陣發(fā)性血紅蛋白尿課件

陣發(fā)性血紅蛋白尿機(jī)制陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變的克隆性疾病。造血干細(xì)胞中的Xp22.1上的PIG-A基因發(fā)生突變。機(jī)制部分或完全血細(xì)胞膜糖化磷脂酰肌醇（GPI）錨合成障礙，至錨連接蛋白缺失。細(xì)胞抵抗補(bǔ)體攻擊的能力減弱，導(dǎo)致細(xì)胞細(xì)胞容易被破壞，發(fā)生溶血。疾病可累及多個細(xì)胞系。機(jī)制CD55：衰變加速因子，阻止C3變成C3bCD59：膜反應(yīng)溶解抑制物，抑制MAC形成機(jī)制臨床表現(xiàn)血管內(nèi)溶血骨髓衰竭血栓類型典型PNHAA/PNH或PNH/AA，MDS/PNH或PNH/MDS小PNH克隆診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：1987年11月，上海，中華醫(yī)學(xué)會全國溶血性疾病專題會議。PNH的診斷條件臨床表現(xiàn)符合PNHPNH的診斷條件實(shí)驗(yàn)室檢查

Ⅰ.HAM試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血(或尿Rous試驗(yàn))等。A.兩項(xiàng)以上陽性。B.一項(xiàng)陽性，但①兩次以上陽性或一次規(guī)范操作即時復(fù)查仍陽性②有溶血的直接或間接證據(jù)，或肯定的血紅蛋白尿③能除外其他溶血(自免、G6PD、遺傳球、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿)。

Ⅱ.流式細(xì)胞檢查CD55或CD59陰性中性?；蚣t細(xì)胞大與10%(5-10%為可疑)診斷符合臨床表現(xiàn)，具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)國外診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室中證明存在對補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞PNH/AAPNH-AA：確定PNH，后出現(xiàn)AA，無PNH表現(xiàn)AA-PNH：確定AA，后出現(xiàn)PNH，無AA表現(xiàn)PNH伴AA：兩者均有，表現(xiàn)以PNH為主AA伴PNH：兩者均有，表現(xiàn)以AA為主PNH/MDS類似于PNH/AA診斷是否精確？

早期試驗(yàn)（HAM、蔗糖水、蛇毒因子溶血等）受操作及實(shí)驗(yàn)條件影響大，假陰性及假陽性率均高。

CD55、CD59：PNHRBC在因嚴(yán)重溶血或溶血輸血后很難檢測到；PNH患者往往存在嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，很難檢測到PNH粒細(xì)胞；少部分患者僅粒細(xì)胞受累；敏感性為5-10%。少見的CD55、CD59先天性缺陷會導(dǎo)致假陽性。

如何更精確？實(shí)驗(yàn)室檢查HAM糖水蛇毒溶血冷凝激素紅系粒系粒系紅系CD55CD59FLAER紅細(xì)胞能檢測/假陰性錨連蛋白/假PNH錨FLAER嗜水氣單胞菌溶素變異體(FLAER)。1998年Diep等報(bào)道嗜水氣單胞菌(HEC)毒素能特異地與細(xì)胞膜上GPI錨連蛋白結(jié)合，隨后立即聚合成多具體，插入細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，在膜上形成孔洞致溶破。PNH細(xì)胞缺乏GPI蛋白而抵抗毒素保持細(xì)胞完好。FLAERFLAER在所有具有GPI錨連蛋白的白細(xì)胞上都有特異性表達(dá)，所以正常人及非PNH貧血FLAER成100%陽性。FLAERPNH正常PNHFLAERFLAERFLAER目前FLAER一般用于有核細(xì)胞的檢測，不能評價(jià)紅細(xì)胞的PNH克隆。由于紅細(xì)胞表面沒有氣單胞菌溶素前體產(chǎn)生所需要的蛋白水解酶類，盡管表達(dá)在紅細(xì)胞表面的血型糖蛋白不是錨連蛋白，但是由于血型糖蛋白與氣單胞菌溶素前體結(jié)合力較弱，因此限制了FLAER在紅細(xì)胞中的應(yīng)用。診斷癥狀CD55、CD59、FLAER治療異基因干細(xì)胞移植支持治療免疫抑制劑糖皮制激素C5單克隆抗體(Eculizumab)雄激素化療(DA方案等)朋替佐米？治療小于10%的PNH小克隆患者若無明顯臨床癥狀，通常無需治療，但應(yīng)密切監(jiān)測PNH克?。?-12個月一次）。小PNH克隆病例對激素及免疫抑制劑效果好。小PNH克隆治療主要針對骨髓衰竭，而非PNH克隆。質(zhì)疑C5單克隆抗體(Eculizumab)。其治療可明顯減少輸血次數(shù)，改善生活質(zhì)量，減少血栓形成。主要針對血管內(nèi)溶血效果顯著，對血管外溶血及骨髓衰竭無幫助。價(jià)格昂貴治療機(jī)制：養(yǎng)虎為患終身用藥療效（國內(nèi)）近期臨床痊愈：1年無血紅蛋白尿發(fā)作，不需輸血，血象(包括網(wǎng)織紅)恢復(fù)正常。近期臨床緩解：1年無血紅蛋白尿發(fā)作，不需輸血，血紅蛋白恢復(fù)正常近期明顯進(jìn)步：血紅蛋白尿發(fā)作頻度、貧血嚴(yán)重程度、骨髓增生狀況任何一項(xiàng)進(jìn)步兩級近期進(jìn)步：任何一項(xiàng)進(jìn)步無效：無變化或惡化療效（國外）緩解：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均無PNH表現(xiàn)。臨床無表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查仍有PNH紅細(xì)胞，屬于臨床緩解。明顯進(jìn)步：不需輸血，血紅蛋白增長大于等于30g/L。進(jìn)步：輸血間隔時間明顯延長，或白細(xì)胞增加1或血小板增