子宮平滑肌瘤（肌瘤核除）臨床路徑

子宮平滑肌瘤腹腔鏡肌瘤核除術(shù),,,,,,

時(shí)間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項(xiàng)目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護(hù)理操作,表現(xiàn)形式

住院第1-3日,療區(qū),診療,□詢問病史、體格檢查,□病史詢問，體格檢查,病史詢問，體格檢查,首次病程記錄書寫完成

,,,□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單,□開檢查、化驗(yàn)單,下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□完成首次病程記錄,□完成首次病程記錄,病史詢問，體格檢查,首次病程記錄書寫完成

,,,□完成入院記錄,□完成入院病歷書寫,上級(jí)醫(yī)生查房,上級(jí)醫(yī)生查房記錄

,,,□完成初步診斷,□初步的診斷及治療方案,,

,,,□開始術(shù)前準(zhǔn)備,□開始術(shù)前準(zhǔn)備,,

,,,□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查,□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查,,

,,,□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄,□上級(jí)醫(yī)師查房,,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī),□婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□飲食,□普食,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,,□陰道準(zhǔn)備,□陰道準(zhǔn)備,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□

血、尿、大便常規(guī),□

血、尿常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查,□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血常規(guī)、血型、感染性疾病篩查,,

,,,□

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查,□

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查,,

,,,□

盆腔超聲、胸片、心電圖,□

盆腔超聲、胸片、心電圖,,

,,,□

必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定,□

必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲,,

,,護(hù)理,□按入院流程做入院介紹,□按入院流程做入院介紹,接診患者、安排床位,

,,,□入院評(píng)估,□入院評(píng)估,測(cè)量生命體征、護(hù)理入院評(píng)估,體溫單、護(hù)理評(píng)估單完成

,,,□進(jìn)行入院健康宣教,□進(jìn)行入院健康宣教,基礎(chǔ)護(hù)理、入院宣教,

,,,□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法,□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法,術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備手術(shù)安全核查單

,,,□術(shù)前陰道沖洗、上藥,□術(shù)前陰道沖洗、上藥,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第1-3日（術(shù)前日）,療區(qū),診療,□三級(jí)醫(yī)師查房,□主任查房,主任查房,主任查房記錄

,,,□術(shù)前討論,□術(shù)前討論,完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、簽署各種知情同意書,術(shù)前病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、知情同意書

,,,□向家屬交代病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng),□向家屬交代病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng),,

,,,□簽署手術(shù)知情同意書,□簽署手術(shù)知情同意書,,

,,,□簽署輸血知情同意書,□簽署輸血知情同意書,,

,,,□完成術(shù)前準(zhǔn)備,□完成術(shù)前準(zhǔn)備,,

,,,□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單,□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單,,

,,,□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”,□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”,,

,,,□完成術(shù)前小結(jié),□完成術(shù)前小結(jié),,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,,□

普食,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,,□

婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī),,

,,,,□

會(huì)陰護(hù)理,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,"□術(shù)前醫(yī)囑：◎經(jīng)腹◎腹腔鏡下◎全麻◎連續(xù)硬膜外+腰麻下行◎手術(shù)范圍依病情而定

",□術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻腹腔鏡下行子宮肌瘤核除術(shù),醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□術(shù)前禁食水,□術(shù)前禁食水,,

,,,□抗生素,□抗生素,,

,,,□腸道準(zhǔn)備,□腸道準(zhǔn)備,,

,,,□陰道準(zhǔn)備,□陰道準(zhǔn)備,,

,,,□手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備,□手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備,,

,,,□

備血,□

備血,,

,,,□

導(dǎo)尿包,□

術(shù)前留置導(dǎo)尿,,

,,,□

其他特殊醫(yī)囑,□

其他特殊醫(yī)囑,,

,,護(hù)理,□術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備,□術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理記錄完成

,,,□通知患者晚24時(shí)后禁食水,□通知患者晚24時(shí)后禁食水,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）,療區(qū)/手術(shù)室,診療,□完成手術(shù)治療,□完成手術(shù)治療,手術(shù)治療，書寫手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄,手術(shù)記錄單、術(shù)后病程記錄

,,,□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,,

,,,□完成術(shù)后病程記錄,□完成術(shù)后病程記錄,,

,,,□術(shù)后查房,□術(shù)后查房,,

,,,□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng),□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng),,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□

禁食水,□

禁食水,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□

一級(jí)護(hù)理,□

二級(jí)護(hù)理,,

,,,□

引流（酌情處理）,□

引流（酌情處理）,,

,,,□

留置尿管,□

留置尿管,,

,,,□

會(huì)陰護(hù)理,□

會(huì)陰護(hù)理,,

,,,□抗生素,□抗生素,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□

今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)/次全子宮切除,□

今日在全麻下經(jīng)腹腔鏡行子宮肌瘤核除術(shù),醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□

心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）,□

心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）,,

,,,□

補(bǔ)液、維持水電平衡,□

補(bǔ)液、維持水電平衡,,

,,,□

酌情使用止吐、止痛藥物,□

酌情使用止吐、止痛藥物,,

,,,□

其他特殊醫(yī)囑,□

術(shù)后病理,,

,,護(hù)理,□囑患者術(shù)晨禁食水,□囑患者術(shù)晨禁食水,術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)理記錄單

