成人術(shù)后譫妄防治的專家共識(shí)圖文稿

成人術(shù)后請(qǐng)妄防治的專家共識(shí)（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)萬(wàn)小?。ü餐瑘?zhí)筆人）王東信（共同執(zhí)筆人）方向明？鄧小明（負(fù)責(zé)人）江米?宋青?張西京?周建新？思永玉？袁世熒?皋源?諸杜明？康焰一、術(shù)后請(qǐng)妄流行病學(xué)請(qǐng)妄是急性認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中。術(shù)后請(qǐng)妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的請(qǐng)妄，其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后2472h。但謔妄識(shí)別率相對(duì)較低，在ICU中＜35%,絕大多數(shù)患者沒(méi)有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療。術(shù)后諂妄使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，并使圍手術(shù)期短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙）增加。基于此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)起，組織12位專家，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，制定本專家共識(shí)，以提高大家對(duì)術(shù)后請(qǐng)妄的重視。一、術(shù)后澹妄流行病學(xué)不同研究報(bào)告的術(shù)后請(qǐng)妄發(fā)生率差異很大，這與目標(biāo)人群與請(qǐng)妄篩選方讒妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后請(qǐng)妄的發(fā)生率較低。老年患者各類手術(shù)后讒妄發(fā)生率為：白內(nèi)障手術(shù)后約為4.4%,耳鼻喉科手術(shù)后約12%,普外科手術(shù)后約13%,神經(jīng)外科術(shù)后約21.4%,大動(dòng)脈手術(shù)后約29%,而腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達(dá)50%和51%.另外，術(shù)后請(qǐng)妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)；輸血越多或手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后請(qǐng)妄的發(fā)生率相應(yīng)增加。長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)增加術(shù)后謔妄的發(fā)生，但體外循環(huán)與請(qǐng)妄的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。二、術(shù)后請(qǐng)妄病因?qū)W術(shù)后諂妄的發(fā)病機(jī)制仍不明了，目前有膽堿能學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)和炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)等假說(shuō)仍有待進(jìn)一步研究。術(shù)后請(qǐng)妄是多種因素共同作用的結(jié)果，可分為易感因素（表39-1）和促發(fā)因素（表39-2）。請(qǐng)妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。了解這些因素有助于識(shí)別術(shù)后諂妄的高危人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。增加，并且隨著年齡增加而增加。2、基礎(chǔ)疾?。?）認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少：術(shù)前存在認(rèn)知功能改變（如癡呆、認(rèn)知功能損害、抑郁等）的患者易于發(fā)生術(shù)后謔妄。術(shù)前對(duì)認(rèn)知功能狀況進(jìn)行篩查有助（2）生理儲(chǔ)備功能降低：術(shù)前存在自主活動(dòng)受限、活動(dòng)耐量降低或存在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)損害的老年患者，術(shù)后易發(fā)生請(qǐng)妄。（3）攝入不足：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏和脫水等與請(qǐng)妄的發(fā)生有（4）并存疾?。翰∏閲?yán)重往往意味著多個(gè)器官系統(tǒng)受累或存在代謝紊亂（如酸堿失衡、電解質(zhì)率亂、高血糖等），均可導(dǎo)致術(shù)后諂妄風(fēng)險(xiǎn)增加。3、藥物術(shù)前應(yīng)用影響精神活動(dòng)的藥物以及酗酒、吸煙等均可增加術(shù)后諂妄風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)用藥物品種過(guò)多，預(yù)示發(fā)生術(shù)生謔妄的風(fēng)險(xiǎn)增加。4、遺傳因素AoE8-4等位基因可使術(shù)后諂妄的發(fā)生率增加。其他與謔妄P相關(guān)遺傳因素仍在研究中。1、藥物苯二氮罩類藥物（如勞拉西泮、地西泮、咪達(dá)呼侖等）可增加諂妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？鼓憠A能藥物（如格隆溟釵、阿托品、東罠君堿、戊乙奎醸等）可引起請(qǐng)妄和認(rèn)知功能損害，老年患者尤其敏感，可能與其通過(guò)血腦屏障阻斷中樞M受體有關(guān)。