牙體病牙周組織常見病診療規(guī)范

第二章牙體病牙周組織常見病第一節(jié)齲病齲病、齲齒是一種多因素的，以細菌為主要病原，牙齒硬組織自外向內(nèi)的，慢性，進行性疾病。臨床表現(xiàn)為牙齒硬組織的溶解與破壞，形成不能為自體修復的齲洞，病變發(fā)展可累及牙髓及根尖周組織。圖1齲病的發(fā)展過程示意圖。病因及發(fā)病機理。Keyes60年代初三聯(lián)因素論：細菌、食物、宿主。Newbrum70年代四聯(lián)因素論：細菌、食物、宿主、時間。圖2齲病發(fā)生的三種因素相互作用示意圖。圖3齲病四聯(lián)因素理論。細菌變形鏈球菌：G+厭氧或兼性微需氧菌，產(chǎn)酸、耐酸能力強，ph4.5~5.0,致齲。乳酸桿菌：強的發(fā)酵能力，齲洞內(nèi)大量存在。放線菌屬：粘性放線菌A、納勒放線菌A，根面齲占優(yōu)勢，形成牙菌斑。Ph4.5~5.0,牙齒脫礦，與不易自潔的牙面附著緊密，可在1~6小時內(nèi)重新形成。食物碳水化合物，主要是蔗糖酵解產(chǎn)酸影響菌斑ph，還參與菌斑的形成。宿主牙齒對齲齒的抵抗力或敏感性，牙齒形態(tài)、排列和組成，唾液及全身狀態(tài)。時間菌斑的形成及具備致齲能力，齲病的發(fā)生和發(fā)展都需要時間。發(fā)病機理致齲細菌可以在牙齒表面形成牙菌斑，并利用碳水化合物（主要是糖）代謝生成有機酸。生成的有機酸如果得不到及時清除，在局部聚集滯留，可使牙齒硬組織中礦物質(zhì)溶解，進而基質(zhì)蛋白破壞，在牙齒內(nèi)形成不可修復的缺損，即齲洞。臨床表現(xiàn)癥狀：早期齲和淺齲可無癥狀。中齲和深齲可有對冷熱刺激敏感或進食時的瞬間疼痛癥狀。檢查所見病史詢問：有無自覺癥狀。視診：觀察牙齒的色澤改變。探診：觀察牙齒組織有無缺損、齲洞，受損組織的質(zhì)地軟硬程度。溫度診檢查：冷熱診或其他牙髓活力實驗時，牙齒反應(yīng)一般同正常牙，深齲時冷熱診可以有一過性敏感的反應(yīng)，無疼痛反應(yīng)和延遲性疼痛。X線照相檢查：牙片用以確定不易探查到的齲損，如鄰面齲和隱匿齲。其他檢查光照法：觀察牙齒的透光性有無改變，對于確定病損范圍有一定幫助。電導法：根據(jù)牙齒導電性的改變確定發(fā)生在牙咬合面的病損深度。染色法：利用品紅液可使感染破壞的牙本質(zhì)纖維著色的性質(zhì)，區(qū)別有菌感染層和無菌脫礦層的牙本質(zhì)。診斷按病變深度早期的釉質(zhì)齲無自覺的臨床癥狀。去除牙菌斑并吹干牙面，可見病變區(qū)呈白堊色改變，牙面光澤消失。牙面外形光整，無實質(zhì)性缺損，病區(qū)探診感覺粗糙，質(zhì)地略軟。淺齲（牙釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲）Ⅰ度齲一般無自覺臨床癥狀。牙齒表面呈白堊色或棕褐色，可見表面組織缺損。探診粗糙，質(zhì)軟。牙片顯示釉質(zhì)層X線透射區(qū)。3．中齲（牙本質(zhì)淺層齲）Ⅱ度齲冷熱或酸甜刺激敏感，多為一過性敏感癥狀，呈持續(xù)性疼痛癥狀。可見齲洞，洞內(nèi)有食物殘渣、著色的牙本質(zhì)及細菌等。探診洞底位于牙本質(zhì)淺層，質(zhì)軟，輕度敏感。鄰面齲可攝X線相片。4．深齲明顯酸甜冷熱刺激敏感癥狀，食物嵌塞后的一過性疼痛，無自發(fā)痛?？梢姶簖x洞，洞緣兩側(cè)呈黑色浸潤的范圍較大。探診洞底位于牙本質(zhì)深層，敏感，去凈腐質(zhì)后不露髓。牙片可反映齲損的范圍。二、以病變進展速度分類急性齲發(fā)生于易感個體。發(fā)生于兒童或新萌出的牙齒的齲。病變牙本質(zhì)著色淺，質(zhì)軟，可用器械去除。病變發(fā)展快，可早期波及牙髓。慢性齲發(fā)生在成年人的齲。病牙組織著色深，呈棕褐色，質(zhì)硬，不易用手器械去除。靜止齲多見于磨牙淺碟狀的牙合面和無鄰牙接觸的牙齒光滑面。病損區(qū)呈淺褐色，質(zhì)硬。其他猖獗性齲（猛性齲）口腔短期內(nèi)同時有多個牙齒，多個牙面，尤其是一般不發(fā)生齲的下頜前牙發(fā)生齲。急性齲的表現(xiàn)可見于兒童初萌牙列，可能與牙齒發(fā)育鈣化不良有關(guān)。也可見于成年人頭頸放射線治療之后（放射性齲），或患嚴重口干癥時（口干齲）。繼發(fā)齲患牙做過牙體治療，在修復體的邊緣或洞底發(fā)生齲。洞緣有著色，充填體與洞壁間可探及縫隙，質(zhì)軟。X線顯示充填體與洞壁間可有縫隙。繼發(fā)齲的記錄。再發(fā)齲發(fā)生在牙齒原有修復體以外部位的齲。病變與原修復體無關(guān)。治療目的：終止病變進展，保持正常牙體組織和牙髓，有效修復齲損部分，恢復牙齒形態(tài)、外觀和功能，防止繼發(fā)齲和再發(fā)齲。方法：磨除法，去齲、備洞、消毒、充填術(shù)。牙髓病牙髓病指在細菌感染、創(chuàng)傷、溫度或電流等外來物理及化學刺激作用下發(fā)生于牙髓組織的一系列疾病。臨床最常見的是牙髓組織的炎癥性病變。病因感染：由細菌所致，（需氧菌中以鏈球菌和葡萄球菌最多見，厭氧菌中以產(chǎn)黑色素類桿菌最常見，也有發(fā)現(xiàn)真菌、放線菌和病毒）。細菌及毒素由下列途徑侵入牙髓牙本質(zhì)毀損處，深齲、畸形中央尖、畸形舌側(cè)窩、楔狀缺損、磨損、外傷等。牙周袋，通過根分叉、根尖孔或側(cè)枝根管進入牙髓，稱逆行性或上行性牙髓炎。鄰牙根尖周感染擴散，經(jīng)根尖孔進入牙髓，引起逆行感染?；瘜W刺激：消毒藥物使用不當，充填材料（含酸性或毒性物質(zhì)）使用不當。物理刺激：溫度、電流、創(chuàng)傷等。臨床分類根據(jù)牙髓病的臨床表現(xiàn)和治療預后可分為：可復性牙髓炎（牙髓充血）不可復性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎殘髓炎逆行性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙內(nèi)吸收臨床表現(xiàn)牙髓充血癥狀：受到溫度刺激或化學刺激時，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激更敏感，但無自發(fā)痛。檢查所見患牙有近髓的牙體硬組織的損害（如深齲、深楔狀缺損等），牙合創(chuàng)傷或有深牙周袋。對溫度測試敏感，且反應(yīng)迅速，尤其對冷測試反應(yīng)強烈。去除刺激后癥狀持續(xù)數(shù)秒即緩解。進行牙髓活力測試，患牙呈一過性敏感反應(yīng)。叩診（—）。診斷對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛的病史?？烧业揭鹧浪璨∽兊难荔w或牙周損害的病因。對牙髓活力測試的反應(yīng)的閾值降低，相同的刺激患牙可出現(xiàn)一過性敏感，治療對因齲或其他牙體疾患所致的牙髓充血，可行間接蓋髓術(shù)。對牙合創(chuàng)傷所致的可復性牙髓炎，可行調(diào)牙合處理。牙周治療后對冷熱敏感患者，將丁香油酚棉捻置于牙周袋內(nèi)，可減輕或緩解癥狀。急性牙髓炎癥狀自發(fā)性銳痛，陣發(fā)性發(fā)作或加劇，炎癥牙髓化膿時可出現(xiàn)跳痛。