急性心肌梗死的處理措施

急性心肌梗死的處理措施北京力生心血管健康基金會(huì)第1頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量四、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力

實(shí)施內(nèi)容國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知第2頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACS的診斷（Diagnosis）流程就診現(xiàn)場(chǎng)診斷ECG改變生化標(biāo)記物最終診斷缺血性不適急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全閉塞紅血栓完全閉塞第3頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STE-ACSSTEMI閉塞性血栓纖維蛋白成分為主血管閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PCI“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTEMI，UAP非閉塞性血栓血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血、直接PCI可“防患未然”，具有可挽救性不同的ACS的特點(diǎn)和區(qū)別第4頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）

定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第5頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型：供血不平衡性心肌梗死3型：猝死型心肌梗死4a型：PCI相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)性心肌梗死1型：自發(fā)性心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死心肌梗死分型第6頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變，動(dòng)態(tài)演變心肌酶、肌鈣蛋白改變及演變第7頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AMI的鑒別診斷

心絞痛

急性心包炎

急性肺動(dòng)脈栓塞-SIQIIITIII

、D-Dimer、UCG、血?dú)夥治黾备拱Y-胰腺炎膽囊炎消化性潰瘍穿孔

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

心肌病第8頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AMI的治療原則原則：盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌一般治療：臥床、吸氧、監(jiān)護(hù)（ECG+生命體征）、建立靜脈通道

盡早實(shí)施早期再灌注治療：溶栓/PCI盡早開始抗血小板治療：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷

抗凝：LMWH、UFH、比伐盧定…β受體阻斷劑+ACEI/ARB：無(wú)禁忌癥者立即用鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱取⑾跛狨ヮ惖?頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI的再灌注治療第10頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012.12.17,ACCF/AHA更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC&Circulation第11頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI治療重點(diǎn)心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第12頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇抗栓治療最佳藥物治療強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，盡快開通罪犯血管！STEMI治療的國(guó)家行動(dòng)第13頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)第14頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI治療-總?cè)毖獣r(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140第15頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）總?cè)毖獣r(shí)間-每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30分鐘，1年死亡率增加7.5%第16頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時(shí)間的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時(shí)間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B/D2N時(shí)間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和D2B/D2N時(shí)間來(lái)自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時(shí)間與死亡率的關(guān)系溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系統(tǒng)延遲時(shí)間越短，死亡率越低第17頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時(shí)間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時(shí)間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊(cè)研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時(shí)間小于30分鐘提高生存率第18頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運(yùn)送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)2.急診科醫(yī)生啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)3.給介入醫(yī)生打電話，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)4.介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施第19頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCI溶栓STEMI再灌注治療方法第20頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月JAMA2006;296:1749-1756.瑞典注冊(cè)研究(RIKS-HIA)直接PCI（PPCI）vs溶栓PCI：死亡和再梗率＜溶栓第21頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140再灌注治療決策--以時(shí)間為基礎(chǔ)第22頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病介入治療的即刻療效第23頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI患者PPCI指征

直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀發(fā)生<12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生<12小時(shí)，存在溶栓禁忌（無(wú)論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間）IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭（無(wú)論發(fā)生心肌梗死時(shí)間）IB癥狀發(fā)生后12~24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140第24頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI的藥物治療第25頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成高流速、高度依賴血小板低流速、對(duì)血小板依賴度很低動(dòng)靜脈血栓密碼第26頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦類別證據(jù)級(jí)別

術(shù)前負(fù)荷量162-325mgIB維持量81-325mg/d（終生）IA81mg為優(yōu)選維持劑量*IIaBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治療-阿司匹林第27頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦類別證據(jù)級(jí)別

負(fù)荷劑量

氯吡格雷：600mg盡早或PCI時(shí)IBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140P2Y12受體阻滯劑-負(fù)荷劑量第28頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140CORLOE

維持劑量BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年

氯吡格雷：75mg/dIBDES置入后

氯吡格雷1年后繼續(xù)服用IIbCP2Y12受體阻滯劑-維持劑量第29頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級(jí)別阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注，隨后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg靜脈推注，隨后0.15mcg/kg/min維持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg靜脈推注，后2mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，劑量減半

