護(hù)理診斷的思維方法（健康評(píng)估課件）

護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握護(hù)理診斷的組成和陳述方式熟悉護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷區(qū)別了解護(hù)理診斷的分類目錄護(hù)理診斷分類法二護(hù)理診斷陳述方式四合作性問(wèn)題護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別一護(hù)理診斷構(gòu)成三五一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷區(qū)別護(hù)理診斷是護(hù)士在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，將健康史采集、身體評(píng)估、診斷性檢查采集的健康資料，結(jié)合護(hù)理理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)分析、綜合、推理，所做出的判斷。醫(yī)療診斷是醫(yī)療工作范疇，針對(duì)疾病本質(zhì)做出的判斷，包括病因診斷、病理診斷、病理生理診斷。一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷區(qū)別一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷區(qū)別區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷側(cè)重點(diǎn)病人對(duì)健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)疾病本質(zhì)研究對(duì)象個(gè)體、家庭、社區(qū)病人診斷數(shù)量數(shù)量較多，隨著病人的變化而變化，有同病異護(hù)和異病同護(hù)現(xiàn)象數(shù)量較少，常為1個(gè)，相對(duì)穩(wěn)定，在病程中保持不變決策者護(hù)士醫(yī)生職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，有相應(yīng)的護(hù)理措施在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)有相應(yīng)的治療方法二、護(hù)理診斷分類方法人類反應(yīng)型態(tài)分類A功能性健康型態(tài)多軸系健康型態(tài)BC護(hù)理診斷NADA三、護(hù)理診斷構(gòu)成現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷綜合征（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷

是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的對(duì)健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所做的臨床判斷。三、護(hù)理診斷構(gòu)成護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素三、護(hù)理診斷構(gòu)成1.名稱

對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)目前正出現(xiàn)的對(duì)健康狀況或生命過(guò)程反應(yīng)的概括性描述。2.定義

對(duì)護(hù)理診斷清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。3.診斷依據(jù)

是護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，它來(lái)自健康評(píng)估所獲得的有關(guān)病人健康狀況的主觀資料和客觀資料。4.相關(guān)因素

是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境，相關(guān)因素來(lái)自病理生理因素，治療因素，情境因素，成熟因素。（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷

三、護(hù)理診斷構(gòu)成（二）危險(xiǎn)性的護(hù)理診斷

是對(duì)一些易感的個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所作出的臨床判斷。1.名稱

對(duì)健康狀況的描述，如有.....危險(xiǎn)2.定義

應(yīng)清楚、準(zhǔn)確地表明某一診斷的定義3.危險(xiǎn)因素

如長(zhǎng)期臥床是皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（四）綜合征是一組特定的、且同時(shí)發(fā)生的、最好采用相似措施進(jìn)行干預(yù)的、現(xiàn)存的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷，如創(chuàng)傷后綜合征；環(huán)境認(rèn)知障礙綜合征。（三）健康促進(jìn)護(hù)理診斷

是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有達(dá)到更高健康水平潛能的臨床判斷，如娛樂(lè)活動(dòng)缺失；健康維護(hù)無(wú)效。三、護(hù)理診斷構(gòu)成(三）一部分陳述法

健康促進(jìn)護(hù)理診斷和綜合征僅有診斷名稱構(gòu)成，如創(chuàng)傷后綜合征，有舒適增進(jìn)的趨勢(shì)。（一）三部分陳述PES公式，由診斷名稱+癥狀體征+相關(guān)因素三部分組成。P即問(wèn)題（Problem），S癥狀和體征（symptomaandsigns）E原因（etiology）(二）兩部分陳述法即PE公式，只包含“診斷名稱和相關(guān)因素”如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）與骨盆骨折不能翻身有關(guān)（E）。四、護(hù)理診斷的陳述方式注意事項(xiàng)四、護(hù)理診斷的陳述方式診斷名詞要規(guī)范陳述相關(guān)因素應(yīng)使用“與...有關(guān)知識(shí)缺乏的診斷五、合作性問(wèn)題可以通過(guò)護(hù)理措施預(yù)防和處理的，屬于護(hù)理診斷；要與其他醫(yī)務(wù)人員合作方可解決的，屬于合作性問(wèn)題。合作性問(wèn)題需要護(hù)士監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生或變化的某些疾病過(guò)程中的并發(fā)癥，護(hù)士以執(zhí)行醫(yī)囑和采用護(hù)理措施減少其發(fā)生的方式，來(lái)處理合作性問(wèn)題。1并非所有的并發(fā)癥屬于合作性問(wèn)題，通過(guò)護(hù)理措施預(yù)防和處理的屬于護(hù)理診斷，如皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。2護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥屬于合作性問(wèn)題如急性心肌梗死病人的潛在并發(fā)癥：心律失常。3五、合作性問(wèn)題五、合作性問(wèn)題

