燒傷病人的護理

燒傷病人的護理第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射性等因素所致，始于皮膚，由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷引起的病理變化局部輕度：毛細(xì)血管擴張、充血而致——紅腫較重：毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重：損壞達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平滑；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低；情緒反應(yīng)。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷面積的計算第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷深度的判斷

深度

局部體征

局部感覺

預(yù)后Ⅰ度（紅斑）僅傷及表皮、局部紅腫、干燥、無水皰灼痛感3-5天愈合不留瘢痕Ⅱ度淺Ⅱ度傷及真皮淺層，水皰、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合不留瘢痕深Ⅱ度水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍3-4周愈合留有瘢痕Ⅲ度傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰，蠟白或焦痂，可見樹枝狀栓塞血管，皮溫低。消失肉芽組織生長后形成瘢痕第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷層次第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷圖片第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷分度我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深達(dá)肌肉、骨質(zhì)者仍按Ⅲ度計算。臨床上為表達(dá)方便，將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷。（1）Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。3～5天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。（2）Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺水上皮細(xì)胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。（3）Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。

第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%-29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%-49%或Ⅲ°燒傷面積10%-19%；或Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積雖不到上述的百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥，呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e達(dá)50%以上，或Ⅲ°燒傷面積20%以上；或已有較重的并發(fā)癥。第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷的臨床分期急性滲出期燒傷后迅速發(fā)生的反應(yīng)為體液滲出和各類炎癥介質(zhì)的釋放。燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月急性感染期

燒傷后完整性和生理屏障被破壞，創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的良好培養(yǎng)基；在深度燒傷區(qū)的周圍還因血栓形成導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，使機體抗感染因子如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物難以達(dá)到創(chuàng)面而不利控制細(xì)菌的繁殖；加以嚴(yán)重?zé)齻?，機體防御能力降低，對致病菌的易感性增加，通常在休克的同時即可并發(fā)局部和全身性感染。第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月修復(fù)期