常用抗膽堿能藥物的血腦屏障通過(guò)率：格隆iW＜阿托品<東萇著堿＜戊乙奎瞇。因此，圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)盡可能選擇透過(guò)血腦屏障少的藥物，如格隆渙讓和阿托品。2、手術(shù)種類術(shù)后諂妄在心血管手術(shù)和矯形外科手術(shù)后較為多見(jiàn)，非心臟大手術(shù)和高危手術(shù)后也較多見(jiàn)，而小手術(shù)后發(fā)生率較低。長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)可增3、ICU環(huán)境ICU是請(qǐng)妄的高發(fā)病區(qū)，除了ICU患者多為高齡、高?；?、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加請(qǐng)妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥的數(shù)量越多，發(fā)生讒妄的風(fēng)險(xiǎn)越大。三、臨床表現(xiàn)術(shù)后謔妄最主要特點(diǎn)是意識(shí)水平紊亂和認(rèn)知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后241、廣乏的認(rèn)知功能障礙為術(shù)后讒妄最主要表現(xiàn)，其主要癥狀如下：（1）知覺(jué)障礙：主要表現(xiàn)為知覺(jué)的鑒別和整合能力下降，常見(jiàn)各種形式的錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)，以幻覺(jué)居多。乙醇或鎮(zhèn)靜藥物戒斷引起的請(qǐng)妄表現(xiàn)為警覺(jué)性、活動(dòng)性增高，而代謝性（肝性、腎性）障礙引起的請(qǐng)妄表現(xiàn)為警覺(jué)性、活動(dòng)性（2）思維障礙：主要表現(xiàn)為思維結(jié)構(gòu)解體及言語(yǔ)功能障礙。思維連貫，推理、判斷能力下降，有時(shí)伴有不完整、不系統(tǒng)、松散的類偏執(zhí)癥狀。（3）記憶障礙：記憶全過(guò)程中各個(gè)方面都可有障礙，包括識(shí)記、保持、記憶、再認(rèn)、再現(xiàn)。2、注意力障礙表現(xiàn)為患者對(duì)各種刺激的警覺(jué)性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時(shí)注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障3、睡眼-覺(jué)醒周期障礙典型表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，夜間失眼，間斷睡眼，或完全的睡眠周期顛倒。4、情緒失控主要表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動(dòng)、淡漠、欣快等，且癥狀不穩(wěn)定有波動(dòng)。請(qǐng)妄的臨床表現(xiàn)有兩個(gè)明顯的特征：①起病急；病程波動(dòng)：②癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)消失或加重、減輕，常有中間清醒期。四、診斷與鑒別診斷術(shù)后諂妄可分為三種類型：躁動(dòng)型、安靜型和混合型。期中躁動(dòng)型約占25%,患者有明顯行為躁動(dòng)，煩躁不安，易激惹，突發(fā)攻擊，幻覺(jué)和胡言為嗜睡，沉默不語(yǔ)，安靜不動(dòng)和認(rèn)知分離，常為臨床忽視?；旌闲驼?qǐng)妄約占25%左右，有運(yùn)動(dòng)過(guò)多型和運(yùn)動(dòng)減少型諂妄一些臨床待點(diǎn)。精神狀態(tài)診斷分析手冊(cè)第四版（DSH-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)是請(qǐng)妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)不能量化評(píng)分，目前臨床常用評(píng)估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化評(píng)估方法需要專業(yè)精神科醫(yī)師操作執(zhí)行，并不適合推廣。護(hù)理請(qǐng)妄篩選評(píng)分（NuDESC）（表39-3）常用于圍手術(shù)期讒妄篩選，其最大特征是其便捷性和易用性，利用與患者簡(jiǎn)單交流得到的信息就能完成評(píng)估，適用于護(hù)理人員口常評(píng)估，但敏感性和待異略低。每個(gè)癥狀依據(jù)其嚴(yán)重程度記為0ICU患者常用ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM-IC,表39-4）和加強(qiáng)治療諂妄篩選檢查表（ICDSC）篩選術(shù)后誨妄，該兩種方法敏感性和特異性較高，且標(biāo)準(zhǔn)可靠有效，是美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的ICU篩選診斷讒妄的常用方法。CAM-CIU評(píng)估首先應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估，推薦使用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜分級(jí)（Richmondagitationsedationscale,RASS）。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行請(qǐng)妄評(píng)估；如果患者能夠喚醒，則繼續(xù)進(jìn)行下一步術(shù)后謔妄常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別：1、癡呆癡呆是指慢性（通常是陷匿的）的認(rèn)知功能下降，其是謔妄首要的危險(xiǎn)因素，癡呆患者中超過(guò)2/3的發(fā)生請(qǐng)妄。