,,,□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備,□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備,,

,,,□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況,□術(shù)畢回ICU，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況,與手術(shù)室護(hù)士交接患者,完成患者交接記錄單

,,,□按醫(yī)囑進(jìn)行治療,□按醫(yī)囑進(jìn)行治療,術(shù)后護(hù)理、宣教、書寫護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄單

,,,□隨時(shí)觀察患者情況,□隨時(shí)觀察患者情況,,

,,,□術(shù)后6小時(shí)翻身,□術(shù)后6小時(shí)翻身,,

,,,□手術(shù)后心理與生活護(hù)理,□手術(shù)后心理與生活護(hù)理,,

,,,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第3-5日（術(shù)后第1日）,療區(qū),診療,□醫(yī)師查房及病程記錄,□醫(yī)師查房及病程記錄,記錄病情及檢查結(jié)果,病程記錄

,,,□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì),□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì),,

,,,□抗菌藥物治療、預(yù)防感染,□抗菌藥物治療、預(yù)防感染,,

,,,□必要時(shí)切口換藥,□必要時(shí)切口換藥,,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□Ⅰ級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□流食,□流食,,

,,,□留置尿管,□留置尿管,,

,,,□會(huì)陰護(hù)理,□會(huì)陰護(hù)理,,

,,,□抗菌藥物,□抗菌藥物,,

,,,□補(bǔ)液,□補(bǔ)液,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）,□血、尿常規(guī)檢查,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□必要時(shí)查電解質(zhì),,,

,,,□靜脈取血,□靜脈取血,,

,,,□止血藥物（必要時(shí)）,□止血藥物（必要時(shí)）,,

,,,□拔除尿管（留置24小時(shí)者）,□拔除尿管（留置24小時(shí)者）,,

,,護(hù)理,□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄,□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理記錄單

,,,□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔,□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔,,

,,,□取半臥位并告知患者半臥位的好處,□取半臥位并告知患者半臥位的好處,,

,,,□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng),□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng),,

,,,□術(shù)后健康教育,□術(shù)后健康教育,術(shù)后宣教及健康指導(dǎo),

,,,□術(shù)后飲食指導(dǎo),□術(shù)后飲食指導(dǎo),飲食指導(dǎo),

,,,□協(xié)助患者生活護(hù)理,□協(xié)助患者生活護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,

,,,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,巡視病房,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第4-6日（術(shù)后第2日）,療區(qū),診療,□醫(yī)師查房及病程記錄,□醫(yī)師查房及病程記錄,查房、換藥、觀察病情并記錄,病程記錄

,,,□酌情抗菌藥物,□酌情抗菌藥物,,

,,,□必要時(shí)切口換藥,□必要時(shí)切口換藥,,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□Ⅰ級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□半流食,□半流食,,

,,,□會(huì)陰護(hù)理,□會(huì)陰護(hù)理,,

,,,□酌情抗菌藥物治療,□酌情抗菌藥物治療,,

,,,□必要時(shí)補(bǔ)液,□必要時(shí)補(bǔ)液,,

,,臨時(shí)醫(yī)囑,□拔除尿管（留置48小時(shí)者）,□復(fù)查盆腔超聲,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑單

,,,□切口中換藥,□切口中換藥,,

,,護(hù)理,□拔除尿管并協(xié)助患者排小便,□拔除尿管并協(xié)助患者排小便,術(shù)后護(hù)理及術(shù)后指導(dǎo),護(hù)理記錄單完成

,,,□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉,□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉,,

,,,□術(shù)后飲食指導(dǎo),□術(shù)后飲食指導(dǎo),,

,,,□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo),□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo),,

,,,□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施,□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施,,

,,,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第5-7日（術(shù)后第3日）,療區(qū),診療,□醫(yī)師查房,□醫(yī)師查房,查房、觀察病情并記錄,病程記錄

,,,□酌情停預(yù)防性靜脈抗菌藥物,□酌情停預(yù)防性靜脈抗菌藥物,,

,,,□必要時(shí)切口換藥,□必要時(shí)切口換藥,,

,,長(zhǎng)期醫(yī)囑,□Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理,□二級(jí)護(hù)理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

,,,□普食,□普食,,

,,,□必要時(shí)會(huì)陰護(hù)理,□必要時(shí)會(huì)陰護(hù)理,,

,,,□酌情抗菌藥物治療,□酌情抗菌藥物治療,,

,,護(hù)理,□術(shù)后飲食指導(dǎo),□術(shù)后飲食指導(dǎo),術(shù)后宣教及健康指導(dǎo),護(hù)理記錄單完成

,,,□術(shù)后心理指導(dǎo),□術(shù)后心理指導(dǎo),,

,,,□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施,□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施,,

,,,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,□晨晚間護(hù)理、夜間巡視,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第9-11日（術(shù)后7日）,療區(qū),診療,□

上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院,□

上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院,上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成

,,,□

完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,□

完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,書寫出院病歷、開具出院證明,完成出院病歷及出院證明書

,,,□向患者交代出院后的注意事項(xiàng),□向患者交代出院后的注意事項(xiàng),交代出院后注意事