成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀

成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀2023/7/121第1頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2009年NCCN

成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀

2023/7/122第2頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月薩拉納克湖畔的銘文

---醫(yī)生的作用To

cure

sometimes,To

relieve

often,

To

comfort

always

E.L.TRUDEAUE返回2023/7/123第3頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤治療對(duì)策的改變緩解疼痛姑息治療診斷死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療既往觀念現(xiàn)在觀念早期中期晚期2023/7/124第4頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月姑息治療走向前臺(tái)

配角變主角時(shí)代使然人類對(duì)自身和自然的認(rèn)識(shí)深化使然姑息治療的發(fā)展使然姑息治療的前提和最重要的內(nèi)容：止痛（鎮(zhèn)痛、卻痛、驅(qū)痛、制痛……）2023/7/125第5頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一2023/7/126第6頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛癌痛(惡性腫瘤相關(guān)性疼痛)與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。2023/7/127第7頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2009年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀NCCN內(nèi)容簡(jiǎn)介關(guān)于癌痛WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則癌痛的評(píng)估阿片類藥物的應(yīng)用癌痛的綜合治療及特殊疼痛的處理奧施康定簡(jiǎn)介阿片類藥物不良反應(yīng)的防治2023/7/128第8頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCCN成人癌痛指南目錄NCCN癌痛專家組成員癌痛的篩查和評(píng)估短效阿片類藥物治療--滴定控緩釋劑型的治療--維持和藥物轉(zhuǎn)換藥物不良反應(yīng)防治后續(xù)隨訪NSAIDs治療策略神經(jīng)痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療特殊疼痛問(wèn)題介入治療策略社會(huì)心理支持患者與家屬宣教?？茣?huì)診2023/7/129第9頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全面癌痛評(píng)估阿片類藥物使用時(shí)，首選口服重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療2023/7/1210第10頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。返回2023/7/1211第11頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的疼痛程度評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）目測(cè)模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）臉譜法（7歲以下兒童或有認(rèn)知障礙的成年人）2023/7/1212第12頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無(wú)痛)到10(痛到極點(diǎn))

書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈?！?/p>

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類量表：

“你有多痛？”無(wú)(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)2023/7/1213第13頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。返回2023/7/1214第14頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/1215第15頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/1216第16頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月侵入性止痛方法

手術(shù)控制癌痛；蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)水乙醇或酚甘油阻滯；腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯；頸、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯；神經(jīng)根、神經(jīng)干阻滯；應(yīng)用阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)注射，硬膜外腔連續(xù)注藥控制癌痛。2023/7/1217第17頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）具有不可取代的地位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：藥政管理范疇所說(shuō)的麻醉藥品是指具有藥物依賴性，需要實(shí)施特殊管理的麻醉藥品，即麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2023/7/1218第18頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療基本原則癌癥疼痛治療中的基本問(wèn)題

（1）要求控制癌痛是患者的權(quán)利

（2）確定癌痛原因十分重要（3）藥物治療是癌痛最基本的治療方法（4）防治鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（5）患者自我疼痛評(píng)估十分重要（6）鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項(xiàng)原則

2023/7/1219第19頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則口服按時(shí)給藥按階梯給藥

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南口服按時(shí)給藥按階梯給藥

二階梯弱化

短效阿片靈活滴定

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系2023/7/1220第20頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO三階梯止痛

治療原則口服按時(shí)按階梯劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)對(duì)乙酰氨基酚或非甾體消炎藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度中度重度弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物2023/7/1221第21頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制阿片類藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.難治性疼疼痛返回2023/7/1222第22頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療基本原則WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是世界各國(guó)廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。2023/7/1223第23頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病，中度及以上疼痛可選擇阿片類止痛藥；美國(guó)最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮；如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物；不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚(達(dá)寧)、哌替啶（度冷?。⒒旌霞?dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。2023/7/1224第24頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輕度疼痛(1~3

)單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復(fù)方劑即釋劑睡前可加倍服藥同濟(jì)腫瘤鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法2023/7/1225第25頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

中度疼痛(4-6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片復(fù)方劑1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hprn鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥如羥考酮緩釋片10mg或嗎啡緩釋10mgq12h

（見(jiàn)重度疼痛）注意劑量滴定2023/7/1226第26頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二嗎啡緩釋片30mgq12hATC