但兩者的區(qū)別主要在于，讒妄可出現(xiàn)病情的流動(dòng)變化，即時(shí)好時(shí)壞；而癡呆則為持續(xù)的認(rèn)行功能障礙，找2、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)POCD是指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)癥理體征和神經(jīng)未在《診斷分析手冊(cè)》中列出，故其仍不屬于診斷名稱。3、蘇醒期躁動(dòng)麻醉手術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生于麻醉手術(shù)后蘇醒時(shí)，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適(如導(dǎo)尿管或氣管導(dǎo)管等刺激)而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)不配合，給予有效鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。而術(shù)后諂妄多發(fā)4、其他?術(shù)后諂妄需要與其他一此中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦五、預(yù)?防由于諂妄通常是由多種易感因素和促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防諂妄也應(yīng)針對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。因此，應(yīng)詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史、并存疾病、藥物和手術(shù)治療情況，識(shí)別危險(xiǎn)因素。表39-5為針對(duì)各種危險(xiǎn)因素的干在ICU呼吸機(jī)治療患者中，每天喚醒(Awaken)和白主呼吸試驗(yàn)(Breahtingtrail),選擇(Choice)合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,諂妄監(jiān)測(cè)(Delinummonitoring)和早期下床活動(dòng)）（請(qǐng)妄，改善患者預(yù)后。家屬陪伴也有助于減少術(shù)后諂妄的發(fā)生。由于無(wú)可靠證據(jù)表明藥物或聯(lián)合非藥物的預(yù)防策略可以減少成年患者謔妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，因此不做推薦常規(guī)用抗精神病藥預(yù)防術(shù)后請(qǐng)妄。褪黑激素在睡眠-覺(jué)醒節(jié)律中起重要作用，預(yù)防性給予褪黑素有助于讒妄1、麻醉方法選擇目前沒(méi)有研究提示區(qū)域阻阻滯麻醉與全身麻醉在對(duì)術(shù)后請(qǐng)妄發(fā)生率有明顯區(qū)別。2、麻醉藥物的選擇麻醉藥物與術(shù)后誨妄關(guān)系的研究仍不充分；初步研究結(jié)顯示七氟烷吸入麻醉可能優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉；如果必須實(shí)施丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉，應(yīng)盡可能采用淺鎮(zhèn)靜/麻醉。3、阿片類藥物鎮(zhèn)痛哌替喘可增加諂妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)；其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異。原則上不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少諂妄的發(fā)生，但應(yīng)避免使用哌替噪。4、輔助鎮(zhèn)痛藥物加巴噴?。捌渫愃幤杖鸢土郑┏Ｓ糜诼蕴弁吹闹委煟灿米餍g(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量。有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少謔妄的發(fā)生，但這種作用還有待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)乙酰氨基酚和非留體抗炎藥（NSAIDs）也是術(shù)后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，有兩項(xiàng)研究將其用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結(jié)果均可減少術(shù)后請(qǐng)亡的發(fā)生。六、治療請(qǐng)妄治療的目標(biāo)是快速緩解臨床癥狀和爭(zhēng)取最好的長(zhǎng)期預(yù)后。主要治療措施包括非藥物與藥物治療方法，通常首先考慮非藥物治療，藥物治療適用于躁動(dòng)型請(qǐng)妄患者。治療的重要一步是發(fā)現(xiàn)確定和管理患者誨妄促發(fā)因素，如疼患者諂妄癥狀對(duì)改善環(huán)境沒(méi)有任何反應(yīng)，可短期給予臨床有效的小劑量抗精神（一）非藥物治療檢查患者當(dāng)前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致請(qǐng)妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物。給予患者支持對(duì)癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)的情況下，請(qǐng)妄可自愈。請(qǐng)妄治療需要改變環(huán)境和行為支持。不直接對(duì)癥處理妄想或幻覺(jué)而使患者恢復(fù)可能更有益。回到相對(duì)熟悉的環(huán)境，由熟悉的護(hù)理人員或家庭成員護(hù)理是其他非藥物治療包括音樂(lè)治療、按摩等。對(duì)有危險(xiǎn)行為的患者可適當(dāng)給予行動(dòng)限或使用約束帶，防止其危及自身或醫(yī)擴(kuò)人員。