妊娠糖尿病診斷課件

妊娠期糖尿?。℅DM）內(nèi)科姚濤妊娠糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的篩查、診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備妊娠期間糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題妊娠糖尿病的流行病學(xué)天津城區(qū)通過(guò)對(duì)近1萬(wàn)妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發(fā)病率為2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而2008年的資料顯示，通過(guò)對(duì)16,286名中國(guó)18個(gè)城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)系。（這些研究?jī)H限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況）妊娠期糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠。在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。妊娠期糖尿病高危人群曾經(jīng)有GDM，巨大兒分娩史肥胖，多囊卵巢綜合征有糖尿病家族史早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定。如血糖仍然如此可診斷妊娠期糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害：本次妊娠的圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率母親發(fā)展為2型糖尿病胎兒在宮內(nèi)發(fā)育異常，新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性中國(guó)GDM診斷現(xiàn)狀—婦產(chǎn)科

50gGCT所有非DM孕婦24-28周GDM高危孕婦首次孕檢血糖正常1h血糖≥7.8mmol/L75g或100gOGTT≥11.1mmol/L≥5.8mmol/L<5.8mmol/LGDMFBG妊娠前糖尿病合并妊娠——妊娠期FPG≥7.0

mmol/L——糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%——隨機(jī)血糖＞11.1

mmol/L且有癥狀GDM——妊娠24～28周行75

g

OGTT，——界值為空腹5.1

mmol/L、1

h

10.0

mmol/L、2

h

8.5

mmol/L，——≥一項(xiàng)異常者診斷為GDM，建議行妊娠期血糖管理?！a(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并定期隨訪。ADA妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)新舊標(biāo)準(zhǔn)差異75gOGTT切割值變小(空腹血糖)取消了IGT診斷篩查模式“一步法”取代“二步法”妊娠期空腹血糖正?；蚱?、孕婦血中葡萄糖持續(xù)通過(guò)胎盤(pán)運(yùn)送到胎兒體內(nèi)；2、妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，而腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致葡萄糖排出量增加；3、空腹時(shí)孕婦胰島素清除葡萄糖的能力較非孕期增加楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2008年9月第一版,p49GDM的分級(jí)：

A1級(jí)：FPG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L；A2級(jí)：FPG≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備糖尿病婦女應(yīng)計(jì)劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠的糖尿病婦女在妊娠期間血糖強(qiáng)化控制的重要性以及高血糖可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危險(xiǎn)。由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估是否適于妊娠如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能以及糖化血紅蛋白（HbA1c）。停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5以下mmol/L（<153.0mg/dL）范圍，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強(qiáng)糖尿病教育戒煙妊娠期間糖尿病的管理

應(yīng)盡早對(duì)妊娠期間糖尿病進(jìn)行診斷，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。1-2周就診一次。根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育。妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。對(duì)使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來(lái)選擇碳水化合物的種類和數(shù)量。應(yīng)實(shí)行少量多餐制，每日分5-6餐。避免使用口服降糖藥，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。已經(jīng)有初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素在妊娠期使用是安全有效的。尿酮陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)檢查血糖,如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理。血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下。每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功、眼底和血脂檢測(cè)。加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制。鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)抽查空腹、餐前、餐后血糖血糖控制目標(biāo)時(shí)間點(diǎn)血糖（mmol/L）空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.3餐后1小時(shí)血糖≤7.8餐后2小時(shí)血糖≤6.7HbA1c盡量控制在6.0％以下CDS2010版中國(guó)糖尿病診治指南2010版CDA指南：GDM血糖控制目標(biāo)

GDM患者分娩時(shí)機(jī)分娩時(shí)機(jī)取決于血糖控制水平、有無(wú)合并癥等：

1、血糖控制理想、胎兒發(fā)育正?？傻却磷阍路置洌粦?yīng)過(guò)預(yù)產(chǎn)期，一般39周收入住院，做分娩前準(zhǔn)備。

2、如產(chǎn)婦有合并癥，或病情控制不理想或有胎兒宮內(nèi)缺氧等需提前結(jié)束妊娠，但終止妊娠前應(yīng)促胎肺成熟治療。GDM患者分娩方式選擇

GDM本身不是剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并以下的高危因素，可選擇剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征：

DM病史長(zhǎng)伴血管病變、合并高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎產(chǎn)史、現(xiàn)有羊水胎便污染、胎心監(jiān)護(hù)異常或引產(chǎn)失敗等。分娩時(shí)血糖的管理

無(wú)論是手術(shù)或陰道分娩，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平，產(chǎn)程中根據(jù)血糖水平維持低劑量的胰島素靜脈滴注，具體方案如下：血糖水平（mmol/L）胰島素用法（短效胰島素加入生理鹽水中）<5.6不需要使用胰島素5.6-7.81U/小時(shí)7.8-10.01.5U/小時(shí)10.0-12.22.0U/小時(shí)>12.22.5U/小時(shí)分娩后糖尿病的管理

糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。妊娠糖尿病使用胰島素者多數(shù)在分娩后可以停用胰島素，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75克OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪。普通糖尿病患者圍手術(shù)期處理1.術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估（1）對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正。普通糖尿病患者圍手術(shù)期處理2.術(shù)中處理（1）對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11.0mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。普通糖尿病患者圍手術(shù)期處理3.術(shù)后處理（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。（3）中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L