即釋片10mgq3-4hPRN方案四芬太尼透皮貼劑25g

貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三

羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片2023/7/1227第27頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么不推薦用度冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應(yīng)重

代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱2023/7/1228第28頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月度冷丁使用和管理度冷丁的【適應(yīng)證】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能帶出醫(yī)院3.處方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)2023/7/1229第29頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡針使用和管理嗎啡針的【適應(yīng)證】

1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。對(duì)于癌痛患者1.何時(shí)用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆發(fā)痛還是用口服普通片劑處理。2023/7/1230第30頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的滴定使用恰當(dāng)?shù)某跏贾雇磩┝考敖饩葎┝?，如即釋嗎?-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)按時(shí)以及按需給藥使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算下一天用量；劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度：疼痛評(píng)分7-10，考慮增量50%-100%疼痛評(píng)分4-6，考慮增量25%-50%疼痛評(píng)分1-3，考慮增量25%2023/7/1231第31頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月爆發(fā)痛的治療應(yīng)給予短效阿片藥物治療；劑量選擇:一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服即釋嗎啡；國(guó)內(nèi)治療爆發(fā)痛常見(jiàn)的問(wèn)題：缺乏病因評(píng)估多采用有創(chuàng)途徑劑量不合理藥物、劑型單一2023/7/1232第32頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的維持找到良好控制疼痛的劑量后最好用控釋片來(lái)維持止痛，可有如下優(yōu)點(diǎn)：

1、減少服藥次數(shù)；

2、讓血藥濃度更加穩(wěn)定；

3、提高患者順應(yīng)性。2023/7/1233第33頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片藥物的轉(zhuǎn)換

阿片轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差或不能耐受的副作用；

阿片轉(zhuǎn)換的步驟：

1、計(jì)算24h總量；

2、計(jì)算等效劑量；

3、根據(jù)疼痛控制情況決定實(shí)際用量；

4、計(jì)算單次劑量。2023/7/1234第34頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210mg芬太尼透皮貼劑：ug/h，q72h，劑量=口服嗎啡mg/劑量d×1/22023/7/1235第35頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡不同部位給藥等效比口服：肌內(nèi)注射：靜脈注射=3：2：1靜脈：硬膜外：蛛網(wǎng)膜下腔給藥=1：0.1:0.012023/7/1236第36頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物給藥方式按時(shí)給藥：是為了給患者提供持續(xù)的疼痛緩解；按需給藥：用于那些伴無(wú)痛間期的間歇性疼痛（爆發(fā)痛）患者；患者自控鎮(zhèn)痛：允許患者“一旦需要”即可自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量通過(guò)醫(yī)師設(shè)定的參數(shù)來(lái)控制）。2023/7/1237第37頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物給藥途徑口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服2023/7/1238第38頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助藥物應(yīng)用在特殊類型疼痛中，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立的止痛作用，因此可用于任何階段。

阿米替林對(duì)淺表燒灼痛有效；

抗驚厥藥對(duì)針刺樣疼痛有效；

皮質(zhì)激素對(duì)顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用；

精神安定藥、抗焦慮和抗抑郁藥可改善患者的精神心理癥狀。2023/7/1239第39頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛的綜合治療鎮(zhèn)痛與副作用防治兼顧阿片與非阿片相結(jié)合藥物與非藥物治療相結(jié)合注重宣教與第一次談話關(guān)注心理因素及宗教信仰Reallya

teamwork2023/7/1240第40頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

止痛藥阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）

雙膦酸鹽

非藥物治療：放療、手術(shù)

骨轉(zhuǎn)移疼痛治療2023/7/1241第41頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊疼痛的處理

神經(jīng)病理性疼痛：阿片類+加巴噴丁300mg，3/日；或小劑量氯胺酮 15~20mg/次。

骨轉(zhuǎn)移疼痛：阿片類+雙磷酸鹽+非甾體

有神經(jīng)壓迫時(shí)：加用激素2023/7/1242第42頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛

阿片類藥物仍應(yīng)做為基礎(chǔ)用藥---因?yàn)樯窠?jīng)病理性疼痛對(duì)嗎啡等阿片藥物雖不太敏感，但仍是有一定效果。

---目前也沒(méi)有更好的、能替代阿片的藥物。2023/7/1243第43頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛

灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛

-----輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：

去甲替林

(nortriptylin)5-150mg/d

阿米替林

10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d，個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。

多慮平30-200mg/d

去甲丙咪嗪75-100mg/d2023/7/1244第44頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛

------輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥：

加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid

卡馬西平100-400mgqd-bid

普瑞巴林

2023/7/1245第45頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛

N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣。抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。2023/7/1246第46頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛治療的滿意標(biāo)準(zhǔn)：第1周疼痛緩解；第2周盡量減少爆發(fā)性疼痛的發(fā)生；第3周維持穩(wěn)定的止痛療效，且認(rèn)為不同時(shí)間進(jìn)行疼痛評(píng)估及采取不同治療方法顯得非常重要2023/7/1247第47頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物副作用的防治2023/7/1248第48頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本原則阿片類藥物：按階梯給藥、循序漸進(jìn)給藥；副反應(yīng)的篩查、評(píng)估、治療、再評(píng)估和隨訪；注重病因和臟器功能評(píng)估；個(gè)體化治療：病因、合并癥、生存期等。

2023/7/1249第49頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡心和嘔吐-1病因放、化療相關(guān)性

5-HT3Antagonists：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃腸動(dòng)力下降胃復(fù)安

10-20mgq6h中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、補(bǔ)液等便秘和腸梗阻2023/7/1250第50頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡心和嘔吐-2病因藥物相關(guān)性

阿片類藥物：預(yù)防原則：止吐藥的用法治療要點(diǎn)：導(dǎo)致加重的其它因素藥物治療其它藥物：地高辛、NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導(dǎo)致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定2023/7/1251第51頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達(dá)最佳劑量、最大耐受性（舉例:胃復(fù)安)聯(lián)合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察專科會(huì)診？2023/7/1252第52頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便秘晚期腫瘤患者便秘的特點(diǎn)積極防治的重要性藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點(diǎn)治療應(yīng)有針對(duì)性2023/7/1253第53頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治便秘的藥物分類分類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶2

蒽醌類1

酚酞礦物油大便軟化劑多庫(kù)酯鈉1

聚乙二醇3

乳果糖氫氧化鎂山梨醇甘露醇中藥麻仁大黃芒硝蘆薈蕃瀉葉復(fù)合制劑ColoxylwithSenna多庫(kù)酯鈉丹蒽醌膠囊車前番瀉顆粒1

2023/7/1254第54頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便秘的防治策略-1積極預(yù)防有效治療再評(píng)估和隨訪多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物藥物干預(yù)非藥物措施ColoxylwithSenna車前蕃瀉顆粒多庫(kù)酯丹蒽醌膠囊分析原因及程度明確有無(wú)梗阻查體及輔助檢查甲基納曲酮

0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqd-tid保證每1-2日能不費(fèi)力排便一次！糞石阻塞時(shí)：直腸栓劑或灌腸

局麻下人工直腸取便再評(píng)估原因及程度藥物治療：比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氫氧化鎂30-60mlqd-bid藥物治療：胃復(fù)安10-20mgpoqid專科會(huì)診2023/7/1255第55頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月便秘的防治策略-2慎用礦物油和滲透性瀉劑；避免頻繁或長(zhǎng)期使用乳果糖；避免長(zhǎng)期使用一種通便藥物；直腸內(nèi)糞石的處理；中藥治療是我國(guó)的特色；關(guān)注全身情況及重要臟器功能。2023/7/1256第56頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡類控釋片---鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）簡(jiǎn)介

2023/7/1257第57頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?2023/7/1258第58頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--與嗎啡相比，對(duì)κ受體作用更強(qiáng)2023/7/1259第59頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片----劑量滴定方便快捷奧施康定達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間：24-36小時(shí)奧施康定多種劑量規(guī)格，方便劑量調(diào)整2023/7/1260第60頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的劑量滴定方法1:

決定起始劑量根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評(píng)分4-6分)：5mgQ12h重度疼痛(評(píng)分7-10分)：10mgQ12h2023/7/1261第61頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的劑量滴定方法2:

