血液凈化SOP簡版

1.液體過負荷-保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)-清除代謝產(chǎn)物3.嚴重的酸堿/電解質(zhì)失衡-恢復(fù)電解質(zhì)/酸堿失衡4.容量治療受限-營養(yǎng)支持，補充膠體5.嚴重的組織器官水腫6.炎癥反應(yīng)-清除或吸附炎癥介質(zhì)7.中毒一清除毒物或藥物8.惡性高熱-降溫1.急、慢性腎功能不全合并循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定或其他嚴重疾病時：1).模式：CVVHDFcmX%;女性=(身高cm-70)X60%。5).抗凝及抗凝監(jiān)測：見后。6).監(jiān)測指標(biāo)及頻率：根據(jù)合并疾病不同，監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時應(yīng)著重監(jiān)測血流動力學(xué)及相關(guān)臟器功能情況。嚴重血流動力學(xué)紊亂應(yīng)進行PiCCO監(jiān)測，并根液體分級管理及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見后。7).結(jié)束時機：單次：根據(jù)液體分級管理的第一級標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時間應(yīng)>8h。是否進行征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需才I續(xù)進行。單次持續(xù)最長時間應(yīng)<72h。最終：患者最終停止CRRT治療的標(biāo)準(zhǔn)為：①病情好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)；②生命體征穩(wěn)定，能承受規(guī)律透析治2.單純急、慢性腎功能不全，不合并其他嚴重病理生理狀態(tài)：1).模式：CVVHD4).抗凝及抗凝監(jiān)測：見后5).監(jiān)測指標(biāo)及頻率：由于為單純腎功不全，可只監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。6).結(jié)束時機：3.感染性休克：1).模式：CVVH劑量：置換液速度：35mL/kgh標(biāo)準(zhǔn)體重計算見前。4),前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。5),抗凝及抗凝監(jiān)測：見后。6),監(jiān)測指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時著重監(jiān)測血流動力學(xué)變化，CRRT液體分級管理及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見后。單次：根據(jù)液體分級管理的第1級標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時間應(yīng)>8ho是否進行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征及血流動力學(xué)可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進行。單次持續(xù)最長時間應(yīng)h。最終:感染控制，停用血管活性藥后循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，自主尿量>0.5mL/kg力。4.高容量性心功能不全(急性肺水腫)：1),模式：CVVH4),前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。5),抗凝及抗凝監(jiān)測：見后6),監(jiān)測指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時著重監(jiān)測心功能情況，每小時評估患者血壓、肺部啰音變化，每2-4小時監(jiān)測血BNP水平，可聯(lián)合應(yīng)用PiCCO監(jiān)測，每周查胸片、UCG。單次：心功不全癥狀緩解，血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽貼YHAIII顯肺水腫表現(xiàn)。5.ARDS:1),模式：CVVH4),前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。5),抗凝及抗凝監(jiān)測：見后每2-4小時復(fù)查血氣，每日復(fù)查胸片。單次：氧合恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mLo若同時應(yīng)用PiCCO監(jiān)測則血管外肺水指數(shù)下降至正常范圍。表現(xiàn)6.MODS:CVVHDF腎功能損傷時應(yīng)用CVVH模式。標(biāo)準(zhǔn)體重計算見前。4).前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。5).抗凝及抗凝監(jiān)測：見后6).監(jiān)測指標(biāo)及頻率：根據(jù)臟器功能受累數(shù)量及程度不同，監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時應(yīng)著重監(jiān)測受累臟器功能情況。單次：根據(jù)液體分級管理的第一級標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時間應(yīng)>8ho是否進行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進行。單次持續(xù)最長時間應(yīng)<72h。7.嚴重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：1).模式：CVVHD4).抗凝及抗凝監(jiān)測：見后單次：液體出入量達平衡，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常范圍。最終：原發(fā)病得到有效控制，內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。8)尿毒癥性心包炎：1).模式：CVVHD4).抗凝及抗凝監(jiān)測：見后5).監(jiān)測指標(biāo)及頻率：監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。單次：癥狀好轉(zhuǎn)，液體出入平衡，內(nèi)環(huán)境無明顯紊亂。最終:癥狀緩解，UCG證實心包炎吸收9.