肝膽外科科室學(xué)習(xí)記錄本三月份科室學(xué)習(xí)計(jì)劃一覽表

肝膽外科科室學(xué)習(xí)記錄本三月份科室學(xué)習(xí)計(jì)劃一覽表學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容主講人2013-03-02生理學(xué)—血液2013-03-09生理學(xué)—血液循環(huán)2013-03-16手術(shù)區(qū)皮膚消毒2013-03-23急性梗阻性化膿性膽管炎2013-03-30原發(fā)性硬化性膽管炎科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人張海源學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2013-03-02參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：生理學(xué)—血液學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1、內(nèi)環(huán)境與穩(wěn)態(tài)2、血液的組成3、血液的理化特性4、紅細(xì)胞生理5、白細(xì)胞生理6、血小板生理7、生理性止血8、血液凝固9、體內(nèi)的主要抗凝物質(zhì)10、血型和溶血備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人李樂學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2013-03-09參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：生理學(xué)---血液循環(huán)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1、心臟的泵血功能2、心肌的電生理特性和電生理現(xiàn)象3、血管生理4、心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)5、冠脈循環(huán)的特點(diǎn)及調(diào)節(jié)備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人劉中華學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2013-03-16參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：手術(shù)區(qū)皮膚消毒學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1.消毒方法（1）檢查消毒區(qū)皮膚清潔情況。（2）手臂消毒后（不戴手套），用無菌海綿鉗夾持紗球。（1個(gè)紗球蘸3％碘酊，兩個(gè)紗球蘸70％酒精）。（3）先用3％碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用70％酒精紗球涂擦兩遍，脫凈碘酊。每遍范圍逐漸縮小，最后用酒精紗球?qū)⑦吘壍怍羶?。因碘酊的殺菌作用是由碘升華過程的游離碘對(duì)細(xì)菌起殺滅作用，其對(duì)皮膚的刺激性也很大，所以待碘酊干燥對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生殺滅能力后，應(yīng)再用70％酒精紗布以同樣方式涂擦兩次將碘酊脫除。這樣不僅發(fā)揮了碘酊產(chǎn)生游離碘的強(qiáng)大殺菌力，而且又能克服碘酊對(duì)皮膚的損害。操作的關(guān)鍵是涂擦均勻，嚴(yán)密無漏，待碘酊干燥后再脫碘。歐美和日本國手術(shù)區(qū)皮膚消毒，已經(jīng)很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5％PVP—碘進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒。因?yàn)樵撓緞┯械怍嗤臍⒕芰Γ譄o碘酊對(duì)皮膚的刺激性。用此劑消毒時(shí)只按上法涂擦兩次，不用脫碘即可。2.消毒方式（1）環(huán)形或螺旋形消毒：用于小手術(shù)野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手術(shù)野的消毒。3.消毒原則（1）離心形消毒：清潔刀口皮膚消毒應(yīng)從手術(shù)野中心部開始向周圍涂擦。（2）向心形消毒：感染傷口或肛門、會(huì)陰部的消毒，應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周清潔部向感染傷口或肛門、會(huì)陰部涂擦。4.不同手術(shù)部位所采用的消毒溶液由于手術(shù)病人年齡和手術(shù)部位不同，手術(shù)野皮膚消毒所用的消毒劑種類也不同。（1）嬰幼兒皮膚消毒：嬰幼兒皮膚柔嫩，一般用70％酒精或0.75％碘酊消毒。會(huì)陰部、面部等處手術(shù)區(qū)，用0.3％或0.5％碘伏消毒。（2）顱腦外科、\o"骨外科"骨外科、心胸外科手術(shù)區(qū)皮膚消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脫碘。（3）普通外科手術(shù)皮膚消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脫碘。或用1％（有效碘）碘伏消毒2遍，無需脫碘。（4）會(huì)陰部手術(shù)消毒：會(huì)陰部皮膚粘膜用1％碘伏消毒2遍。（5）五官科手術(shù)消毒：面部皮膚用70％酒精消毒2遍；\o"口腔"口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0.5％碘伏或2％紅汞消毒。（6）植皮術(shù)對(duì)供皮區(qū)的皮膚消毒：用70％酒精涂擦2～3遍。