我們做的腹部案例討論-提供給上局部解剖學(xué)時(shí)案例討論的學(xué)弟學(xué)妹們幻燈片

PBL-problembasedlearning盆部與會(huì)陰小組成員：

張啟亮

陳鳳雅

江澤靈

張江峰駱曉婷

葉澤霖

謝陽陽沈超雄

陳榮

高磊黃旻

制作人

：

鐘宏婧18teamCASE2

A63-year-oldmalecomplainsofa6-monthhistoryof

difficultyvoidingandfeelingasthoughhecannotemptyhisbladdercompletely.Aftervoiding,heoftenfeelsas

thoughheneedstourinateagain.Hedeniesurethraldischargeorburningwithurination.Hehashadmild

hypertensionandtakesathiazidediuretic.Hisonlyothermedicationhasbeenampicillinfortwourinarytractinfectionsduringthepreviousyear.Onexamination,hisbloodpressureis130/84mmHg,pulserateis80beats/min,andheiswithoutfever(afebrile).Theheartandlungexaminationsarenormal,andtheabdominalexaminationshowsnomasses.1.Whatisthemostlikelydiagnosis?2.Whatistheanatomicalexplanationfor

thepatient’ssymptoms?一位63歲男性抱怨6個(gè)月來他排尿困難，并尿不盡。排尿后，他感覺他還想要小便。他否認(rèn)排尿時(shí)有尿道分泌物或灼燒感。他有輕微的高血壓，有服用噻嗪類利尿劑。他唯一的其他藥物是以前因?yàn)槟蚵犯腥臼褂冒逼S青霉素。經(jīng)檢查，他的血壓是130/84mm汞柱，脈搏為80次/分，他沒有發(fā)燒（無熱）是。心肺檢查都正常，和腹部檢查顯示沒有腫塊。1.最可能的診斷是什么？2.病人的癥狀用什么解剖學(xué)知識(shí)解釋？案例譯文挖掘關(guān)鍵點(diǎn)

年齡：63歲性別：男癥狀：排尿困難，并尿不盡輕微的高血壓服用噻嗪類利尿劑過往病癥：尿路感染氨芐青霉素其他：否認(rèn)排尿時(shí)有尿道分泌物或灼燒感血壓是130/84mm汞柱，脈搏為80次/分,無熱心肺檢查都正常，腹部檢查顯示沒有腫塊

友情資料分析噻嗪類藥物

【用法】1.治療水腫2.治療心臟性水腫3.治療肝硬變腹水4.治療高血壓（效果好）

【副作用】長(zhǎng)期服用可致低鈉血癥、低氯血癥和低鉀血癥性堿血癥;可能產(chǎn)生腸胃道癥狀;可引起結(jié)晶尿、血尿、尿酸濃度增高，后者導(dǎo)致潛伏的痛風(fēng)發(fā)作;可引起血糖升高；少數(shù)可能發(fā)生急性胰腺炎，血小板減少，甚或粒細(xì)胞缺乏及肝內(nèi)阻塞型黃疸而致死

肝腎功能減退者和痛風(fēng)、糖尿病病人慎用！藥物不是造成其相關(guān)癥狀的主要

進(jìn)步分析排除無關(guān)因素分析：

排尿困難尿不盡高血壓尿路感染尿道分泌物灼燒感

可能導(dǎo)致患者有以上癥狀疾病有：1.尿路結(jié)石2.慢性前列腺炎3.前列腺良性增生4.尿道炎男性尿道--解剖學(xué)分析三個(gè)狹窄，三個(gè)膨大及兩個(gè)彎曲--系解書P167-168（臨床行膀胱鏡檢查或?qū)驎r(shí)應(yīng)注意點(diǎn)）輸尿管全程有3處狹窄:①上狹窄,位于腎盂輸尿管移行處②中狹窄,位于骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處③下狹窄在輸尿管的壁內(nèi)部

輸尿管:

起于腎盂末端，終于膀胱，長(zhǎng)約20～30cm管徑0.5-1.0cm(最窄處0.2-0.3cm)

分部輸尿管腹部輸尿管盆部輸尿管壁內(nèi)部

癥狀：尿痛、血尿、膿尿、排尿困難、結(jié)石梗阻可引起腎積水、的病人可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血危害：

(1)梗阻：如果結(jié)石長(zhǎng)期在泌尿道腔內(nèi)就會(huì)引起梗阻，結(jié)石梗阻上段出現(xiàn)擴(kuò)張、積水，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)積膿，可引發(fā)腎盂腎炎，梗阻性腎病等一系列疾病。(2)局部損傷：結(jié)石還會(huì)使腎盂、腎盞上皮纖維化在結(jié)石的長(zhǎng)期刺激下可引起磷狀上皮癌。(3)感染：感染是形成結(jié)石的一大原因，相反，結(jié)石又很容易并發(fā)感染，感染可加速結(jié)石的增大和腎實(shí)質(zhì)的損害，在結(jié)石排出或取出前，感染很難治愈。1.尿路結(jié)石

