戶口分戶申請書

戶口分戶申請書申請人基本信息申請人（甲方）：姓名：______性別：______出生年月：______身份證號碼：______與戶主的關(guān)系：______原所在戶籍地：______聯(lián)系電話：______申請分戶的原因和依據(jù)甲方原居住在______（原所在戶籍地），現(xiàn)申請將戶口分戶到______（分戶地點）。申請分戶的原因是______。依據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》和《中華人民共和國民政部關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于戶口登記常見問題的解答〉的通知》的相關(guān)規(guī)定，甲方符合戶口分戶的條件。甲方及其家庭成員的基本情況甲方共有______人，具體情況如下：姓名關(guān)系性別出生年月身份證號碼________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________家庭成員的職業(yè)和收入情況：姓名年齡職業(yè)收入（元/年）____________________________________________________________________________________________________________________________家庭成員的房產(chǎn)情況：姓名房產(chǎn)地址房產(chǎn)面積（平方米）是否共有________________________________________________________________________________________________________________________________________分戶協(xié)議經(jīng)協(xié)商，甲方與______（分戶地點）戶主______（乙方）就戶口分戶事宜達成一致意見，達成以下協(xié)議：甲方自愿將戶口遷入乙方家庭戶籍中。乙方承諾提供合法的居住證明、住房面積、衛(wèi)生設(shè)施等相關(guān)條件，以保證甲方及其家庭成員正常的居住生活。分戶后，由甲方享受與其家庭成員同等的民政、醫(yī)療、社保等政策待遇。甲方自行承擔與戶口分戶有關(guān)的一切后果和責任，不得以分戶為名進行非法活動。申請材料清單甲方的身份證明材料（復(fù)印件）。本人及家庭成員的戶口簿（原件和復(fù)印件）。最近的《社區(qū)居民委員會居住證明》（原件和復(fù)印件）。與乙方達成的分戶協(xié)議書。其他事項分戶前，甲方已執(zhí)行交接房屋、財產(chǎn)等相關(guān)事宜。分戶申請經(jīng)與相關(guān)方溝通協(xié)商無異議后生效。本申請書及材料屬實，如有不實，甲方及其家庭成員自愿承擔相應(yīng)的法律責任。聯(lián)系方式聯(lián)系人：_____