夜間疼痛較白天劇烈。溫度刺激可激發(fā)或加劇疼痛，炎癥牙髓出現(xiàn)化膿或部分壞死時，可表現(xiàn)為熱痛冷緩解。發(fā)散性疼痛，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)散，常不能定位患牙。檢查所見患牙有深齲或其他近髓的牙體硬組織疾患，或可見有充填體，或可查到深牙周袋。溫度測試極其敏感或激發(fā)痛，刺激去除后癥狀要持續(xù)一段時間，也可表現(xiàn)為熱測試激發(fā)痛，冷測試緩解。牙髓對電活力測試的反應(yīng)可為敏感（早期炎癥）或遲鈍（晚期炎癥）。叩診可有不適（±）或輕度疼痛（+）。診斷典型的疼痛癥狀?？隙刹榈揭鹧浪璨∽兊难荔w損害或其他病因。牙髓活力測驗，尤其是溫度測驗結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。治療原則開髓引流，止痛，緩解急性癥狀。年輕恒牙可酌情做活髓切斷術(shù)。發(fā)育完成的恒牙做根管治療。成人后牙根尖孔未破壞者可做牙髓塑化治療。慢性牙髓炎癥狀就診時無劇烈的自發(fā)痛，既往有自發(fā)性輕隱痛或鈍痛，也有過劇烈自發(fā)痛的病史，但也有無明顯自發(fā)痛病史有較長時間的冷熱刺激痛史，食物嵌入洞內(nèi)激發(fā)痛。一般可定位患牙?；佳烙休p微咬合痛。檢查所見查及深齲洞、充填體或其他近髓牙體硬組織疾患或是牙周袋。洞內(nèi)探診較遲鈍，深探可引起較劇烈的疼痛和少量出血（潰瘍型），有時還可以在洞內(nèi)見到有突出的牙髓息肉（增生型），也可見有去凈腐質(zhì)后仍無露髓點者（閉鎖型）。患牙對溫度測驗和牙髓電活力測驗的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，也可出現(xiàn)冷熱敏感或?qū)溥t鈍，溫度刺激去除后，癥狀常持續(xù)一段時間。叩輕度疼痛（+）或不定（±）。診斷可以定位患牙的長期冷熱刺激痛史和（或）自發(fā)痛史。探診結(jié)果可幫助診斷潰瘍型和增生型。患牙對溫度測驗的異常表現(xiàn)。叩診反應(yīng)可作為很重要的參考指標。治療原則年輕恒牙做根管治療或根尖成形術(shù)。發(fā)育完成的恒牙做根管治療。成人后牙根尖孔未破壞者可做牙髓塑化治療。第三節(jié)根尖周病指牙齒根尖部牙骨質(zhì)及其周圍的牙周膜和牙槽骨發(fā)生的疾病。根尖周病絕大多數(shù)由牙髓病發(fā)展而來。病因感染：大多數(shù)感染來自牙髓?；瘜W刺激：在髓病治療中藥物和充填材料使用不當（超過根尖孔，封砷劑時間過長等）。創(chuàng)傷：急劇的外力作用于牙上（跌倒，碰撞等），根管治療中器械穿過根尖孔，創(chuàng)傷性咬合，長期刺激等。免疫因素：抗原——根管內(nèi)細菌及毒素、變性牙髓片段、根管治療過程中的一些藥物。半抗原——低分子藥物與牙髓內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合成為全抗原，這些抗原物質(zhì)可引起根尖周組織的變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生過敏性炎癥。急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)：癥狀①初期無自發(fā)痛或輕微鈍痛，患牙根尖部不適，有浮起感，咬緊患牙反覺舒適，此癥狀維持短暫。②病情發(fā)展，浮起感明顯，咬合時疼痛，影響進食。③病情繼續(xù)發(fā)展，浮起感明顯，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性、局限的疼痛。咬合痛嚴重，不敢咬合，明確指出患牙部位。檢查視診：患牙有齲或非齲性牙體疾患或有充填體或牙冠變色，根尖部牙齦可無明顯異常。探診：牙體缺損部位近髓或已穿髓，牙髓對探診無反應(yīng)，牙周探診也可能有深達根尖或根分叉的牙周袋。叩診：引起劇烈疼痛。捫診：根尖部位牙齦有捫痛。牙髓活力測驗：對冷熱診和電診均無反應(yīng)。X線：牙體疾患或充填體近髓或及髓，根尖部根周膜正?；蛏杂性鰧?。診斷①主要依據(jù)：自發(fā)性、持續(xù)性疼痛，患牙稍有浮起，咬合痛重，能指明患牙位置，叩診劇烈疼痛，牙髓活力測驗無反應(yīng)或很遲鈍。②可參考病史：有牙髓炎史，外傷史或牙髓治療史，患牙可有深齲壞，非齲性牙體病正近髓或穿髓，或有充填體或牙冠變色等。③X線檢查可進一步明確診斷。治療①開髓拔髓，開放髓腔，根管內(nèi)置樟腦酚引流。②服用消炎止痛藥。③急性炎癥緩解后，及時做根管治療或牙髓塑化治療。急性化膿性根尖周炎臨床表現(xiàn)癥狀①自發(fā)性、持續(xù)性劇烈的跳痛（搏動性疼）。②牙齒浮起感明顯，不敢咬合。③病情發(fā)展出現(xiàn)面部腫脹伴全身癥狀，如乏力、發(fā)燒、大便干燥等。檢查所見①患牙可見深齲或其他牙體硬組織疾患，牙體缺損處近髓或已穿髓。探診牙髓無反應(yīng)，可有充填體或牙冠變色或有近根尖的牙周袋等。②患牙對各種牙髓活力測驗均無反應(yīng)。③因膿腫所在部位不同，臨床表現(xiàn)有別，通常將其分為三個階段。根尖膿腫：膿液聚集在根尖部得不到引流，疼痛劇烈，患牙浮起感，咬合時劇痛。叩診明顯疼痛（+++）松動II度，根尖部牙齦潮紅，輕度捫痛，相應(yīng)頜下或頦下淋巴結(jié)可能及，輕微觸痛。骨膜下膿腫：膿液向骨膜下引流，除牙痛外，面部腫脹，疼痛達高峰，患者痛苦面容，根尖區(qū)粘膜紅腫，移行溝變平，捫痛，有深部波動感，相應(yīng)面部反應(yīng)性水腫，頜下或頦下淋巴結(jié)腫大，壓痛，體溫升高到38.5℃左右，白細胞數(shù)增多。粘膜下膿腫：膿腫達粘膜下，疼痛明顯減輕，全身癥狀隨之緩解，患牙扣痛（+~++）移行溝粘膜呈球形膨隆，捫診有明顯波動感，所屬淋巴結(jié)仍可觸及，有壓痛，體溫及白細胞記數(shù)趨于正常。④X線檢查：牙體疾患或充填體近髓或及髓，或有不完善的牙髓治療影像。在急性牙槽膿腫時根尖區(qū)可有輕度根周膜增寬，或根尖區(qū)骨硬板模糊不清，也可能無明顯改變。若為慢性根尖周炎急性發(fā)作，根尖區(qū)可見有骨質(zhì)破壞的X線透射區(qū)。（二）診斷①根據(jù)疼痛性質(zhì)及程度，患牙松動，輕叩即引起明顯疼痛，牙髓活力測驗無反應(yīng)。②根據(jù)患牙根尖部粘膜紅腫程度及捫診感覺，結(jié)合全身情況，可判斷牙槽膿腫所處的階段。③病史和發(fā)病時間可做參考。④X線檢查對確定急性牙槽膿腫是牙髓炎發(fā)展而來的還是慢性根尖周炎的急性發(fā)作有幫助。治療原則①開髓拔髓，根管內(nèi)置樟腦酚棉捻引流。②膿腫形成后，同時做切開引流。③服用消炎止痛藥給予支持療法及對癥治療。④急性癥狀緩解后，應(yīng)酌情做根管治療或牙髓塑化治療。慢性根尖周炎一臨床癥狀（一）癥狀①可無明顯自發(fā)性疼痛，但可有咀嚼無力或咀嚼不適。②有些患牙根尖部牙齦反復腫脹疼痛，或牙齦有小皰擠壓時流膿。（二）檢查所見患牙有深齲壞，非齲性牙體疾病已及髓，牙髓探診無感覺，或有充填體，牙冠變暗，無光澤。