TIME原則Titrate

如有必要，24-36小時(shí)劑量滴定一次Increase

如有必要，每次劑量增加25%-50%；不需增加給藥次數(shù)Manage

突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)給予相當(dāng)于1/4-1/3Q12h劑量的即釋阿片類藥物Elevate

如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過(guò)2次，需要增加每次劑量2023/7/1262第62頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月已用過(guò)其他鎮(zhèn)痛藥應(yīng)進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換：

奧施康定?與其它鎮(zhèn)痛藥的劑量轉(zhuǎn)換表原來(lái)用藥口服胃腸外羥考酮1－可待因0.15－哌替定0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬多0.13由其它阿片類藥物向奧施康定?轉(zhuǎn)換的每日劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)轉(zhuǎn)換公式：原阿片藥物每日劑量(mg/d)×劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)＝奧施康定?每日劑量(mg/d)2023/7/1263第63頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片——自始至終，全面鎮(zhèn)痛奧施康定?片覆蓋WHO二、三階梯，自始至終，無(wú)需中途換藥；１小時(shí)內(nèi)快速起效，１２小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要；對(duì)各種性質(zhì)的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次處方,是世界鎮(zhèn)痛藥的第一品牌。奧施康定?片是治療中至重度慢性疼痛的一線首選用藥2023/7/1264第64頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常劑量使用過(guò)非甾體止痛藥或解熱鎮(zhèn)痛藥疼痛不能控制；疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分4-6分；簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)為２級(jí)。疼痛無(wú)法入睡或入睡后痛醒對(duì)于中度（二階梯）慢性疼痛患者，初始藥物就可以選擇美（奧）施康定中度慢性疼痛的定義：2023/7/1265第65頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛奧施康定?片有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年中國(guó)1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年中國(guó)奧施康定上市后臨床研究返回2023/7/1266第66頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

奧施康定----中重度癌痛一線首選用藥內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛首選用藥2023/7/1267第67頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美施康定---中重度軀體痛首選用藥重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)用藥2023/7/1268第68頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月劑量個(gè)體化

成功控制癌痛的關(guān)鍵實(shí)踐WHO三階梯原則，規(guī)范治療癌痛

2023/7/1269第69頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛控制不理想的原因：

鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國(guó)腫瘤》（2001）10（7）許德鳳等，《中國(guó)腫瘤》（2001）10（7）第70頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服嗎啡用量不足：常見(jiàn)問(wèn)題擔(dān)心大劑量嗎啡使用的安全性嗎啡用量何為大劑量？大劑量嗎啡的不良反應(yīng)？大劑量嗎啡對(duì)患者生存時(shí)間的影響？對(duì)使用大劑量嗎啡的癌痛患者特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)有待加深患者特征與大劑量嗎啡的關(guān)系？原發(fā)腫瘤部位及轉(zhuǎn)移部位與大劑量嗎啡的關(guān)系？疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度與大劑量嗎啡的關(guān)系？2023/7/1271第71頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查

MD.MichaelBercovitch本研究共觀察651例患者以“Edmonton階段系統(tǒng)”標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分類癌痛患者其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療55例大劑量嗎啡治療（超過(guò)299mg/日）

19例300-599mg/日

36例＞599mg/日Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety2023/7/1272第72頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)腫瘤部位影響使用嗎啡劑量需要大劑量嗎啡的原發(fā)腫瘤部位依次為：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety2023/7/1273第73頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)腫瘤部位與大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)mg/日第74頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤轉(zhuǎn)移部位與大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低mg/日第75頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛僅1例非癌痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛2023/7/1276第76頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛性質(zhì)與大劑量嗎啡在使用大劑量嗎啡的患者中有21.8%合并有兩種疼痛Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety52.7%43.6%23.6%所占比率第77頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛強(qiáng)度與大劑量嗎啡的相關(guān)性需要大劑量嗎啡的患者：重度及極重度疼痛占85%，中度疼痛也有15%需要大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety患者比例36%49%15%第78頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用大劑量嗎啡患者的給藥途徑

所有55例使用大劑量嗎啡病人均采用“按時(shí)給藥”方案74.5%的患者口服控釋嗎啡治療在更晚期階段，由于終末期吞咽困難，25例（45.5%）使用了皮下嗎啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）2023/7/1279第79頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大劑量嗎啡治療的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率74.6%9.1%1.8%0%本