全球卒中救治指南。（2改變世界對我國卒中診療現(xiàn)狀的認知我國卒中中心建設起步與歐美等國家相比較晚，以卒中中心建設為抓手的腦卒中防治工程項目極大地推進了我國卒中救治水平。DIRECT-MT所有研究中心都是經(jīng)過層層遴選的高級卒中中心單位，其研究結(jié)果中所展示的腦卒中診療的效率也令世人矚目?；颊咴谕瓿呻S機化到實施靜脈溶栓的中位數(shù)時間僅僅7mn，到動脈手術(shù)穿刺的時間也僅僅n和6n這說明參研的中心都具有非常順暢的腦卒中急診綠色通道。這一數(shù)據(jù)放眼全球也屬于先進行列，體現(xiàn)了我國醫(yī)療機構(gòu)強大的組織能力和執(zhí)行力。同時，在以往關(guān)于急性卒中動脈取栓的研究項目中，亞裔人種的病例數(shù)據(jù)均極為缺乏，而本項目全部納入我國卒中患者，對于未來研究對比不同人群的卒中差異同樣具有重要意義。（3改變世界對我國卒中領(lǐng)域臨床科研工作者的認識目前我國急性卒中診療規(guī)范證據(jù)，多數(shù)來自歐美臨床研究，我國很多理念與新技術(shù)評價并未得到國外認可。主要原因在于盡管中國醫(yī)生技術(shù)應用的經(jīng)驗與創(chuàng)新已經(jīng)與國際并跑，但臨床研究能力和水平，尤其是專業(yè)團隊的方法學能力尚存在一定差距。項目組始終遵循國際臨床研究的理念和最高標準，建立了各項標準化操作指南，建立了國內(nèi)第一家神經(jīng)影像判讀標準化核心實驗室，建立了第一套基于國人習慣的標準化臨床隨訪判讀體系；建立國際化研究顧問委員會和數(shù)據(jù)安全與監(jiān)察委員會，邀請本領(lǐng)域最著名的專家對項目進行指導和監(jiān)督；建立國際化網(wǎng)站，及時公布研究進度；鍛造高水平研究隊伍，在完成分區(qū)域的項目培訓外，對逐個中心進行專項培訓。基于系列舉措的保障，研究較預期提前，研究質(zhì)量也得到國外同行的稱贊。問鼎頂級醫(yī)學學術(shù)期刊的心路歷程回顧整個研究過程，可謂篳路藍縷，砥礪前行。在2016年項目準備階段，我們團隊就提出要做高質(zhì)量臨床研究的目標。為此，項目組與國際同行交流取經(jīng)，與國內(nèi)同行溝通進展，跨專業(yè)、跨領(lǐng)域汲取寶貴經(jīng)驗，精心打磨研究方案，經(jīng)過近兩年時間的準備，與荷蘭MRCLEAN團隊開展合作，約定同時在中荷兩國啟動相似研究。2018年2月實現(xiàn)了首例患者入組，2019年7月完成最后1例患者入組，同年9月完成全部患者隨訪工作，2020年5月在《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線發(fā)表。整個過程歷時4年，5國合作，6大區(qū)域，8個職能委員會，18個省市，41家參研中心，場專題培訓，656例入組患者，1586例篩選，2191次標準