根尖部牙齦可能有瘺管口，少數(shù)患者根尖相應(yīng)部位皮膚有瘺管口。叩診輕微疼痛或有不適感。牙髓活力測驗無反應(yīng)。x線片示患牙根尖部牙槽骨有圓形或橢圓形x線透射區(qū)。如邊界模糊不清，呈云霧狀，此為慢性根尖膿腫，如邊界清楚，則為根尖肉芽腫，如透射區(qū)周圍有白線包繞，則為根尖囊腫。開髓后，有淡黃色清亮液體自根管內(nèi)流出，顯微鏡下涂片，見有膽固醇結(jié)晶，則為囊液，可確診為根尖囊腫。大囊腫在面部可有膨隆，但粘膜皮膚顏色正常，捫診不痛，質(zhì)硬或有乒乓診斷①主要依靠x線片檢查，患牙根尖部牙槽骨有x線透射區(qū)，結(jié)合臨床癥狀和其他檢查所見。②患牙根管內(nèi)流出液體中有膽固醇結(jié)晶，可確診為根尖囊腫。治療原則①凡根管可擴通的患牙均可做根管治療。前牙后牙粗大根管或根尖孔未形成的根管及根尖孔已破壞的后牙根管必須做根管治療。②成年人根尖孔未破壞的后牙，尤其是對細而彎曲的根管可行塑化治療，對器械折斷或根管不通暢的患牙，可先行根管消毒，再做塑化治療。③對根尖囊腫的患牙，可先行根管治療，觀察2年后，如病變不縮小，可行根尖手術(shù)。④牙體破壞在齦下較深，大于3mm，又不宜做冠延長手術(shù)者，或無咀嚼功能的患牙，或懷疑可能為病灶，影響遠隔器官健康的患牙，或不利義齒修復的患牙，均應(yīng)拔除。四環(huán)素牙在牙齒發(fā)育期間，過量使用四環(huán)素族藥物，致使萌出后牙齒的顏色和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的疾病。病因牙齒發(fā)育期間，服用治療量的四環(huán)素族藥物。影響染色程度的因素有：藥物種類：如四環(huán)素、去鉀金霉素著色力強。用藥的總量和次數(shù)：一般用量可致四環(huán)素染色，服藥的療程數(shù)和著色程度成正比。用藥時間：年齡越小用藥，臨床上牙齒染色越明顯。診斷嬰幼兒時期或母親妊娠時期曾服用過四環(huán)素族藥物。全口牙齒呈均勻一致的黃色、灰色改變，患牙可在紫外光燈下顯示螢光，按變色程度可分為輕度：淺黃、淺灰；中度：黃棕色；重度：棕褐色、灰褐色。牙冠外形一般正常，堅硬光滑，有時合并釉質(zhì)發(fā)育不全。治療原則輕、中度可用脫色法處理。重度可用復合樹脂貼面或冠修復。楔狀缺損牙齒頸部硬組織在某些因素緩慢作用下逐漸喪失所形成的兩個光滑斜面組成的缺損，唇頰面多見，也見于舌腭側(cè)。病因不恰當?shù)乃⒀婪椒?。酸的作用。牙齒頸部結(jié)構(gòu)薄弱處。應(yīng)力集中區(qū)牙體組織疲勞。診斷牙頸部硬組織缺損，可呈程度不等的楔形、碟形及深而窄的溝狀，唇頰面多見。缺損面光滑、堅硬，一般不著色?？蔁o任何癥狀或出現(xiàn)牙齒敏感癥，亦可并發(fā)齲病或繼發(fā)牙髓炎、根尖周炎。治療原則消除病因：改正刷牙方法，矯正口腔內(nèi)酸環(huán)境，改變喜酸飲食習慣，檢查并調(diào)整頜關(guān)系，注意分散頜力負擔。對癥治療：牙齒敏感者可脫敏治療，并發(fā)齲病者可做充填，出現(xiàn)牙髓炎或根尖周炎者應(yīng)做牙髓治療。無癥狀淺凹形可不處理，對較深的缺損可充填治療。第四節(jié)牙周組織疾病牙周組織疾病指牙齒支持組織（包括牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)）的疾病。病變僅局限于牙齦組織者稱牙齦??；病變已由牙齦組織波及到其深層的牙周膜、牙骨質(zhì)和牙槽骨等組織者稱牙周病。根據(jù)牙周組織疾病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理變化的特點，將牙周組織疾病分類如下：牙齦?。杭毙匝例l炎急性皰疹性齦炎急性齦乳頭炎急性多發(fā)性齦膿腫急性壞死潰瘍性齦炎慢性齦炎慢性單純性齦炎性激素相關(guān)性齦炎：青春期齦炎妊娠期齦炎妊娠瘤牙齦增生藥物性牙齦增生特發(fā)性牙齦增生牙齦腫瘤及瘤樣病變剝脫性齦炎牙周炎慢性牙周炎青少年牙周炎青春前期牙周炎快速進展性牙周炎慢性齦緣炎（慢性齦炎、單純性齦炎）病因長期堆積在齦緣附近牙面上的菌斑是最重要的始動因子，其他局部因素如牙石、不良修復體、食物嵌塞、口呼吸等，可加重菌斑的堆積，加重牙齦炎癥。臨床表現(xiàn)刷牙或咬硬物時牙齦出血常為患者就醫(yī)的主訴癥狀。輕度齦炎只侵犯游離齦和齦乳頭，嚴重者可波及附著齦，牙齦顏色鮮紅或暗紅，齦緣變厚，齦乳頭圓鈍、光亮、點彩消失。牙齦質(zhì)地松軟脆弱，缺乏彈性。牙齦探診出血，刺激后出血。由于牙齦的炎性腫脹，齦溝深度可超過3mm，但齦溝底仍在釉牙骨質(zhì)界處或其冠方，無結(jié)締組織附著喪失，X線片示無牙槽骨吸收。齦溝液量較健康人增多。診斷牙齦的色、形、質(zhì)發(fā)生上述改變。無牙周袋、無附著喪失、無牙槽骨吸收。治療原則口腔衛(wèi)生宣教。潔治。去除一切造成菌斑滯留和刺激牙齦的因素。牙齦炎是可逆的，只要徹底去除病因、清除牙石、控制菌斑，牙齦炎癥可在數(shù)天至一周內(nèi)消退，色、形質(zhì)恢復正常。牙齦炎是可以預防的，要堅持每天徹底地清除牙菌斑，才能有效地防止牙齦炎癥的發(fā)生或復發(fā)。慢性成人牙周炎本型是牙周炎最常見的一型，大多數(shù)是牙齦炎發(fā)展而來。年齡越大，患病率越高，病情也越重。病因及致病機理（一）、細菌及牙石齦上及齦下的菌斑和牙石是造成慢性成人牙周炎的主要局部因素。齦下菌斑中的致病菌為格蘭氏陽性厭氧菌，在深牙周袋中可占70%~90%，其中最主要的是牙齦卟啉菌、梭桿菌、中間普氏菌、產(chǎn)黑色素類桿菌以及螺旋體（主要為牙密螺旋體）等。（二）、其他局部因素食物嵌塞原因：①相鄰兩牙接觸不良。②對牙齒的擠壓力。③面磨耗。④牙間乳頭萎縮和支持組織高度降低。醫(yī)源性的治療因素：不恰當?shù)难荔w治療、修復體以及正畸過程中引起。銀汞充填體的鄰面懸突可刺激牙間乳頭引起炎癥，甚至牙槽骨吸收。修復體接觸不良，未恢復恰當?shù)倪吘夅栈蛐钕兑自斐墒澄锴度Ｈ谛迯偷凝l緣與牙面不密合，給細菌的滋生造成條件，刺激牙齦發(fā)炎。修復體外形過突，有利于菌斑堆積和妨礙自潔。設(shè)計和制作不佳的可摘式局部義齒會增加基牙的菌斑堆積。矯正器有礙清除菌斑，不恰當?shù)募恿κ寡啦酃俏?，牙根吸收，牙齒松動。解剖缺陷上頜側(cè)切牙或中切牙舌面的畸形舌側(cè)溝易留菌斑，形成窄而深的牙周袋。磨牙的根分叉處的釉質(zhì)突起易發(fā)生根分叉區(qū)的牙周病變。個別牙齒的錯位、扭轉(zhuǎn)等造成創(chuàng)傷，食物嵌塞或菌斑堆積而易患牙周炎癥。（三）、吸煙吸煙危害的可能機制：尼古丁及其代謝產(chǎn)物—cotinine通過抑制PMN的吞噬功能、粘附功能及趨化功能，而使免疫功能降低，降低了牙周組織對外來致病因素的防御能力，因而易患牙周炎。吸煙者對治療的反應(yīng)也差。同時無煙性煙草能刺激單核細胞分泌前列腺素E2及白細胞介素—1B，他們均能引起骨吸收。（四）、全身因素凡與免疫防御、內(nèi)分泌功能及藥物有關(guān)的全身因素均可降低或改變牙周組織對菌斑中致病因子的抵抗力，如糖尿病、妊娠、長期服用避孕藥、免疫抑制劑等。