（7）皮膚受損沾染者的消毒：燒傷清創(chuàng)和新鮮創(chuàng)傷的清創(chuàng)，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，至創(chuàng)面基本上清潔時(shí)拭干。燒傷創(chuàng)面按其深度處理。創(chuàng)傷的傷口內(nèi)用3％過氧化氫和1：10碘伏浸泡消毒，外周皮膚按常規(guī)消毒。創(chuàng)傷較重者在縫合傷口前還需重新消毒鋪巾。5.手術(shù)野皮膚消毒范圍（1）頭部手術(shù)皮膚消毒范圍：頭及前額。（2）口、唇部手術(shù)皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部。（3）頸部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。（4）鎖骨部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上1／3處和乳頭上緣，兩側(cè)過腋中線。（5）胸部手術(shù)皮膚消毒范圍：（側(cè)臥位）前后過中線，上至鎖骨及上臂1／3處，下過肋緣。（6）乳腺根治手術(shù)皮膚消毒范圍：前至對(duì)側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。（7）上腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。（8）下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。（9）腹股溝及陰囊部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。（10）頸椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至顱頂，下至兩腋窩連線。（11）胸椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肩，下至髂嵴連線，兩側(cè)至腋中線。（12）腰椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側(cè)至腋中線。（13）腎臟手術(shù)皮膚消毒范圍：前后過中線，上至腋窩，下至腹股溝。（14）會(huì)陰部手術(shù)皮膚消毒范圍：恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內(nèi)側(cè)。（15）四肢手術(shù)皮膚消毒范圍：周圈消毒，上下各超過一個(gè)關(guān)節(jié)。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人劉中華主講人陳金明學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2013-03-23參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：急性梗阻性化膿性膽管炎學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：【定義】急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）是以膽管梗阻和感染為主要病因的一種危重膽道疾病。引起梗阻的原因有：①膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊或膽囊管內(nèi)而壓迫肝總管（Mirizzi綜合征），②膽管良性狹窄，③膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，④壺腹癌或膽道腫瘤，⑤先天性膽總管囊狀擴(kuò)張或膽總管開口于十二指腸憩室頸部以及寄生蟲進(jìn)入膽管。該病病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，為外科急腹癥，應(yīng)做緊急處理。【診斷】一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢1.癥狀：典型癥狀為Reynold五聯(lián)征，包括上腹部劇烈疼痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸，感染性休克，神志改變。2.體檢：體溫常升高達(dá)40℃，脈率達(dá)120～140次/分，黃疸，右上腹壓痛或扣擊痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性，有時(shí)可捫及腫大的肝臟和膽囊。有休克者，可有心率快，脈搏快而弱，呼吸淺快，收縮壓持續(xù)低于10.7Kpa。二、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，嚴(yán)重時(shí)可＞20×109／L；血清膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT升高，尿膽紅素陽性，發(fā)生多器官功能衰竭時(shí)，有相應(yīng)的改變。2、影像檢查：B型超聲檢查為首選方法，可顯示梗阻部位以上膽管擴(kuò)張、內(nèi)可見有結(jié)石腫瘤等梗阻因素。明確診斷。CT、MRI、PTC或ERCP可作為進(jìn)一步明確病因的檢查?！局委煛恳?、治療原則解除梗阻，清除病因，通暢引流。二、術(shù)前準(zhǔn)備1、全身支持治療積極防治休克：補(bǔ)充有效循環(huán)血量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)用血管活性藥物，發(fā)生多器官功能衰竭時(shí)，給予相應(yīng)治療保護(hù)和支持內(nèi)臟功能。解痙止痛，補(bǔ)充VitC、VitK。2、抗感染治療：靜脈聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素。