肝功能衰竭：HPPA式的詳細說明見后)伴有腦水腫或腎衰竭：可選用伴有PE聯(lián)合CVVHDF質(zhì)紊亂時：可選用說明見后)分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低：CVVHDF分布容積小、分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高：HP分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，或引起明顯肝損傷：PE血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥、甲基血紅蛋白血癥，分布容積大、與組織親和力高：強調(diào)早期治療和持續(xù)性治療分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大，或合并明顯肝功能衰竭：MARS血漿置換2).治療劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1?1.5倍為宜，不建議超過2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進行計算和估計：①根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計算血漿容量=(1-血細胞比容)>[b+(c杯重)]②血漿容量的估計可根據(jù)下述公式來計算血漿容量=0.065鄧重X(1-血細胞比容)3).抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。4).監(jiān)測指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開始后每30分鐘觀察患者生命體征。5).相關(guān)并發(fā)癥：過敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、重癥感染、血行傳播病毒感染、出血傾向。6).治療頻度：取決于原發(fā)病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1?2天，一般5?血漿吸附1).血泵速度：引血時50?80ml/min,正式開始后100?150ml/min,分離的血漿以25?50ml/min的速度流經(jīng)吸附器后2).治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量，治療持續(xù)時間為2?3血漿容量計算見前。3).抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。4).監(jiān)測指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開始后每30分鐘觀察患者生命體征。血液灌流1),血泵速度：100?200ml/min。體外循環(huán)中血液流速與治療效果相關(guān)，速度過快治療時間較長，速度較慢治療的時間較短，但速度過慢易凝血。2),治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量血漿容量計算見前。3),抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。4),監(jiān)測指標(biāo)：生命體征，反跳現(xiàn)象。5),相關(guān)并發(fā)癥：生物不相容性、吸附顆粒栓塞、出凝血功能紊亂、貧血、體溫下降、空氣栓塞。6),治療頻度：吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2?3小時內(nèi)達到飽和。可每間隔2小時更換一個灌流器，一次灌流治療時間一般不超過6小時。部分脂溶性較高的藥物或毒物在一次治療結(jié)束后可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進行治療。11.橫紋肌溶解癥：1),模式：CVVHD4),抗凝及抗凝監(jiān)測：見后及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。6),結(jié)束時機：。最終：原發(fā)病控制，腎功能恢復(fù)。12.腫瘤溶解綜合征：1),模式：CVVHD4),抗凝及抗凝監(jiān)測：見后及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。6),結(jié)束時機：。最終：腫瘤被去除，腎功能恢復(fù)。13.其他：根據(jù)患者情況進行三、透析、置換液處方指指南推薦碳酸氫鹽置換液成份及濃度濃度范圍135?145mmol/L0-4mmol/L85~120mmol/L30-40mmol/L1.25~1.75mmol/LO100-200mg/dL(5,5-11.1mmol/L)我科碳酸氫鹽置換液配方mL濃度質(zhì)鈉鉀氯碳酸氫鹽 鎂糖量調(diào)整低鈉通過口服或靜脈補充；高鈉時應(yīng)限制含鈉液生理鹽水0mLNa+142.17151.09mmol/LCl118.38120.38mmol/L體使用，并予以水，每日血鈉降低應(yīng)<10mmol/L。注射用水5001000mL5%葡萄糖5%碳酸氫鈉低血糖時立即靜推注葡萄糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖時可調(diào)整透析置換液中葡萄糖溶034.7mmol/034.7mmol/L0時應(yīng)用無糖透析置換液，并可應(yīng)出現(xiàn)異常應(yīng)先糾正原發(fā)病去除誘因，代謝性酸中毒可靜點碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液HCO326.79HCO326.7935.71mmol/L180240mL酸，若反復(fù)出現(xiàn)可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液25%硫酸鎂mL15%氯化鉀610mLK+35mmol/L低鉀時可通過口服或靜脈補鉀治療調(diào)整，嚴重低鉀時可同時調(diào)整透析置換液中鉀含量，但不宜宜>5mmol/L;高鉀血癥時可減少透析置換液中鉀含量，血鉀>6mmol/L時透析置換液液體處方調(diào)整：根據(jù)患者情況調(diào)整，詳見CRRT相關(guān)監(jiān)測部分1).枸檬酸抗凝：如無禁忌癥[嚴重肝功能障礙，低氧血癥(動脈氧分壓v60mmHg)和/或組織灌注不足，代謝性堿中毒、高鈉血癥]時可首選枸檬酸抗凝。2).肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓風(fēng)險時應(yīng)首選肝素或低分子肝素抗凝。3).無抗凝：患者有活動性出血或出血傾向時應(yīng)進行無抗凝CRRT。.