一些長期消耗性疾病，如結(jié)核、慢性腎炎也可引起牙周組織的嚴重退行性變。臨床表現(xiàn)及診斷要點35~44歲為高發(fā)期，年齡越大，發(fā)病率越高，病情也越嚴重。以往有牙齦炎史，進程緩慢，可長達十余年或數(shù)十年?；佳乐車嬖谥邷舻囊蛩兀?、牙石與牙周組織破壞的嚴重程度相一致。牙齦充血、腫脹、質(zhì)地松軟，探診易出血，患者可主訴刷牙或咬硬物時易出血，出血可自動停止，無自發(fā)出血。牙周袋形成，甚至溢膿。附著喪失，這是早期牙周炎與牙齦炎的主要鑒別點。牙槽骨吸收，水平吸收或垂直吸收。牙齒移位及松動，咀嚼無力。口臭及口腔異味感。重度牙周炎可伴有逆行性牙髓炎癥狀。治療原則口腔衛(wèi)生指導，教會患者控制菌斑的方法。齦上潔治、齦下刮治（根面平整）以徹底清除齦上、齦下牙石，并為新附著創(chuàng)造條件。炎癥控制后行咬合調(diào)整，特別對X線顯示牙周膜增寬及牙槽骨角型缺損者。藥物輔助治療：局部使用復方碘液達到消炎、收斂作用。牙周袋內(nèi)置入緩釋劑型或能被生物降解的材料為載體的藥物，如甲硝唑、二甲胺四環(huán)素、洗必泰、氟化亞錫等。經(jīng)以上基礎(chǔ)治療后，仍有較深牙周袋或根面牙石不易清除者，則行牙周手術(shù)。松牙固定及修復缺失牙。松牙固定包括暫時性松牙固定和永久性固定兩種。維持治療，定期復查及口腔衛(wèi)生指導。重癥病例，在局部治療同時輔助口服藥物，如甲硝唑、替硝唑、鹽酸米諾四環(huán)素等。第三章口腔粘膜病第一節(jié)復發(fā)性口瘡復發(fā)性口腔潰瘍，又稱復發(fā)性阿弗它潰瘍，復發(fā)性阿弗它口炎或復發(fā)性口瘡，是最常見的口腔粘膜病，一般人群中患病率約為10%~20%，為周期性反復發(fā)作的疼痛性潰瘍。[病因]尚不明確，發(fā)病與多種因素有關(guān)，如免疫學異常，特別是T細胞亞群的數(shù)量及功能異常，遺傳因素，感染因素，心理因素，胃腸道疾患，維生素及微量元素如鋅、鐵、銅等的缺乏，以及超氧化物歧化酶活性下降，微循環(huán)障礙，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等。[臨床表現(xiàn)]臨床可分為三型，即輕型口瘡、口炎型口瘡和巨型口瘡。（一）輕型口瘡1、可發(fā)生與口腔粘膜的任何部位，以舌、頰、唇、口底等非角化粘膜或角化較差的粘膜好發(fā)。2、潰瘍數(shù)目不多，通常為1~5個不等，直徑約2~5mm。3、為散在的圓形或橢圓形的淺表潰瘍，表面微凹，上覆黃白色偽膜，周圍充血有清晰的紅暈形成，局部有明顯的灼熱疼痛感。4、潰瘍有自限性，一般在1~2周內(nèi)自愈，但經(jīng)一定的間歇期后又復發(fā)，間歇期長短不一/5、無明顯的全身癥狀和體征。（二）口炎型口瘡1、潰瘍基本特征同輕型口瘡，但潰瘍數(shù)目明顯增多，可從十幾個至幾十個不等，散在分布成口炎形式。2、潰瘍小，直徑僅1~2mm，可相互融合成較大潰瘍。3、疼痛劇烈，潰瘍周圍充血水腫范圍廣泛。4、常伴有頭痛、低熱、困倦、淋巴結(jié)腫大等全身反應(yīng)。（三）巨型口瘡（又稱重型口瘡，復發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎或腺周口瘡）1、發(fā)病情況與前兩者相似，但為最嚴重的一型。2、潰瘍深大，直徑0.5~2cm，深及粘膜下層或粘膜腺周圍，形如彈坑狀，周圍組織隆起，邊緣不整，中央凹陷，基底微硬，表面有偽膜。疼痛劇烈，可伴有淋巴結(jié)腫大。3、數(shù)目1~2個，好發(fā)于口角內(nèi)側(cè)、硬腭、軟腭交界處或舌腭弓，咽旁等處。4、愈合時間較長，可達數(shù)周至數(shù)月。5、可形成蒼白堅韌的瘢痕或伴有組織缺損。如瘢痕出現(xiàn)口角處則張口受限，位于懸雍垂處則可致組織缺損或畸形。[診斷]根據(jù)潰瘍周期反復發(fā)作的特征和病程有自限性，以及各型潰瘍的臨床特點即可確診。[治療原則]（一）局部治療消炎、止痛、促愈合。1、局部藥物（1）含漱液：0.1%利凡諾液，每日2~3次，每次10~15ml，含漱1~2min。（2）止痛劑：1%~2%普魯卡因液，飯前含漱止痛，用于潰瘍面積廣泛、疼痛明顯者。（3）散劑、膜劑、膏劑：如錫類散、冰硼散、西瓜霜、潰瘍涂膜、潰瘍膏等均有保護創(chuàng)面，促進病損愈合的作用。2、物理療法：采用激光、紅外線治療儀等照射病損區(qū)，有助于止痛，促進愈合。3、腎上腺皮質(zhì)激素局部封閉：2%普魯卡因1ml加地塞米松2mg于潰瘍基底部注射。（二）全身治療1、免疫調(diào)節(jié)劑或增強劑（1）轉(zhuǎn)移因子：每周1~2次，每次2mg，10次為一療程。（2）左旋咪唑：25mg/片，每次50mg，每日3次，每周或每2周連服3d，停藥4~11d，2~3月為一療程。用藥前須查白細胞。（3）胸腺肽：肌注，每次5~10mg，隔日1次，2~3月為一療程。2、免疫抑制劑反應(yīng)停：25g/片，100mg/d。用前須化驗白細胞及肝、腎功能等。第二節(jié)皰疹性口炎單純皰疹病因由人類單純皰疹病毒所致的一種急性炎癥性疾病?？谇粏渭儼捳?0%以上為I型單純皰疹病毒引起。因發(fā)熱、感冒、消化不良、疲勞、日曬等因素誘使機體抵抗力降低而發(fā)病。臨床表現(xiàn)分為原發(fā)性感染和復發(fā)性感染兩類。（一）、原發(fā)性感染——即皰疹性齦口炎急性病程，多見于3歲以下，尤其是6個月~2水嬰幼兒，多為初發(fā)?？趦?nèi)任何部位粘膜均可發(fā)生，以牙齦、上腭等角化粘膜好發(fā)。有明顯的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、頭痛、疲乏不適、拒食、煩躁不安等。病損特征為在片狀充血粘膜表面出現(xiàn)叢集成簇的帽針頭至米粒大小的透明小水皰，皰薄易破，破后融合成較大表淺糜爛或潰瘍面，表面覆有偽膜，疼痛明顯。患兒全口牙齦充血紅腫，呈紫紅色，輕觸時易出血。病程有自限性，7~14天痊愈。（二）、復發(fā)性感染——即唇皰疹此型在成人及兒童均可發(fā)生，成人多為復發(fā)，好發(fā)于口角、唇紅緣等皮膚和粘膜交界處及鼻周。典型損害為充血發(fā)紅的皮膚粘膜上出現(xiàn)直徑2~3mm成簇小水皰，皰壁薄、清亮，成簇分布，破潰后成褐色結(jié)痂或血性痂，若伴有感染則為灰黃色膿痂，愈后局部可暫時性色素沉著。病損范圍局限，可有灼痛感及瘙癢感，全身癥狀輕微。本病有自限性，病程7~14天，愈后無疤痕。診斷急性病程，多見于嬰幼兒，成人多為復發(fā)。有明顯前驅(qū)癥狀，同時伴一定程度的全身反應(yīng)?？梢娪诳谇徽衬さ娜魏尾课?，以牙齦、上腭、口周皮膚粘膜交界處多見。表現(xiàn)為叢集成簇的米粒大小的透明水皰，易破，破后成表淺糜爛或潰瘍面，灼痛明顯。治療原則（一）、全身治療抗病毒治療無環(huán)鳥苷：發(fā)病3天內(nèi)使用，每日4次，每次200mg，連用5~7天。三氮唑核苷（病毒唑）：可口服含化或肌注，口服100mg~200mg/次，每日3次。針劑為10~15mg/（kgd），每日2次，5天為一療程。