致病菌多為腸源性革蘭氏陰性菌，抗生素宜選用第二代或第三帶頭孢菌素，可聯(lián)合應(yīng)用其他廣譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整。三、術(shù)中注意點(diǎn)1、手術(shù)是治療急性梗阻性化膿性膽管炎的根本辦法，手術(shù)應(yīng)簡單、有效、快速、解除膽道梗阻即可，不必強(qiáng)求徹底解除病變。。2、手術(shù)方式主要為膽總管切開取石，T管引流。3、對(duì)全身情況差，不能耐受手術(shù)者，也可急診膽道置管引流經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）或用十二指腸鏡作經(jīng)鼻膽道引流（ENBD）或括約肌切開置管內(nèi)引流。引流后多可使危重病情緩解，待仔細(xì)檢查后再擇期手術(shù)。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖覍W(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄主持人陳金明主講人史贏學(xué)習(xí)地點(diǎn)：肝膽外科學(xué)習(xí)時(shí)間：2013-03-30參加人員：全體醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：原發(fā)性硬化性膽管炎學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：【定義】原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclercoingcholangitis）是一種以肝內(nèi)、外膽管慢性纖維化、管壁增厚至膽管狹窄或閉塞的炎癥性疾病，又稱為狹窄性膽管炎。其病因尚不清楚。由于其進(jìn)行性發(fā)病導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓和肝功能衰竭而死亡，預(yù)后極差?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)及?？企w檢1、癥狀慢性進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，常有皮膚瘙癢。右上腹隱痛或不適。部分患者可合并炎性腸病。2、體檢皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大。病程晚期可有肝硬化體征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣。二、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶在病程早期即升高，晚期升高明顯，轉(zhuǎn)氨酶升高。血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。血清免疫球蛋白尤其是IgM升高?？沙霈F(xiàn)多種自身抗體。血漿銅、銅藍(lán)蛋白和尿銅增加。周圍血嗜酸性細(xì)胞增多。2、直接膽道造影是診斷原發(fā)性硬化性膽管炎最有效的方法。ERCP和PTC顯示肝內(nèi)外膽管呈不規(guī)則的多發(fā)性狹窄；膽管分支僵硬變細(xì)或呈輕度擴(kuò)張改變，類似枯樹枝樣；膽管狹窄可呈短段環(huán)狀狹窄，狹窄后擴(kuò)張呈串珠樣改變；膽管粘膜光滑。3、最終確診有賴于病理檢查。三、鑒別診斷1、繼發(fā)性硬化性膽管炎常有導(dǎo)致膽管硬化的病因，如膽管結(jié)石、腫瘤、膽管損傷引起膽管梗阻，炎癥反復(fù)發(fā)作的病史。2、膽管癌膽管癌病人膽道造影多顯示病變部位以上膽道系統(tǒng)的擴(kuò)張，而原發(fā)性硬化性膽管炎的膽管狹窄段以上膽管表現(xiàn)為輕度擴(kuò)張或無擴(kuò)張?！局委煛恳弧⒅委熢瓌t本病缺乏有效的治療方法。應(yīng)用熊脫氧膽酸可改善病人的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀，手術(shù)效果不滿意。肝移植術(shù)是本病治療的首選方法。二、手術(shù)前準(zhǔn)備：給予高蛋白、低脂肪飲食，維生素A、D、K；三、手術(shù)中注意點(diǎn)手術(shù)是為了解除膽道梗阻，引流膽汁，減輕黃疸和感染，延緩病情進(jìn)展。可采用膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)、支撐引流或膽腸內(nèi)引流（局限性節(jié)段病變）或外引流（T管或硅膠管），四、術(shù)后處理外引流管常需長期留置，為防止堵塞需定期沖洗。五、隨訪對(duì)本病須長期隨訪，以排除膽管癌之可能。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格?？剖胰藛T學(xué)習(xí)考核表姓名職稱考核形式考核時(shí)間考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)主考人員分?jǐn)?shù)姓名職稱考核形式考核時(shí)間考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)主考人員分?jǐn)?shù)姓名職稱考核形式考核時(shí)間考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)主考人員分?jǐn)?shù)備注：此表為一式三欄，可根據(jù)參加考核次數(shù)重復(fù)粘貼使用，其中三基三嚴(yán)為每月每人必須考核內(nèi)容?？剖胰藛T學(xué)習(xí)考核表姓名職稱考核形式考核時(shí)間考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)主考人員分?jǐn)?shù)姓名職稱考核形式考核時(shí)間考