急性腎功能衰竭的腎臟替代治療現(xiàn)狀與進展

急性腎功能衰竭的腎臟替代治療現(xiàn)狀與進展第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎功能衰竭的流行病學急性腎功能衰竭（0.5-1萬人次/年）

1單純腎功能衰竭（死亡率25%）血液透析治療—

腎病科

2多器官功能衰竭（死亡率50%）持續(xù)血液濾過治療—ICU第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎功能衰竭的流行病學2002年KevinNash報道醫(yī)院獲得性腎功能障礙(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的發(fā)生率7.2%(4622內(nèi),外科病人)腎臟灌注不良、藥物、手術和造影劑是HARI最常見的誘因總病死率19.4%(sepsis除外),血Cr>3mg/dl病死率37.8%第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎功能衰竭的流行病學HARI的危險因素,年齡、發(fā)病前腎功能障礙女性和黑人HARI較低嚴重腎功能障礙患者的存活有好的趨勢

Nash.K,AmJKidneyDis.2003;39:930-936第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月PrognosisofARF1975-1995

WilfredDruml

Nephron1996:73:8-15第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎功能衰竭的流行病學ARF的病死率很高,30年來沒有改變有很多腎臟替代的治療技術ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和爭論的中心話題研究的主要內(nèi)容有……第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟替代治療技術(RRT)ARF可供選擇的RRT

間斷腎臟替代治療(IRRT)IHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)

持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD

第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟替代治療技術(RRT)透析器的特性對療效的影響

生物相容性膜的選擇高通量膜(High-flux)的選擇劑量的選擇(Dosingstrategies)與療效

IRRT的溶質移動

CRRT的溶質移動第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHD如何選擇腎臟替代的方式?血流動力學穩(wěn)定的危重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是爭論的焦點血流動力學不穩(wěn)定的危重病人,CRRT優(yōu)先選擇第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHDCVVH與IHD

比較兩種方法對預后的影響有很大困難,最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT組的病情更重,死亡率高缺乏統(tǒng)一、標準的疾病危重程度分級體系第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHD9個已發(fā)表的CRRT與IHD死亡率的對照研究用APACHE-II評分進行危重度分級兩組間死亡率無顯著差異

VanBommelEFH，AmJKidneyDis。1997；30：s72-s79第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHD4個隨機對照研究，ARF病例>100AuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD(%)CRRT(%)PSimpson1993123CAVH/DF,CVVH/DF8371NSKierdorf1994100CVVH9378NSUehlinger2001126CVVH/DF4946NSMehta2001166CVVH/DF4866NS第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHDKellue2002年匯萃分析(meta-analysis)13個臨床研究,1400例ARF,包括3個隨機研究結果CRRT與IHD病死率無顯著差異(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHD但是,通過危重度校正,CRRT組的死亡率較低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P<0.01)對sepsis和營養(yǎng)不良的分組研究,CRRT與IHD無差異作者意見,ARF病人RRT方式的選擇,由于現(xiàn)有資料的缺陷,不能證明那種更好,需要大樣本的隨機對照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTVersusIHD結論現(xiàn)有資料不能證明CRRT可以改善ARF病人的預后CRRT費用較IHD高(543$/日vs282$/日)CRRT仍廣泛用于危重病人的替代治療,特別是大的教學醫(yī)院第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTversusEDDCRRT的缺點需要受過訓練的ICU護士持續(xù)的抗凝治療病人不能活動費用較高第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTversusEDDExtendeddailydialysis(EDD)ARF一種新的替代治療方法日間6-8h的治療血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中進行第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTversusEDD臨床研究