中藥制劑：雙黃連口服液，板藍根沖劑，銀黃口服液及抗病毒口服液等。支持療法：可采取臥床休息，供給足夠的營養(yǎng)及大量的維生素。（二）、局部治療腎上腺皮質(zhì)激素局部及全身使用可導致病毒感染擴散，應(yīng)慎用或禁用?？谇痪植坑孟?、止痛、干燥、收斂的藥物。疼痛明顯時可用1%普魯卡因含漱或口服卡馬西平，唇皰疹濕敷后用金霉素軟膏涂擦或用激光照射。第三節(jié)口腔白色念珠菌病口腔念珠菌病是有念珠菌感染引起的急性、亞急性或慢性真菌病。病因及易感因素（一）、念珠菌一般特性念珠菌為酵母樣菌，屬條件致病菌，是正常人口腔、胃腸道、呼吸道及陰道粘膜常見的寄生菌，以孢子形式存在，但不致病。但在某些誘因作用下，由孢子型變?yōu)榫z型，即可造成感染。目前發(fā)現(xiàn)對人類有致病作用的有7種念珠菌，以白色念珠菌致病性最強，致病力可達90%以上，是口腔念珠菌病的主要致病菌。（二）、致病誘因念珠菌本身毒力增強，由孢子型變?yōu)榫z型。宿主防御功能降低，年老體弱或長期患病、新生兒。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷：如胸腺萎縮及愛滋病患者存在先天或后天免疫功能缺陷，易伴發(fā)念珠菌感染。內(nèi)分泌功能異?；蛭蓙y：如患有糖尿病、甲狀旁腺功能不足、腎上腺皮質(zhì)功能不足等均易感染念珠菌。藥物的影響：長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物或皮質(zhì)類固醇激素，免疫抑制劑及細胞毒性抗代謝藥物。局部因素：如帶義齒患者、過度吸煙等易使念珠菌滋生繁殖，造成局部粘膜感染。臨床分型口腔念珠菌病臨床可分為四型：偽膜型口腔念珠菌?。ò毙浴⒙裕＜t斑型念珠菌?。ò毙?、慢性）。增殖性念珠菌?。ò阅钪榫园装吆湍钪榫匀庋磕[兩種類型）。與念珠菌感染有關(guān)的其他類型：如念珠菌唇炎、口角炎、正中菱形舌等。臨床表現(xiàn)（一）、偽膜型念珠菌?。ㄓ址Q鵝口瘡或雪口）多見于嬰幼兒和年老體弱多病者。病損可為急性或亞急性表現(xiàn)。以頰、唇、腭、舌等處粘膜好發(fā)。患處粘膜充血發(fā)紅，上覆白色凝乳狀斑點或斑塊，斑膜不易剝離，若強行剝離露出鮮紅糜爛面，損害可向咽部、食道擴展。自覺癥狀不明顯，成人可伴有口干、灼痛、味覺遲鈍等。嬰幼兒常出現(xiàn)流涎、煩躁不安、啼哭拒食。KOH涂片可見典型菌絲。（二）、急性紅斑型（萎縮型）念珠菌病（又稱抗生素性口炎）發(fā)生于長期大量應(yīng)用廣譜抗菌素或免疫抑制劑者。急性病損，成人多見。粘膜出現(xiàn)片狀的鮮紅色的彌散性紅斑，以舌粘膜多見，舌背乳頭萎縮長呈鮮紅色，而損害周圍絲狀乳頭增生。伴明顯口干、灼痛、味覺異常等癥狀。由于白色念珠菌菌絲穿透至上皮淺層，故KOH涂片不易見到菌絲。（三）、慢性紅斑型（萎縮型）念珠菌?。ㄒ卜Q義齒性口炎）多發(fā)生于帶義齒患者，與義齒不潔、經(jīng)常不摘義齒和局部粘膜創(chuàng)傷等因素有關(guān)。未帶義齒而發(fā)生者，可伴有全身性疾病或免疫缺陷，如糖尿病、貧血等。為慢性病程呢感，可為數(shù)月到數(shù)年，病變反復，時輕時重。常見于腭部義齒承托區(qū)粘膜，粘膜色鮮紅，邊界清晰，嚴重者可伴有顆粒狀乳頭增生，局部有灼痛感。病變可波及口角皮膚粘膜，出現(xiàn)口角濕白、充血、糜爛、皸裂。KOH涂片可找到白色念珠菌菌絲。（四）、慢性增殖性念珠菌病是一種慢性增殖性念珠菌病，病程長，病情較重。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩種亞型。念珠菌性白斑粘膜上出現(xiàn)堅固的不能被擦掉的灰白色斑塊，間有紅色病損，嚴重者表面有顆粒樣增生，粘膜失去彈性。好發(fā)部位口角內(nèi)側(cè)聯(lián)合區(qū)，舌背及上腭粘膜。半數(shù)患者合并有口角炎。自覺有口干、燒灼感及輕微疼痛。病損區(qū)KOH或革蘭染色涂片可見菌絲在上皮細胞團中。40%~50%可合并有輕度至中度上皮異常增生。念珠菌性肉芽腫多見于上腭、舌背粘膜。表現(xiàn)為口腔粘膜上出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)狀、疣狀或肉芽腫樣增生，常與紅色病損同時存在或伴發(fā)念珠菌性白斑。病理表現(xiàn)：上皮層有白色念珠菌菌絲侵入及微小膿腫形成，上皮下肉芽腫形成。病損表面KOH涂片難找到白色念珠菌菌絲。診斷根據(jù)典型的癥狀及各型臨床表現(xiàn)，同時結(jié)合病史、全身情況來判斷有無念珠菌感染。病損處或義齒組織面10%KOH直接涂片鏡檢，若發(fā)現(xiàn)菌絲表明有念珠菌感染；或進行病原菌培養(yǎng)，臨床常采用唾液培養(yǎng)方法，以確定病原菌種類及感染程度。組織病理學檢查：慢性增殖型念珠菌病須通過活檢確診，病理檢查時須做HE與PAS兩種染色來判定有無菌絲侵入上皮及上皮細胞有無不典型增生等情況。測定血清或唾液中抗念珠菌抗體滴度作為輔助診斷，1：16以上有診斷價值。簡易診檢系統(tǒng)：如API酵母鑒定系統(tǒng)可自動分析樣品，24h可得結(jié)果。但目前僅限于科研領(lǐng)域，尚未在臨床作為常規(guī)診斷方法使用。治療原則急性偽膜型念珠菌病注意口腔衛(wèi)生，防止反復交叉感染。奶具應(yīng)清潔后煮沸消毒，哺乳者奶頭要用溫水或弱堿性液體擦洗。局部用弱堿性液體如3%~5%碳酸氫鈉或0.05%洗必泰含漱液含漱或擦洗。病情嚴重者，局部給予抗真菌藥物，成人制霉菌素含片，50萬U/次，一日3次；兒童采用制霉菌素混懸液10萬U/10ml，療程7~14天。急性紅斑型（萎縮型）念珠菌病立即停用抗生素或激素。局部使用弱堿性液體?？拐婢幬镏委煟褐泼咕?0萬U/片，每日3次，口含化或口服氟康唑，首劑200mg/天，每日一次，10~14天為一療程。慢性紅斑型（萎縮型）念珠菌病改善口腔衛(wèi)生狀況，如戒煙、修改義齒，同時養(yǎng)成睡前摘義齒的好習慣。局部抗真菌治療：同上。合并有唇及口角炎病變者，可用3%達克寧霜或3%克霉唑軟膏局部涂擦。增生性病變須手術(shù)切除，并做病理切片。慢性增殖性念珠菌病去除誘因，糾正身體異常狀態(tài)。口腔局部用抗真菌藥物治療，藥物同上。增生性病變須做活檢，確定有無上皮異常增生，局限性損害全部切除。定期復查，以防癌變。第四節(jié)白斑為口腔粘膜的白色斑塊，在臨床及病理上均不能診斷為其他疾病者。不包括由物理化學因素引起的白色病變，屬癌前病變。[病變及發(fā)病機理]尚未完全闡明。與吸煙，不良機械化學刺激，合并病毒，梅毒和念珠菌感染及維生素A缺乏等有關(guān)。[臨床分型]分為均質(zhì)型及非均質(zhì)型。非均質(zhì)型又可分為疣狀白斑，結(jié)節(jié)性白斑{顆粒性}和潰瘍性白斑。[臨床表現(xiàn)]1、好發(fā)于40~60歲，男多于女。2、好發(fā)部位：依次為頰，唇，舌，腭，牙齦，牙槽嵴等。3、均質(zhì)型表現(xiàn)為粘膜表面均勻的白色斑塊，邊界清楚，微高于粘膜表面，表面略粗糙，可有細小的裂紋或成皺紙狀，無明顯的不適或輕度粗澀感。