合作性問(wèn)題陳述方式均以“潛在并發(fā)癥”開(kāi)始，其后為潛在并發(fā)癥的名稱。如潛在并發(fā)癥：低鉀血癥；潛在并發(fā)癥“心律失常。小結(jié)常用的護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握常用的護(hù)理診斷熟悉常用護(hù)理診斷的描述了解常用護(hù)理診斷依據(jù)，相關(guān)因素一、活動(dòng)無(wú)耐力1.定義

是指?jìng)€(gè)體處于在生理和心理上都無(wú)足夠的能量來(lái)耐受或完成必須或希望進(jìn)行的日?；顒?dòng)狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難等循環(huán)系統(tǒng)：脈搏減弱等主要依據(jù)01虛弱、精神恍惚等活動(dòng)后出現(xiàn)心律失常等次要依據(jù)022.診斷依據(jù)一、活動(dòng)無(wú)耐力3.相關(guān)因素vvv病理生理因素治療因素情境因素成熟因素先天性心臟病、心肌病、心律失常、急慢性感染，肥胖、飲食不當(dāng)?shù)?。繼發(fā)于抑郁、缺乏活動(dòng)動(dòng)力、靜態(tài)生活方式等。惡性腫瘤、外科手術(shù)、診斷性檢查等。老年人肌肉的力量及靈活性減弱伴感覺(jué)缺失。二、體像紊亂1.定義

指?jìng)€(gè)體在軀體的自我精神形象方面出現(xiàn)混亂。2.診斷依據(jù)：主要依據(jù)和次要依據(jù)。AB（1）訴說(shuō)或表現(xiàn)對(duì)自己身體的外表、結(jié)構(gòu)或功能改變看法的感覺(jué)和感知（2）對(duì)自己身體采取回避、監(jiān)視等行為（1）失去了身體某部分或喪失了某種功能。（2）消極的行為反應(yīng)，回避社交場(chǎng)合等。二、體像紊亂3.相關(guān)因素病理生理因素

慢性疾病、嚴(yán)重外疝及喪失肢體或功能所致的外表改變。社會(huì)因素

因神經(jīng)癥等對(duì)外表的不現(xiàn)實(shí)感。情景因素

因住院、手術(shù)、化療等引起外表改變(3）相關(guān)因素

（1）病理生理因素：與胸廓活動(dòng)受限、分泌物淤積。（2）治療因素：麻醉藥、鎮(zhèn)靜，繼發(fā)性咳嗽反射受抑制。（3）情景因素：感知或認(rèn)知障礙。（1）定義指?jìng)€(gè)體的吸氣和呼氣型態(tài)不能提供足夠的通氣。(2）診斷依據(jù)主要依據(jù)：（1）呼吸頻率和型態(tài)發(fā)生改變。（2）脈搏（頻率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變。次要依據(jù)：（1）端坐呼吸（2）呼吸急促，三凹征，呼氣延長(zhǎng)。（3）呼吸不均勻（4)動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓Ｈ?、低效性呼吸型態(tài)四、氣體交換受損1.定義

指肺泡與肺毛細(xì)血管間的氧合不足或過(guò)多，和（或）CO2排出不足或過(guò)多。2.診斷依據(jù)（1）主要依據(jù)：用力時(shí)、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難（2）次要依據(jù)：鼻翼煽動(dòng)，縮唇呼吸，意識(shí)障礙等3.相關(guān)因素