避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動(dòng)脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注IIbBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140GPIIb/IIIa受體拮抗劑第30頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療推薦類別證據(jù)級(jí)別UFH如果計(jì)劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:50-70U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:70-100U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75mg/kg靜脈推注，隨后1.75mg/kg/h維持，無(wú)論是否應(yīng)用UFH。需要時(shí)，可再給予0.3mg/kg/h靜脈推注

若CrCl<30ml/min，維持劑量為1mg/kg/hIB

在出血高?；颊撸瑑?yōu)于UFH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIaB磺達(dá)肝癸鈉：不推薦在直接PCI時(shí)作為抗凝藥物單獨(dú)應(yīng)用III:有害B*如果計(jì)劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為200~250s#如果不計(jì)劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為300~350sJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗凝治療第31頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月若預(yù)計(jì)從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時(shí)間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀<12小時(shí)IA癥狀發(fā)生后12-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時(shí)存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓治療指征第32頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療用藥-尿激酶以及其他第33頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別普通肝素

按體重靜脈用藥持續(xù)48h或直至血運(yùn)重建，APTT維持在1.5-2.0倍IC依諾肝素

按年齡、體重、肌酐清除率靜脈彈丸式給藥后繼之以皮下注射維持至少8天或直至血運(yùn)重建IA磺達(dá)肝癸鈉

如ClCr＞30mL/min，靜脈彈丸式注射繼之皮下注射，維持至少8天或直至血運(yùn)重建IBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓治療患者的抗凝治療第34頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦類別證據(jù)級(jí)別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評(píng)估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動(dòng)誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對(duì)完全閉塞的梗死動(dòng)脈行延遲PCIIII：無(wú)獲益B*臨床穩(wěn)定定義為：無(wú)心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動(dòng)過速和自發(fā)缺血癥狀JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治療患者-梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI指征第35頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級(jí)別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機(jī)械性修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可對(duì)STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無(wú)心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)可考慮行急診CABGIIbCJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140急診CABG指征第36頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140急診CABG-抗血小板藥物停藥規(guī)則行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間推薦類別證據(jù)級(jí)別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷至少需停藥24小時(shí)IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時(shí)IB阿昔單抗至少停用12小時(shí)IB在停用氯吡格雷24小時(shí)內(nèi)，可考慮行非體外循環(huán)下CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbB氯吡格雷停藥5天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbC第37頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ESCSTEMI指南-他汀的應(yīng)用無(wú)論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測(cè)空腹血脂IC所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測(cè)LDL-C水平，評(píng)估是否達(dá)到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標(biāo)IIaC2012ESCSTEMI第38頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)啟動(dòng)或持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療IB獲得STEMI患者的空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在入院后24h內(nèi)獲得IIaC2013ACCF/AHASTEMI目前證實(shí)唯有阿托伐他汀80mg/d可減少ACS患者死亡及缺血事件發(fā)生2013ACCF/AHASTEMI指南-他汀的應(yīng)用第39頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀早期/快速獲益與其多效性有關(guān)AdaptedfromRayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用機(jī)制

(早期/快速作用)血脂相關(guān)(較慢/長(zhǎng)期作用)內(nèi)皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞富含脂質(zhì)的斑塊血栓脂核他汀第40頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI患者心源性休克的治療建議推薦類別證據(jù)級(jí)別無(wú)論MI發(fā)生時(shí)間，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者應(yīng)行緊急血運(yùn)重建（PCI或CABG）IB如無(wú)禁忌癥，無(wú)法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者應(yīng)予溶栓治療IB藥物治療不能立刻穩(wěn)定病情的STEMI心源性休克患者可以考慮IABP植入IIaB難治性心源性休克患者可考慮左室輔助裝置植入IIbCJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140心源性休克的指南建議第41頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心源性休克的基本治療補(bǔ)充血容量右旋糖酐405%-10%葡萄糖升壓藥多巴胺/去甲腎上腺素/多巴酚丁胺血管擴(kuò)張藥硝普鈉靜脈應(yīng)用，逐漸增量其他糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能第42頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NSTEMI治療抗栓不溶栓其余治療原則同STEMI藥