4、疣狀型為粘膜表面乳白色斑塊，厚而高起，表面成刺狀或結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)地較硬韌，有明顯的粗糙感。潰瘍型為在白斑表面發(fā)生潰瘍，伴有明顯的疼痛。顆粒型、均質(zhì)型均可演變?yōu)闈冃?。顆粒型是在發(fā)紅的粘膜表面出現(xiàn)細小的顆粒樣的白色角化病變，多有刺激痛。[癌變誘因及指征]（一）誘因1、與白斑的臨床類型有關(guān)，潰瘍型、顆粒型易惡變。2、口底、舌緣及舌腹部、口角聯(lián)合區(qū)為高度危險區(qū)。3、非吸煙者比吸煙者發(fā)生癌變的機率要大。4、女性患者發(fā)生上皮異常增生和癌變的比率高于男性。5、年齡越大，出現(xiàn)危險的機率越大。6、伴病毒、梅毒及念珠菌感染的白斑易癌變。（二）白斑癌變的指征1、病變區(qū)表面出現(xiàn)凹凸不平，顆粒樣病損。2、病變區(qū)基底變硬，有潰瘍形成。3、病損出現(xiàn)明顯的疼痛。4、甲苯胺蘭染色陽性。5、脫落細胞涂片檢查出現(xiàn)異性細胞。6、病理檢查出現(xiàn)重度上皮異常增生或原位癌。[診斷]根據(jù)病史及各型臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織病理學檢查可做出正確的診斷。[治療原則]1、去除刺激因素，如戒煙、調(diào)磨銳利牙尖、拔除殘根、殘冠等。2、控制病毒、梅毒、真菌感染。3、均質(zhì)型白斑面積局限者應(yīng)手術(shù)切除或局部涂擦0.3%維甲酸軟膏，面積廣泛者可采用激光或KS治療儀分次分批照射。4、對非均質(zhì)型白斑，應(yīng)盡可能地手術(shù)切除，或采用激光、冷凍等療法。5、口服維生素A，每次2.5萬U，每日3次。6、定期復查一般3~6月復查一次。第五節(jié)扁平苔蘚發(fā)生在皮膚-粘膜的慢性淺在的非感染性疾病，女性多于男性，多在中年發(fā)病，是口腔粘膜常見病。[病因]原因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素如下：1、精神因素患者發(fā)病前多有不愉快生活事件，其人格特點傾向不穩(wěn)定性，易焦慮憂郁。2、局部刺激因素牙緣刺激，不同金屬修復體電位差，對銀汞的接觸性變態(tài)反應(yīng)。3、系統(tǒng)疾病因素扁平苔蘚病情與糖尿病、甲亢、肝炎、高血壓、消化不良等病情有關(guān)。4、內(nèi)分泌因素病情與妊娠、更年期有關(guān)。5、可能與免疫因素、遺傳因素、微量元素缺乏、感染因素有關(guān)。[臨床表現(xiàn)]慢性反復發(fā)作、病情時輕時重，可遷延數(shù)年。（一）皮膚表現(xiàn)1、多角形針尖豆粒大小丘疹，頂部扁平，表面有蠟樣角質(zhì)薄膜，可融合成橢圓形斑塊，表面覆鱗屑，有細白紋。多發(fā)生在前臂、手腕、下肢、頸部。2、指甲變薄似被利刃削去一層。3、外陰對稱性不規(guī)則灰白網(wǎng)狀角化紋。（二）口腔表現(xiàn)1、好發(fā)部位依次為頰、舌、唇、齦、腭。病損對稱發(fā)生，常多部位受累。2、病損形態(tài)針尖大小珠光樣白色角化丘疹組成線條狀、網(wǎng)狀、環(huán)狀、斑塊狀，病損還有紅斑充血、潰瘍糜爛、萎縮、水皰、色素沉著。不同形態(tài)病損可同時存在同一口腔中，最常見的典型表現(xiàn)為稍隆起的灰白色珠光條紋交織成網(wǎng)，其間可有充血、萎縮糜爛。[臨床分型]（一）非糜爛型1、普通型在基本正常的粘膜上有白色角化斑紋。2、充血型在充血的粘膜有白色角化斑紋。（二）糜爛型表淺糜爛，上覆暗黃色偽膜，周圍有充血及白色角化斑紋。[臨床診斷]根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)診斷。[治療原則]（一）全身治療1、調(diào)節(jié)情緒，心理治療。2、調(diào)節(jié)神經(jīng)及上皮代謝：谷維素、維生素A、C、E、B。3、免疫制劑免疫抑制劑用于長期慢性嚴重病例，皮質(zhì)激素、雷公藤、昆明山海棠。免疫抑制劑常用左旋咪唑、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等。（二）局部治療1、去除刺激因素去除牙石菌斑，刺激原。2、保持口腔衛(wèi)生用含漱劑漱口。3、局部病損用藥用止痛、防腐、生肌、消炎的膏、膜、散等。長期不愈病損可局部封閉地塞米松。斑塊樣病損可用維甲酸軟膏。4、亦可激光、冷凍、治療。5、中醫(yī)治療。第六節(jié)艾滋病[病因]為人體免疫缺陷病毒（HIV）感染所致。HIV侵入人體后，侵犯細胞膜上有CD4分子的細胞，如T輔助細胞、單核細胞及巨嗜細胞等，引起細胞死亡，造成T輔助細胞大量減少，T4/T8比值1，并發(fā)生嚴重的細胞免疫功能缺陷，導致各種機會性感染及腫瘤發(fā)生，因而本病又稱獲得性免疫缺陷綜合征。[傳播途徑]1、性傳播多為男性同性戀2、血液傳播（1）靜脈吸毒：由于共同注射器而傳播。（2）輸血或輸用未經(jīng)殺滅HIV病毒的血制品。3、母嬰垂直傳播HIV感染的母親通過胎盤、產(chǎn)道或哺乳將病毒傳給胎兒。4、醫(yī)源性傳播由于職業(yè)接觸而感染，幾率低，約為2%。5、日常生活接觸不傳播握手、接吻、共餐、接觸電話、門把、便具及被蚊蟲叮咬等不會傳播HIV。[臨床表現(xiàn)]1、潛伏期半年~15年，一般為5~15年。2、全身表現(xiàn)有長期發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、腹瀉、伴有原因不明的多出淋巴結(jié)腫大等。3、口腔特征性表現(xiàn)（1）口腔白色念珠菌?。喊t斑型白色念珠菌病及假模型白色念珠菌病。（2）毛狀白斑：表現(xiàn)為舌側(cè)緣白色斑塊，表面不規(guī)則，可見許多細小的縱形皺折。病變可向舌背或舌腹部蔓延。（3）牙周?。貉例l線形紅斑；壞死性牙齦炎；壞死性牙周炎。（4）卡波西肉瘤：口腔表現(xiàn)為淺藍色、淺黑色或紅色斑塊，高出或不高出粘膜表面，表面可出現(xiàn)潰瘍。（5）非何杰金淋巴瘤：表現(xiàn)為軟組織腫大，高出粘膜面，呈紅色或紫紅色彈性腫塊，表面可出現(xiàn)潰瘍。4、與HIV感染有關(guān)的其他口腔病變：如特異性潰瘍，涎腺病，血小板減小性紫癜，壞死性口腔炎，單純皰疹、帶狀皰疹、人乳頭狀瘤病毒感染，細菌感染，特殊霉菌感染及神經(jīng)病變等。[診斷]1、艾滋病高危人群。2、臨床特征。3、血清HIV抗體陽性。4、實驗室檢查血小板減少，白細胞減少，主要為淋巴細胞減少，其中CD4細胞明顯減少，CD4/CD81，有輔助診斷意義。第四章口腔局部麻醉與拔牙術(shù)局部麻醉劑口腔局部麻醉常用的麻醉劑麻醉劑使用濃度使用方式特點地卡因1％～2％表面麻醉毒性大普魯卡因2％浸潤或阻滯加入1：20～40萬腎上腺素增效利多卡因1％～2％浸潤或阻滯不宜使用腎上腺素者更適合布比卡因0.5％浸潤或阻滯麻醉作用持久麻醉方法表面麻醉：麻醉劑涂于粘膜或皮膚表面。作用弱，適用于粘膜下膿腫切開和松動牙拔除。浸潤麻醉：麻醉劑注射于操作區(qū)。麻醉效果好，但麻醉范圍局限。