病理生理因素：肺泡-微血管膜發(fā)生改變，即換氣功能障礙。五、皮膚完整性受損1.定義

指表皮和（或）真皮狀態(tài)改變。2.診斷依據(jù)主要依據(jù)：表皮和真皮組織破損次要依據(jù)：表皮剝脫、局部發(fā)紅等3.相關(guān)因素病理生理因素：肥胖治療因素：放射性治療情境因素：局部潮濕，認(rèn)知成熟因素：年齡過(guò)大或過(guò)小六、組織完整性受損（1）失去了身體某部分或喪失了某種功能（2）消極的行為反應(yīng)，對(duì)無(wú)功能部分的傷害，不看1.定義

指?jìng)€(gè)體處于黏膜、角膜、皮膚或皮下組織受損傷的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)

有受傷或被破壞的組織3.相關(guān)因素病理生理因素：皮膚、黏膜炎癥性損傷，組織血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足；治療因素：放射性治療，治療用的固定裝置導(dǎo)致的機(jī)械性創(chuàng)傷等；情景因素：日灼、潮濕、衛(wèi)生習(xí)慣等，排泄物、分泌物的刺激。七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.定義

指?jìng)€(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足身體需要量的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)主要依據(jù)：體重、攝入食物、膳食評(píng)估、身體指標(biāo)次要依據(jù)：存在攝入不足的因素，情緒激惹、記憶力減退等3.相關(guān)因素vvv病理生理因素治療因素情境因素成熟因素七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量發(fā)熱、感染、燒傷、惡性腫瘤、外傷、甲亢、腦血管意外等。缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，緊張、抑郁、畏食導(dǎo)致攝食量過(guò)少，宗教信仰等。放療或化療導(dǎo)致食欲下降，惡心、嘔吐偏食，藥物副作用。嬰幼兒唇裂影響攝食，父母缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，青少年過(guò)度節(jié)食等。指?jìng)€(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間隙和（或）細(xì)胞內(nèi)脫水的狀態(tài)。1主要依據(jù)：液體攝入不足，攝入與排出呈負(fù)平衡。次要依據(jù)：尿量減少或過(guò)多，尿液濃縮、皮膚彈性差、口渴、惡心、畏食2相關(guān)因素病理生理因素：糖尿病、發(fā)熱、腹瀉嘔吐等；情境因素：環(huán)境過(guò)熱、運(yùn)動(dòng)量過(guò)大等；成熟因素:嬰兒、兒童、老人水貯存量少。3八、體液不足定義指?jìng)€(gè)體處于身體活動(dòng)受限的狀態(tài)，但并非不能活動(dòng)。診斷依據(jù)主要依據(jù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限次要依據(jù)：活動(dòng)被約束，不愿意活動(dòng)三.相關(guān)因素病理生理因素：與降低的肌力和耐力有關(guān)治療因素：夾板、石膏、靜脈插管、假肢、拐杖、助行器情境因素：與疲勞、動(dòng)力下降、疼痛有關(guān)成熟因素：老年人運(yùn)動(dòng)敏捷性和肌肉力量下降九、軀體活動(dòng)障礙十、有失用綜合征的危險(xiǎn)定義

指由于醫(yī)生的醫(yī)囑或無(wú)法避免的肌肉、骨骼不活動(dòng)，使個(gè)體處于軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的危險(xiǎn)狀態(tài)。診斷依據(jù)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，有便秘的危險(xiǎn)，有呼吸功能異常的危險(xiǎn)，有外周組織灌注不足的危險(xiǎn)等。危險(xiǎn)因素