CRRT與EDD對比EDD可以達到每日液體清除的目的血壓穩(wěn)定平均治療時間(EDD7.5hvsCRRT19.5hp<0.001)肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p<.001)病死率2組無顯著差異第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTversusEDD作者認為EDD減少了工作量,1個護士可以管理更多的病人CRRT的護士工作負擔較重,透析護士短缺KumarVCM,AmJKidneyDis2000;36:294-300第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月PDversusCRRT腹膜透析(Peritonealdialysis)常用于兒童液體和溶質移動的速度較慢適用于血流動力學不穩(wěn)定的病人與其他替代方式比更簡便易行價格便宜不需要抗凝不發(fā)達地區(qū)更為流行第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月PDversusCRRT前瞻性、隨機、對照研究70例ARF危重病人,隨機分為CVVH組和PD組病死率PD組明顯高于CVVH組(47%vs15%)CVVH組酸堿和水電平衡糾正較快PhuHN,NEngJMed2002;347(12):895-902第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月PDversusCRRT建議PD僅用于血流動力學不穩(wěn)定的病人PD可用于血管通路不良的病人沒有CRRT或IHD設備的情況第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月BioartificialKidney生物人工腎豬腎小管上皮細胞,經(jīng)體外培養(yǎng),種植在中空纖維膜上,制成人工腎小管具有鈉傳遞、維生素D3合成、糖原異生等代謝功能

ARF的動物實驗已經(jīng)完成，可以改善sepsis動物血中細胞因子的水平和血流動力學

HumesD，KidneyInt.2002;61:121-125

第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月BioartificialKidney生物人工腎已進入臨床I期和臨床II期實驗病例報告

29歲,男性,A組鏈球菌sepsis,MOF&ARF

使用生物人工腎21.5小時,腎臟功能改善,3周后出院.

WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2001;12:279A第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纖維結構組成的透析器的特性由膜材料決定與各種血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性不同膜材料構成的透析器,生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜BCM,非生物相容性膜BICM,高通量膜HFM等)

療效?

預后?第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性生物膜與非生物膜比較對死亡率的影響AuthorsyearcaseAPACHEIIMortalityConclusionSchiffl19957623243766beneficialeffectofBCMKurtal19955721233628NodifferenceAssouad199651NRNR4236NodifferenceHimmel199815328264354beneficialeffectofBCMJorres199916024234042NodifferenceGastal200015924236055NodifferenceAlbright200066NRNR2724Nodifference第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性上述7個關于生物相容性膜(BCM)對ARF預后影響的臨床對照研究,有2個顯示好的療效匯萃分析(Meta-analysis)總數(shù)722例,BCM與非生物相容性膜(BICM)相比,病死率無顯著差異(45%比46%)JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282

第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性高通量膜(high-fluxM)是指具有高超濾系數(shù)(ultrafiltrationcoefficient)的膜這種膜允許分子量較大的溶質隨液體的移動而通過對中分子物質的清除率較高,而中分子物質在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的療效?

第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性ARF的毒素SmallMolecules(MW<300Da)尿素；肌酐；胍類；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸鹽；磷MiddleMolecules(MW300-12000Da)Ｂ2微球蛋白；補體片段（C3a、C5a）；吲哚類；IL-8；脂質A；PAF；前列腺素；白三烯)LargeMolecules(MW12000-50000Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性Ponikvar前瞻性，隨機研究72例ARF隨機分成高通量組和非高通量組存活率，腎功能恢復時間，透析時間均無顯著差異PonikvarJB，ArtifOrgans.2001:25:946-950第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器特性Meta-analysis發(fā)現(xiàn)Low-fluxBICMvsHigh-fluxBCM病死率無顯著差異LFBICM組的死亡率大于HFBCM組(無統(tǒng)計學意義)這說明HFBCM可能有害,與抗菌素,氨基酸大量清除有關JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesIHD溶質清除率終末期腎病病人(ESRD)透析適宜性的判斷尿素減少率(URR)Kt/V(K=透析器的尿素清除率,t=透析時間,V=尿素分布容積)尿素動力模型(UreaKineticModeling)近年腎臟病醫(yī)生對測量UKM判斷ARF透析充分性第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategies首發(fā)國家腎臟基金透析預后質量指南(NationalKidneyFoundationg’sDialysisOutcomesQualityInitiative;DOQI)提出透析充分性的指標URR>65%Kt/V>1.2

NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesUKMinARF蛋白代謝率不同血管通路的血流不良在ARF時不同病人總體水(TBW)不同中分子毒素(MMW)與小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶質清除更重要的標志用于慢性HD的UKM不一定適用于ARF因此尿素的移動對評價ARF透析充分性仍被廣泛使用第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesARF透析的處方劑量與實際劑量有很大差異ESRD病人透析的實際Kt/V比處方量低10%ARF病人透析的實際Kt/V比處方量低30%原因各種因素導致透析中斷第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesAuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse(%)URR(%)Kt/VL01997190194NRNR0.82Evanson199823326350551.04Evanson199922326064540.96Jaber200218829115510.83Schiffl2002195243NRNR0.94URR>65%(僅有15-32%的治療達到了DOQI的標準)Kt/V>1.2第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesURR,Kt/V不足的原因體重增加年輕男性平均動脈壓低股靜脈導管血流不足抗凝不充分血流量太低第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesUKM的問題UKM必須在肌體穩(wěn)定的狀態(tài)下測定ARF病情變化迅速分解代謝增加,蛋白-能量的營養(yǎng)不良,影響透析劑量透析相關因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代謝尿素分布的容積與TBW相當,ARF時細胞外液增加,瘦肉減少,尿素分布容積的測量不準確第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesUKM與ARF病人的預后Paganini報道842例ARF危重病人,IHD治療,危重評分(23個指標)評分居中的患者,URR>58%死亡率明顯降低評分高者存活率低(0%)評分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DAILYHEMODIALYSIS

160Patients

80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月Characteristicsofthepatientsatenrollment

Alternate-DayDailycharacteristichemodialysishemodialysisAge6159Sexmale4040female3234IntensivecaresettingMedical4442Surgical2832CauseofARFHypotension42(58%)37(50%)Sepsis23(32%)30(40%)Nephrotoxins7(10%)7(9%)BUN(mg/dl)9188SerumCr(mg/dl)4.94.6Oliguria31(43%)36(49%)APACHEIII8587第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月Outcomeaccordingtotreatmentgroup

alternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)

mortalityno(%)37(46)22(28)0.01

resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓的發(fā)生率每日透析5%，常規(guī)透析25%（P<0.001)少尿的發(fā)生率每日透析21%,常規(guī)透析73%Sepsis的發(fā)生率每日透析22%,常規(guī)透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的發(fā)生率每日透析35%,常規(guī)透析69%(P<0.001)神志改變的發(fā)生率每日透析38%,常規(guī)透析69%(P=0.008)胃腸道出血的發(fā)生率每日透析15%,常規(guī)透析36%(P=0.007)第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategiesUKMinCRRTCRRT主要通過對流的方式清除溶質濾器有較高的超濾系數(shù)High-Flux濾器清除小分子物質與中分子和大分子物質一樣(Cytokines)與IHD一樣,CRRT的處方劑量與實際劑量有很大差異第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月DosingStrategies有兩個RCT的研究Stock比較CAVH和高通量CVVH(超濾液>15L/D),116術后ARFCVVH組存活率29%CAVH組存活率13%P<0.05StockM,Lancet.1991;337:452-455第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同劑量的CVVH治療急性腎衰的預后ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal1994-1999StBartoloHospital,Vicenza,Italy第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月研究設計分組ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病人特征ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月K-M生存曲線ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第一組，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)敗血癥者需要更高的劑量

無敗血癥敗血癥P值第一組55/126(44%)5/20(25%)0.90第二組76/122(62%)3/17(18%)0.001第三組74/125(59%)7/15(47%)0.256Survivalratesstratifiedbytrialgroupandpresenceofsepsis第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療參數(shù)及并發(fā)癥

項目第一組第二組

第三組平均超濾率L/24h30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)平均血流量ml/min145(14)171(20)207(27)平均治療天數(shù)11(6)13(8)12(7)出血5%6%4%反復濾器凝血3%2%4%血液通路功能不良10%11%12%液體平衡錯誤