阻滯麻醉：麻醉劑注射于神經(jīng)干周圍。麻醉劑用量少，麻醉范圍廣，維持時間長，尤其適用于不宜浸潤麻醉的場合。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射于上頜結(jié)節(jié)后外方。腭前神經(jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射于腭大孔。鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射于切牙乳頭?？粝律窠?jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射入眶下孔。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射于下頜神經(jīng)孔以上的下頜升支內(nèi)側(cè)。舌神經(jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射點與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉點相同，深度減1cm左右。頰長神經(jīng)阻滯麻醉：麻醉劑注射于翼下頜韌帶外側(cè)粘膜下。局部麻醉的并發(fā)癥與預防暈厥：消除精神緊張，注意全身情況中毒、過敏、特異質(zhì)反應(yīng)：了解過敏病史感染：注意無菌操作血腫：避免反復穿刺，掌握正確的進針點和進針方向注射針折斷：避免針頭過度彎曲暫時性面癱：注意進針深度拔牙指征及其與全身和局部情況的關(guān)系拔牙指征牙冠嚴重損壞，無法保留牙根晚期牙周炎，松動Ⅲ度嚴重的根尖病變，無法保守治療乳牙滯留或根尖致潰瘍多生牙、錯位牙、廢用牙阻生牙病灶牙（局部感染源、誘發(fā)全身局部）良性腫瘤區(qū)域內(nèi)的牙齒，放射治療區(qū)域內(nèi)的病變牙折裂牙10、正畸需要拔除的牙齒拔牙與全身和局部情況的關(guān)系血液系統(tǒng)疾?。簢乐氐脑僬虾脱巡〗拱窝佬难芟到y(tǒng)疾病：嚴格掌握適應(yīng)證糖尿?。嚎刂蒲牵中g(shù)前后使用抗生素月經(jīng)和妊娠：妊娠前后各3個月拔牙慎重其它全身性疾?。焊窝?、腎炎、甲抗等病需控制病情牙源性感染急性期：有利于清除病灶、建立引流者拔牙，否則，不拔牙。口腔惡性腫瘤：禁止拔牙第五節(jié)拔牙的基本操作和拔牙創(chuàng)的愈合拔牙的基本操作分離牙齦挺松牙齒安插牙鉗搖動或扭轉(zhuǎn)牙齒拔出牙齒拔牙創(chuàng)的處理告知拔牙后注意事項拔牙創(chuàng)的愈合拔牙創(chuàng)內(nèi)血液充盈→血凝塊形成→血塊機化→肉牙組織形成→骨化→牙槽骨改建。第六節(jié)拔牙手術(shù)的常見并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥牙根折斷軟組織損傷鄰牙或?qū)涎罁p傷牙槽骨骨折上頜竇穿通或斷根進入上頜竇腔下牙槽神經(jīng)損傷拔錯牙術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血拔牙后感染急性感染：2天后局部紅、腫、熱、痛及張口受限。慢性感染：牙槽窩較長時間不愈合，牙齦輕度紅腫，有肉芽組織增生，疼痛不明顯。干槽癥：拔牙3天后，疼痛明顯，牙槽窩內(nèi)血凝塊消失，有異味，腫脹不明顯，無張口受限。第五章口腔修復講義概念牙列缺損：指牙列中的一部分牙齒缺失。牙列缺失：指上頜、下頜或上下頜牙齒的全部缺失。牙列缺損、缺失的修復原則（一）、牙列缺損的修復原則：恢復生理形態(tài)與功能恢復缺損牙列的完整性與恢復生理的形態(tài)和功能是兩層含義，后者要求更高。盡量保存余留牙與余留組織缺損牙列的余留牙與余留組織是珍貴的，不能因為只為了某種熟悉的修復方法而切割、切除甚至拔除，應(yīng)盡可能地熟知現(xiàn)有一切修復牙列缺損的手段，盡可能地保存余留牙與余留組織，并在此基礎(chǔ)上恢復生理的形態(tài)與功能。應(yīng)維護余留牙、余留組織的健康固定修復時注意對牙體、牙髓、牙周組織的保健。橋體齦端外形的設(shè)計要能長期維護剩余牙槽嵴粘膜骨膜的健康?？烧x齒的修復設(shè)計應(yīng)避免引起嚴重的剩余牙槽嵴吸收。任何固位體均不應(yīng)給基牙施加無支持方向的扭力、傾斜力。（二）、牙列缺失的修復原則牙列缺失的修復原則基本上與牙列缺損相同，即恢復咀嚼功能，改善發(fā)音，恢復頜關(guān)節(jié)的正常功能，恢復正常面容，對相關(guān)頜面組織起保健作用。除了修復體要堅固，戴用舒適等之外，還要注意根據(jù)組織缺損的多寡、患者自身的特點及對修復體的要求，設(shè)計符合其個體需要的修復形式。頜弓形態(tài)和大小上下頜弓形態(tài)是否協(xié)調(diào)，兩側(cè)吸收是否一致。上下頜弓的位置關(guān)系正常的位置關(guān)系：指上下頜弓的前后位置關(guān)系正常。下頜前突的位置關(guān)系：指下頜牙槽嵴在上頜牙槽嵴之前方或外側(cè)，多由于天然牙呈反關(guān)系造成，為了義齒的穩(wěn)定，需盡可能排成正?；?qū)θ嘘P(guān)系。上頜前突的位置關(guān)系：指上頜牙槽嵴在下頜牙槽嵴的前方或外側(cè)，需根據(jù)上頜前突的程度不同而加大人工義齒的覆蓋。上下頜間距離的大小頜間距離較大：排牙較易，但義齒的固位與支持較差。頜間距離適中：有利于固位與排牙。頜間距離較小：有利于義齒的固位與支持，但制作修復體較難。腭的形狀高腭形：對義齒的支持和固位作用均好。腭高低適中：對義齒的支持和固位作用均好。腭頂?shù)推叫危簩αx齒的支持和固位均較差。軟硬腭的連接關(guān)系一般水平連接者，后堤區(qū)較大，邊緣密封性好：垂直向連接者，后堤區(qū)較小，邊緣密封性差。粘膜粘膜適中則與義齒基托密合，粘膜過薄，與義齒基托不易密合，常產(chǎn)生疼痛。唾液唾液分泌量少，有口干現(xiàn)象，不利于義齒固位，分泌量多，制作印模時不便，有時也影響下頜義齒固位。原有義齒情況對使用過舊義齒的患者，需詳細了解使用情況及目前義齒情況，以便制作新義齒時改進。牙列缺損的修復方法及選擇用什么方法修復牙列缺損，是一個多因素的綜合問題。盡管有多種方法可供選擇，但不外乎采用固定與可摘局部義齒兩大類中的某一種方法。固定義齒類：天然基牙（或種植體）分布合理、有足夠的牙周儲備力、冠根比良好者，可作固定義齒、種植義齒。其中單個牙缺失，基牙有足夠釉質(zhì)粘接面者可作粘接橋?？烧植苛x齒類：非固定義齒類適應(yīng)證的牙列缺損，均可作可摘局部義齒。這包括需要用粘骨膜承擔部分力的情況，基牙遠離缺隙的情況，也包括在當時雖可作固定義齒，但因牙周治療的需要、預后的需要而改為可摘義齒的情況。固位體的方式可在卡環(huán)、精密附著體、套筒冠，彈性基托材料之間選擇。牙列缺失的修復方法及選擇在種植義齒問世前，對牙列缺失的修復僅有全口義齒一種形式，這種古老的修復方法至今還是絕大多數(shù)患者的選擇。