替羅相關(guān)性血小板減少

替羅相關(guān)性血小板減少第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月基本信息患者陳某，76歲、男性以“反復(fù)胸悶2余年，加重1月”為主訴于2015.07.03入院既往病史：有“高血壓病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否認(rèn)“心血管疾病、糖尿病史等”個(gè)人史、家族史無特殊第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月查體T：36.3℃P：75次/分R：20次/分BP：140/80mmHg全身皮膚無黃染、紫紺，無皮疹及皮下出血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，脊柱無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月入院診斷1、胸悶原因待查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可能2、高血壓病2級(jí)（很高危）3、前列腺增生第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月入院治療阿司匹林100mgQD波立維75mgQD立普妥20mgQN萬爽力20mgTID安博維0.15gQD倍他樂克23.75mgQD丹佐20mgBID相關(guān)營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、制酸保胃等治療第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)檢查回報(bào)血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10^9/L,中性分葉核62.7%，血紅蛋白150g/L,血小板177×10^9/L。血凝：凝血酶原時(shí)間12.6s，纖維蛋白原4.56g/L，D-二聚體0.57ug/ml生化：甘油三脂酯2.54mmol/L，余正常。尿、糞常規(guī)，肌鈣蛋白I、BNP、術(shù)前八項(xiàng)、糖化血紅蛋白、餐后2小時(shí)血糖未見異常。心電圖：竇性心動(dòng)過緩，ST段壓低（II、AVF、V4-V6）胸片+頸椎片：頸椎病，主動(dòng)脈粥樣硬化，胸椎退行性病變。心臟彩超：主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流+；左室舒張功能減低。第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月于2015.07.06行冠脈造影+左冠脈前降支中部至左主干開口串連植入支架2枚，術(shù)順，術(shù)后于15：30安返病房。術(shù)后治療：替羅非班12.5mg微量泵入1ml/h克賽0.4ml皮下q12h阿司匹林100mgPOQD波立維75mgPOQD立普妥20mgPOQN萬爽力20mgPOTID安博維0.15gPOQD倍他樂克23.75mgPOQD丹佐20mgPOBID相關(guān)營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、制酸保胃等治療第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后夜里18：37患者出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未考慮與免疫反應(yīng)相關(guān)，予異丙嗪50mg肌注及對(duì)癥出理。急查血常規(guī)、降鈣素原、血細(xì)菌培養(yǎng)。血常規(guī)回報(bào):白細(xì)胞3.8×10^9/L,中性分葉核68.8%，血紅蛋白136g/L,血小板37×10^9/L。降鈣素原正常夜里，患者無牙齦出血、鼻出血、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑等出血表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)未停替羅非班泵。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后第1天(7.07)血常規(guī)(08:00)：白細(xì)胞7.2×10^9/L,中性分葉核77.4%，血紅蛋白111g/L,血小板2×10^9/L。肌鈣蛋白I、腎功能大致正常尿常規(guī)：隱血3+,紅細(xì)胞數(shù)2016個(gè)/ul,紅細(xì)胞（高倍視野）362.9個(gè)/HP（尿路損傷？）無血尿、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，無牙齦出血、鼻出血等。第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：即停替羅非班、波立維、克賽、前列地爾。留阿司匹林抗血小板。并予甲強(qiáng)龍80mg靜滴st，加強(qiáng)制酸保胃。余不變20：00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.3×10^9/L,中性分葉核88.8%，血紅蛋白113g/L,血小板5×10^9/L。急診全套大致正常。血凝：纖維蛋白原5.72g/L，D-二聚體1.15ug/ml術(shù)后第1天第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后第2-4天（7.08-7.10）治療：甲強(qiáng)龍80mg靜滴st術(shù)后第2天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白111g/L,血小板7×10^9/L。血常規(guī)（15：00）：血紅蛋白104g/L,血小板10×10^9/L。血凝（15：00）：纖維蛋白原5.53g/L，D-二聚體0.41ug/ml術(shù)后第3天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白109g/L,血小板14×10^9/L。血常規(guī)（15：00）：血紅蛋白109g/L,血小板18×10^9/L。術(shù)后第4天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白111g/L,血小板25×10^9/L。肝腎功能大致正常第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后第5-6天（7.11-7.12）治療：甲強(qiáng)龍80mg靜滴改為潑尼松片10mgpoBID術(shù)后第5天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白115g/L,血小板42×10^9/L。術(shù)后第6天血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白122g/L,血小板92×10^9/L。第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后第七天（7.13）治療：潑尼松片10mgpoqd增加波立維75mgpoqd第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后第九天（07.15）停潑尼松片血常規(guī)（08：00）：血紅蛋白116g/L,血小板169×10^9/L。第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月07.16病情好轉(zhuǎn)，出院

第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月入院后血小板計(jì)數(shù)趨勢圖第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月患者血小板減少原因可能與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班有關(guān)。1、患者入院時(shí)已予阿司匹林、氯吡格雷治療未出現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再予波立維未再出現(xiàn)血小板減少，故可排除阿司匹林、波立維所致血小板減少。2、患者此次發(fā)生極重度血小板減少考慮原因低分子肝素相關(guān)性（HIT）/替羅非班相關(guān)相關(guān)(GIT)第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月1、低分子肝素相關(guān)性血小板減少第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ASH臨床實(shí)踐指南：成人疑似肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)的評(píng)估與管理第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月替羅非班相關(guān)性血小板減少可逆、非肽類的血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體的拮抗劑，阻止纖維蛋白原與PLTGPIIb/IIIa受體結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)及集合，具強(qiáng)有力抗血小板作用。其所致輕、重度血小板減少癥分別為0.5-5%和0.2-0.5%，罕見極重度血小板減少癥（PLT＜20×10^9/L）開始發(fā)現(xiàn)血小板減少癥發(fā)生中位時(shí)間為12小時(shí)，最短為1小時(shí)，最長為96小時(shí)。血小板減少至最低值的中位時(shí)間13.5小時(shí)，最短為1小時(shí)，最長為96小時(shí)。最低計(jì)數(shù)為0血小板恢復(fù)至正常范圍（＞100×10^9/L）的中位時(shí)間為時(shí)間平均96小時(shí)，最短3小時(shí)，最長240小時(shí)。國人應(yīng)用鹽酸替羅非班至重度血小板減少的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)分析第23頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制1、免疫反應(yīng)

替羅非班誘導(dǎo)血小板GP受體