-----系解書P165形成原因2.尿道炎癥狀：尿頻、尿急、尿痛、滴白、紅腫、尿道刺痛、尿道灼痛、血尿、排尿困難。危害：尿道炎在現(xiàn)代男性中呈高發(fā)趨勢(shì)，病原體侵入尿道黏膜后，不斷繁殖、破壞鄰近正常組織結(jié)構(gòu)引起前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎。3.慢性前列腺炎

癥狀：下腹墜脹、尿后滴白、尿意不盡、尿頻、血尿、尿線細(xì)、排尿困難等癥狀。危害：引發(fā)尿道炎、精囊炎和附睪炎等并發(fā)癥，除出現(xiàn)陽痿以外，部分慢性患者因前列腺硬化、膀胱頸硬化等病理改變，常使尿路受阻后發(fā)展為尿毒癥，慢性前列腺炎所伴隨的分泌功能障礙對(duì)精子產(chǎn)生不利影響，可造成生育能力降低。4.前列腺良性增生

癥狀：前列腺增生（肥大）是臨床中常見的疾病，中老年男性中呈高發(fā)趨勢(shì)，在中年時(shí)期，前列腺的分泌功能不斷下降，引起前列腺的增生（肥大），壓迫后尿道，造成夜尿頻多、尿急、尿滴瀝不盡、排尿困難、性功能下降等一系列問題。危害：阻塞尿路，引起排尿不暢，在前列腺繼續(xù)增大時(shí)，壓迫后尿道造成尿潴留和尿毒癥。綜上所述，結(jié)合患者的主述，其除了排尿困難以及尿不盡，尿頻外否認(rèn)排尿時(shí)有尿道分泌物或灼燒感，可以得出其患的應(yīng)該是

前列腺增生

前列腺：

呈前后稍扁的板栗形為實(shí)質(zhì)性器官，有尿道穿過。

位置：

膀胱頸與尿生殖膈之間。

前列腺分頁葉：

前葉

中葉

后葉

左右側(cè)葉良性前列腺增生是由什么原因引起的？病因尚不完全清楚，目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。前列腺細(xì)胞5α-還原酶起主要作用發(fā)病機(jī)制

睪酮

雙氫睪酮雙氫睪酮的活性比睪酮強(qiáng)2～3倍。雌二醇可增加組織對(duì)雙氫睪酮的吸收與轉(zhuǎn)化，雌激素還能增加雄激素與受體的結(jié)合。增生的前列腺腺體內(nèi)膽固醇為正常腺體含量的兩倍，有待進(jìn)一步探討治療前的注意事項(xiàng)？等待觀察：良性前列腺增生癥的病狀有時(shí)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)變化不大，甚至改善。因此，癥狀比較輕的病人，可以等待觀察，不予治療，但必須密切隨訪，如病情加重，再選擇適宜的治療方法。中醫(yī)治療方法前列康：該藥可使增生的前列腺體腺腔擴(kuò)大，體積縮小，改善尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿后滴瀝癥狀，治療前列腺增生癥有較好的療效。前列通：本品為黃芪、琥珀、車前子、肉桂、蒲公英、王不留行等中藥合成制作的片劑，主要作用于前列腺增生癥而引起的尿潴留、尿頻。護(hù)前列：本品為鋸葉棕浸膏和紫錐花葉浸膏，其作用機(jī)制是消除膀胱和前列腺黏膜充血，增加細(xì)胞吞噬能力，抗感染力強(qiáng)，常用于急慢性前列腺炎以及前列腺增生癥。此類藥物還有前列平、伯泌松、通尿靈、前列欣、舍尼通尿通等等。良性前列腺增生西醫(yī)治療方法1.藥物治療α受體阻滯劑5α還原酶抑制劑植物類藥2.手術(shù)治療：A)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)被西方國(guó)家稱為前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，可明顯縮短住院時(shí)間。B)開放手術(shù)：包括恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，包括恥骨后前列腺切除術(shù)，恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)C)經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)(TVP)因此是TURP的改良和發(fā)展。D)經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)：

3.其他微創(chuàng)治療：

主要用于藥物治療效果不好，但患者情況不適宜手術(shù)治療或不愿接受手術(shù)治療者

A)熱療：利用微波的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)治療前列腺增生。根據(jù)治療途徑分為經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)和經(jīng)直腸微波熱療(TRMT)。

B)經(jīng)尿道前列腺針消融(TUNA)。

操作方便，病人不用麻醉，手術(shù)時(shí)間短及不破壞尿道粘膜等優(yōu)點(diǎn)。

C)高能聚焦超聲(HIFU)：

創(chuàng)傷痛苦小，安全易耐受，并發(fā)癥少

D)尿道內(nèi)支架：

對(duì)于不能耐受TURP或開放手術(shù)的高危病人，為首選治療之一。