癱瘓、嚴(yán)重疼痛、機(jī)械性不能活動(dòng)、醫(yī)囑性不能活動(dòng)、意識(shí)障礙。2023/7/10十一、焦慮定義

指?jìng)€(gè)體或群體處于對(duì)模糊的、不具體的威脅感到不安（憂慮）及自主神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激的狀態(tài)。診斷依據(jù)生理方面：心率加快，血壓升高，呼吸加快，出汗、瞳孔擴(kuò)大，聲音顫抖等情緒方面：恐懼擔(dān)心、無(wú)助感、精神緊張、易怒無(wú)耐心、發(fā)脾氣等認(rèn)知方面：無(wú)法集中注意力、缺乏對(duì)環(huán)境的警覺(jué)、健忘、沉默、懷念過(guò)去等十一、焦慮3.相關(guān)因素病理生理因素：干擾對(duì)食物、空氣、舒適、安全等基本需要的任何因素。A情景因素：住院、環(huán)境污染、離婚、死亡、分離、手術(shù)、疾病、臨終等。成熟因素：分離、陌生環(huán)境改變，自我概念受到威脅，感覺(jué)減退、運(yùn)動(dòng)退化、經(jīng)濟(jì)能力等有關(guān)。BC指?jìng)€(gè)體在為另一個(gè)體提供照顧的過(guò)程中，所經(jīng)受的軀體、情感、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上沉重負(fù)擔(dān)的一種狀態(tài)。定義01

時(shí)間體力不足，對(duì)照顧活動(dòng)感到困難，情緒改變，照顧職責(zé)與其他角色沖突，健康狀況改變。診斷依據(jù)02

與照顧活動(dòng)的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性有關(guān)；與照顧者提供照顧的能力有關(guān)。相關(guān)因素03十二、照顧者角色緊張小結(jié)護(hù)理診斷的步驟與思維方法學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握護(hù)理診斷步驟熟悉護(hù)理診斷的思維方法能夠根據(jù)健康資料提出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷目錄整理分析資料和形成假設(shè)二護(hù)理診斷的排序四采集資料一驗(yàn)證和修訂診斷三護(hù)理診斷步驟與思維方法護(hù)理診斷的過(guò)程是對(duì)評(píng)估獲取的健康資料進(jìn)行分析、綜合推理、判斷，最終得出符合邏輯的結(jié)論的過(guò)程。一、采集資料二、整理分析資料和形成假設(shè)三、驗(yàn)證和修訂診斷四、護(hù)理診斷排序一、采集資料采集資料是做出診斷的基礎(chǔ)。利用健康評(píng)估方法，如問(wèn)診、身體評(píng)估、診斷性檢查采集主觀資料、客觀資料，獲得有關(guān)病人身體健康、功能狀況、心理健康和社會(huì)適宜的情況。經(jīng)評(píng)估獲得的資料按照一定的分類系統(tǒng)進(jìn)行綜合歸納。利用所學(xué)基礎(chǔ)、護(hù)理、人文等知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)健康資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)異常。將可能性較大的問(wèn)題羅列出來(lái)，形成一個(gè)或多個(gè)假設(shè)。二、整理分析資料和形成假設(shè)二、整理分析資料和形成假設(shè)假設(shè)的診斷要屬于護(hù)理工作的范疇，所涉及的問(wèn)題能通過(guò)護(hù)理干預(yù)得以解決；將假設(shè)的診斷與診斷依據(jù)、相關(guān)因素進(jìn)行比較，以確認(rèn)異常資料與假設(shè)護(hù)理診斷的診斷依據(jù)之間的匹配關(guān)系；一旦建立了匹配關(guān)系，符合該護(hù)理護(hù)理診斷的定義特征，即產(chǎn)生了一個(gè)初步的護(hù)理診斷。三、驗(yàn)證和修訂診斷初步護(hù)理診斷是否正確，應(yīng)在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證進(jìn)一步采集資料或核實(shí)資料客觀、細(xì)致地觀察病情變化隨時(shí)提出問(wèn)題，尋找證據(jù)隨著病人健康狀況不斷重復(fù)評(píng)估以維持護(hù)理診斷的有效性四、護(hù)理診斷順序確立護(hù)理診斷后，若同時(shí)存在多個(gè)護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題，護(hù)士還應(yīng)按照需要優(yōu)先處理、重要性和緊迫性等原則，排出主次順序。優(yōu)先診斷A次優(yōu)診斷B其他診斷C（1）優(yōu)先診斷

是指與呼吸、循環(huán)問(wèn)題或生命體征異常有關(guān)，需要立即處理的，否則會(huì)危及病人生命安全的護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題。四、護(hù)理診斷順序四、護(hù)理