創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。疤痕可分為疤痕性增生、痛性疤痕、疤痕疙瘩、疤痕畸形等，均可通過功能鍛煉過程而達(dá)到恢復(fù)功能，有些病人還需要作整形手術(shù)。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。燒傷的臨床表現(xiàn)取決于燒傷面積和程度，嚴(yán)重?zé)齻晌＜吧?。?7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀1、疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。2、休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考扔忻黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷，尿量減少等低血容量性休克等癥狀。3、發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月體征1、Ⅰ°燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層。表現(xiàn)為皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥無水皰，局部溫度微高，2-3天內(nèi)癥狀消退。2、淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層甚至真皮乳頭層，有大小不一的水皰形成，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅、濕潤、水腫，感覺過敏，局部溫度增高。第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3、深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚真皮層，表皮下積薄液或水皰較小，皰壁較厚，去皰皮后，創(chuàng)面消濕，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，局部溫度略低。4、Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無水皰，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃色甚至碳化成焦痂，痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。5、吸入性燒傷：頭面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷的現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運迅速脫離熱源搶救生命預(yù)防休克保護創(chuàng)面快速轉(zhuǎn)運第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷的治療原則保護燒傷的部位，防止和清除外源性的污染防治低血容量性休克預(yù)防局部和全身感染促使創(chuàng)面早日愈合，減少疤痕增生防治器官的并發(fā)癥第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷的液體療法1.估計補液總量:根據(jù)燒傷早期體液滲出的規(guī)律估計補液總量。國內(nèi)通用按燒傷面積和體重計算補液量和補液方案。1）傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤體重應(yīng)補充膠體液和電解質(zhì)液共1.5ml（小兒為2.0ml），另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計算）。2）傷后第二個24小時：電解質(zhì)和膠體液為第一個24小時計算量的一半，再加每日生理需水量。3）傷后第三個24小時：視病人病情變化而定在搶救過程中，一時不能獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，以助擴張血管和利尿，總用量不超過1000ml。2.安排補液種類:膠體液和電解質(zhì)液的比例為0.5:1,重度燒傷可改為0.75:0.75。電解質(zhì)溶液應(yīng)首選平衡鹽液、林格液等，并適當(dāng)補充碳酸氫鈉溶液；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，Ⅲ度燒傷病人應(yīng)輸全血；生理需水量多用5%~10%葡萄糖液。3.估算補液速度：輸液速度先快后慢。補液總量的一半應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸入，另一半于以后16小時輸完。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月例如：某病人，體重60Kg;淺Ⅱ度燒傷，面積為50%。傷后第一個24小時補液總量為50×60×1.5＋2000＝6500（ml），其中膠體液為50×60×0.5＝1500（ml），電解質(zhì)液為50×60×1＝3000（ml），水分為2000（ml），補液總量的一半3250（ml）在傷后8小時內(nèi)輸入；第二個24小時補液總量為4250（ml），其中膠體液為1500/2＝750（ml），電解質(zhì)液為3000/2＝1500（ml），水分仍為2000（ml），第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷創(chuàng)面的處理清創(chuàng)包扎暴露切痂和植皮第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月包扎療法的護理小兒燒傷面積超過10%，成人燒傷面積超過30%，應(yīng)一邊輸液抗休克一邊清創(chuàng)。無休克或休克基本控制者應(yīng)及時清創(chuàng)。方法：用5%碘伏或0.1%新潔爾滅清洗消毒，清除肉眼可見異物，減去脫落皺縮成堆的表皮和水皰。同時判定燒傷深度，創(chuàng)面附上生理鹽水或納米銀創(chuàng)傷貼覆蓋，多層、無菌紗布適當(dāng)加壓包扎，厚度一般在3cm以上。手和各關(guān)節(jié)部位包扎要注意功能位置。第一次敷料更換的時間為48-72小時，更進一步判定燒傷的深度后，再決定繼續(xù)包扎或暴露療法。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面繼續(xù)包扎，創(chuàng)面無特殊異味，多數(shù)2-3天更換敷料，絕大部分病人經(jīng)2-3次換藥，創(chuàng)面均可愈合。深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面隔日換藥一次，創(chuàng)面愈合時間短則14天，最長25天，平均16天。個別病例創(chuàng)面亦有感染，帶肉芽創(chuàng)面新鮮后用自體刃厚片移植消滅創(chuàng)面。Ⅲ°燒傷創(chuàng)面已明顯，界限也清楚，應(yīng)給予暴露不再包扎。創(chuàng)面涂5%碘伏或磺胺嘧啶銀，保持創(chuàng)面干燥，一般在傷后3-5天進行消痂植皮。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月暴露療法的護理先用1%新潔爾滅清洗創(chuàng)面，洗去異物和脫落的壞死失活組織，但對凝固、干燥與深部組織連接緊密的組織不可強行剝離或切除；對水皰較大、張力較高者3~4d應(yīng)水泡戳孔引流，放盡滲出液，但盡量保留水泡皮膚的完整，經(jīng)清創(chuàng)后的燒傷創(chuàng)面用消毒棉球吸干水分，用紗布卷將美寶濕潤燒傷膏輕輕、均勻涂于創(chuàng)面，涂藥厚度0.5~1mm，面積以覆蓋創(chuàng)面為宜，暴露療法，燈泡烘烤，開始每天換藥2~4次。對會陰部、關(guān)節(jié)活動部位、小兒不能配合者用美寶濕潤燒傷膏輕輕、均勻涂抹，藥棉紗布輕輕包扎；疼痛患者經(jīng)涂藥5~10min后逐漸緩解；換藥時須盡量刮凈原有藥膏，用鑷子紗布卷輕輕刮去腐皮等壞死組織，如有出血可用藥膏外涂止血。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷全身性感染的觀察臨床表現(xiàn)：性格的改變，體溫驟升驟降，心率加快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變實驗室檢查血細(xì)胞和紅細(xì)胞比容是否升高，尿比重升高還是降低，血生化檢查是否見血漿蛋白質(zhì)水平異常，血氣分析結(jié)果是否異常，影像學(xué)檢查是否異常。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷全身感染的預(yù)防1、嚴(yán)格消毒隔離制度2、加強觀察和創(chuàng)面護理3、預(yù)防壓瘡4、加強營養(yǎng)支持護理第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷體液不足低效性呼吸型態(tài)焦慮疼痛營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量有感染的危險肢體活動障礙知識缺乏第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月護理1、一般護理：接診后立即對燒傷創(chuàng)面進行面積和深度估計，檢測生命體征，保證充足睡眠時間，加強飲食營養(yǎng)。2、心里護理：接診時應(yīng)態(tài)度和藹、親切，給與情感上的理解、支持，詳細(xì)介紹燒傷康復(fù)的注意事項及預(yù)后情況，消除患者的恐懼、擔(dān)憂和疑慮，樹立信心配合治療，同時能保持良好的精神狀態(tài)，以利于早日康復(fù)。第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3、病房管理：保持清潔，創(chuàng)造好的消毒隔離條件。室內(nèi)濕度50%-60%，溫度28-34℃，冬季25-28℃。最好