枸檬酸抗凝：枸檬酸泵速=(1.21.5血)泵速；葡萄糖酸鈣泵速=6.1%X枸檬酸泵速第一天：①治療開始前進行一次監(jiān)測，結(jié)果設(shè)定為基礎(chǔ)值；②治療開始后每2小時監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)果的調(diào)整方法：靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈端<0.20mmol/L0.200.40mmol/L>0.50mmol/L動脈標(biāo)本游離鈣從動脈取血>1.45mmol/L1.211.45mmol/L1.001.20mmol/L0.901.00mmol/L<0.90mmol/L維持小艾10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整維持小艾采用前稀釋的患者，一般首劑量15?20mg,追加劑量5?10mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用)；采用后稀釋的患者，一般首劑量20?30mg,追加劑量8?15mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用)；治療結(jié)束前30?60min停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。監(jiān)測及調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果的調(diào)整方法：個性化調(diào)整。ACT維持于治療前的1.5?2.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。肝一般給予60?80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4?6小時給予30?40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。監(jiān)測方案：可監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，但不能即時檢測。1.病情相關(guān)：一般情況：主訴(癥狀)、體征(體溫、皮膚粘膜情況等)2.各器官功能：1).中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志狀態(tài)、有無抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)體征行胸片檢查小時查血BNP水平，根據(jù)病情應(yīng)用PiCCO監(jiān)測，、腹瀉等肝功能：有無皮膚粘膜黃染，肝功相關(guān)化驗6).血液系統(tǒng)：血常規(guī)、出凝血功能3.內(nèi)環(huán)境：鉀：在抗凝監(jiān)測中可同時進行監(jiān)測，低鉀時可通過口服或靜脈補鉀治療調(diào)整，嚴重低鉀時可同時調(diào)整透析置換液中鉀含量，但不宜＞5mmol/L;高鉀血癥時可減少透析置換液中鉀含量，血鉀＞6mmol/L時透析置換液中不再加鉀。鈉：在抗凝監(jiān)測中可同時進行監(jiān)測，低鈉通過口服或靜脈補充；高鈉時應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開水，每日血鈉降低應(yīng)＜10mmol/L。鈣：枸檬酸抗凝時按抗凝監(jiān)測及調(diào)整方案進行。非枸檬酸抗凝時，低鈣可通過靜脈補充；高鈣時暫停透析置換液中葡萄糖酸鈣。2).血糖：在抗凝監(jiān)測中可同時進行監(jiān)測，低血糖時立即靜脈推注葡萄糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖時可調(diào)整透析置換3).酸堿平衡(HCO「)：若反出現(xiàn)則可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補充精氨酸，若反復(fù)出現(xiàn)可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量。六、CRRT的液體管理：1.CRRT的液體管理分級：過1級管理制定每日需要的除水目標(biāo)；通過2級管理根據(jù)每小時的液體入量及時調(diào)整除水量，以達精確平衡；通過3級管理進行容量平衡精確調(diào)節(jié)，以保證循環(huán)動力22級調(diào)整以達到液體平衡3級調(diào)整以達到液體平衡r限定超濾量置換量目液體平液體平衡超濾泵簡便性液體平衡調(diào)節(jié)容量CRRT支持護理難度液體平衡誤差血流動力學(xué)不穩(wěn)定液體超負荷每小時，目標(biāo)性是/否-+-++-++-+++++8小時P+++++++每小時一是/否+-+---優(yōu)點缺點1級：使超濾量達到液體平衡的預(yù)期值，需要預(yù)先估計8-24小時之內(nèi)需除水的量，再計算超濾率。適用于常規(guī)間斷血透，但除水時間為24小時而非3-4小時的患者。由于先預(yù)估除水量再計算超濾率，故每小時除水量是恒定的，不能根據(jù)入液量變化進行及時調(diào)整，故對液體平差。對液體平衡進行有效地控制，但須保證超濾率始終大于預(yù)期液體入量，達到液體平衡所需要的置換液量可以通過液體平衡量表進行計算。3級：是對2級方法的擴展，通過調(diào)節(jié)每小時的凈液體平衡，以達到特定的血流動力學(xué)目標(biāo)，2.液體平衡量表:超濾出量透析液入量實際超濾出量總超濾出量額外出量除置換液外的總?cè)肓棵啃r液體平衡所需出量置換液計算量實際凈平衡量A1BC3456782七、營養(yǎng)支持：1.CRRT對機體物質(zhì)代謝的影響1).熱量：血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減，根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達1500kcal,可導(dǎo)致體溫下降。故CRRT時熱量供應(yīng)為正常值的130%左右，即125-146kJ/(kgd)「以彌補血濾帶來的額外喪失。2).糖：應(yīng)用無糖置換液時，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克。為了保TCVVH失氨基酸0.25克。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達6-15克。為了補償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4).多肽與短鏈蛋白質(zhì)：小分子蛋白，如多肽類激素(胰島素、兒茶酚氨)以及細胞因子可被超濾清除。但CRRT并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度及機體對糖的耐受能力，也不增加機體對外源胰島素