然而，種植義齒則給那些對修復效果要求高、在牙列缺失后仍希望有固定在口腔的“牙齒”，不能忍受義齒基托覆蓋之苦者帶來了福音，由于這兩種修復形式的制作過程、制作工藝及價格高低明顯不同，在幫助患者作種植義齒選擇時主要考慮以下問題：患者的要求：由于種植義齒價格貴、制作過程復雜、戴用義齒后的隨訪要求也高，因此，必須在患者通曉種植義齒的基本情況后主動提出種植義齒修復的要求，這是保證患者有良好合作、最終效果滿意的基本條件?；颊叩目谇粭l件：對下頜牙槽嵴低平、用普通全口義齒難以滿足患者對咀嚼食物的要求者，口腔粘膜對義齒基托材料過敏者，可優(yōu)先推薦選擇種植義齒。但要求患者的上下頜弓關(guān)系及頜間距離基本正常。患者的全身狀況：患者的年齡及全身狀況能經(jīng)受種植手術(shù)及反復多次就診的需要。第六章口腔頜面部感染一般特點：腔隙、竇腔的存在，屬污染環(huán)境，易發(fā)生感染。牙齒病變多，牙源性感染是頜面部特有的感染。有眾多間隙相互連通，感染易擴散。淋巴豐富，常引起引流區(qū)域淋巴結(jié)炎；靜脈瓣膜功能不全，可發(fā)生感染逆行擴散，導致顱內(nèi)炎癥。頜面部暴露在外，創(chuàng)傷性感染機會多。感染的臨床表現(xiàn)：局部－紅、腫、熱、痛、功能障礙（取決于感染的部位和嚴重程度）。全身－畏寒發(fā)熱，納差乏力，血象改變。治療：局部－外敷藥膏，熱敷、理療，切開、引流，去除病灶（病灶牙的處理）。全身－抗生素應(yīng)用，支持治療。下頜第三磨牙冠周炎病因：第三磨牙阻生，齦袋存在；局部創(chuàng)傷；全身抵抗力下降。臨床表現(xiàn)：牙位不良，牙齦紅腫、疼痛，張口受限，頜下淋巴結(jié)腫痛，全身癥狀并發(fā)癥：向前－第一磨牙前庭溝膿腫、頰瘺，頰間隙感染。向外－咬肌間隙感染，邊緣性骨髓炎向內(nèi)－翼頜間隙、咽旁間隙感染向下－頜下間隙感染治療：全身應(yīng)用抗生素局部：齦袋沖洗，送入碘酊、碘甘油等消毒藥；消炎后拔牙或齦瓣切除。頜面部間隙感染間隙：充滿脂肪或疏散結(jié)締組織的潛在筋膜間隙。病因：牙源性感染病原：革蘭氏陽性菌為主的混合性細菌感染臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛、功能障礙；全身中毒癥狀。治療原則：全身治療－支持治療和抗生素治療局部處理－中藥外敷，膿腫形成后則切開引流。切開引流的目的：排除膿液、壞死物，減少毒素吸收。減輕腫脹，緩解呼吸道壓力。預防感染擴散。預防骨髓炎發(fā)生。切開引流的指征：1、病程長而腫脹不消退，一般于腫脹發(fā)生后3－5天。2、局部癥狀明顯。3、波動感。4、凹陷性水腫。5、腐敗壞死性感染，早期切開以減壓。常見間隙感染的臨床表現(xiàn)間隙名稱感染來源部位臨床特點眶下間隙上頜前牙眼下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間，上疼痛劇烈，鼻唇溝消失，眼瞼腫脹，及雙尖牙至眼瞼，下至下唇，內(nèi)至鼻翼，外至顴頰部眼裂變窄咬肌間隙冠周炎上至顴弓，下至下頜骨下緣，前至下頜支前下頜角部腫脹，嚴重牙關(guān)緊閉，不易緣，后界下頜支后緣，咬肌與下頜支之間捫及波動感，常穿刺檢查膿腫形成翼頜間隙冠周炎翼內(nèi)肌與下頜升支之間牙關(guān)緊閉，吞咽不適或疼痛頜下間隙下頜磨牙根尖下頜骨下緣及二腹肌前后腹之間，底為局部腫脹明顯，可有張口受限周炎，冠周炎下頜舌骨肌與舌骨舌肌口底蜂窩織炎下牙根尖周炎雙側(cè)頜下，頦下、舌下及口底部全身中毒癥狀嚴重，頸上部腫脹，舌冠周炎，創(chuàng)傷抬高，影響吞咽和呼吸，可有捻發(fā)感頜骨骨髓炎化膿性頜骨骨髓炎病因：牙槽膿腫、牙周炎、冠周炎，損傷。好發(fā)部位：下頜骨－骨質(zhì)致密，血供差，抗感染力弱；肌肉肥厚，引流困難。病原菌：金黃色葡萄球菌為主臨床分類：中央性，邊緣性臨床表現(xiàn)中央性邊緣性病程急性慢性臨床特點全身癥狀重，高熱，白細胞數(shù)增高全身癥狀輕下頜體部腫脹，疼痛明顯，多數(shù)牙齒松動，下頜升支局部腫脹，瘺管形成，長期溢膿，叩痛，牙周溢膿，死骨存在，可有下唇麻木骨面粗糙，明顯張口受限X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞骨膜增生性反應(yīng)治療抗生素、支持治療為主，拔除松動牙，引流手術(shù)清除病灶為主，配合大劑量抗生素放射性骨壞死病因：大劑量放射治療致骨組織活力下降、牙源性感染臨床表現(xiàn)：口內(nèi)創(chuàng)口長期不愈，有瘺管存在，持續(xù)性疼痛，死骨暴露，張口受限，軟組織疤痕形成。診斷：結(jié)合放療病史、臨床表現(xiàn)及X線檢查結(jié)果，應(yīng)與腫瘤復發(fā)相鑒別。治療：全身支持及抗炎治療＋高壓氧，手術(shù)切除壞死的軟硬組織，皮瓣或骨肌皮瓣修復缺損。強調(diào)預防為主的原則：放療前拔除病灶牙，放療后3年內(nèi)不拔牙。顏面部癤癰癤：單個毛囊和皮脂腺發(fā)生前層組織的急性化膿性炎癥。癰：多個毛囊和皮脂腺內(nèi)引起較深層組織的化膿性炎癥。病因：金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：癤－紅、腫、熱、痛的小硬結(jié)，發(fā)展成“膿庖”，破潰后自愈。癰－出現(xiàn)較大“膿庖”，疼痛明顯，部分組織壞死，區(qū)域淋巴結(jié)腫痛，有全身癥狀。治療：局部處理為主，結(jié)合抗生素應(yīng)用。第七章口腔頜面部損傷口腔頜面部損傷的特點口腔頜面部血運豐富，組織再生修復和抗感染能力強，清創(chuàng)縫合的時間可延長至48小時；但傷后出血多，易引起組織水腫。屬污染環(huán)境的腔隙、竇腔多，應(yīng)早關(guān)閉創(chuàng)口，避免感染。牙作為病灶易引起感染，牙齒錯位，影響咀嚼；但也是診斷的依據(jù)和骨折治療的基礎(chǔ)軟組織損傷處理不當，會引起外形改變和功能障礙，因此，盡量保存組織和準確對位縫合。有腮腺、面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，處理創(chuàng)面時注意探查，不要遺漏。常伴顱腦或多器官損傷，急救時抓住重點?？谇活M面部損傷的急救1、窒息原因：阻塞性窒息－異物、組織移位、組織腫脹吸入性窒息－血液、分泌物吸入支氣管或肺臨床表現(xiàn)：煩躁不安，出汗，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺，三凹癥狀。處理：對癥處理，必要時環(huán)甲膜穿刺、切開或氣管切開。2、出血處理：指壓止血，包扎止血，填塞止血，結(jié)扎止血，藥物止血3、創(chuàng)口包扎4、運送：注意保持呼吸道通暢5、防治感染頜面部軟組織損傷的處理頜面部清創(chuàng)縫合的注意點：盡量保留原有組織，避免變形。只要沒有明顯感染表現(xiàn)，一期清創(chuàng)縫合時間可以延長至48小時。采用整形外科的操作技巧，使用小針、細線，使創(chuàng)口平整、美觀。各種軟組織損傷的處理：1、擦傷：保持清潔2、挫傷：止血，鎮(zhèn)痛，預防感染，促進血腫吸收和功能恢復。3、挫裂傷：清創(chuàng)縫合，同時注意骨折的處理和組織缺損的修復。4、刺傷5、割傷6、撕傷7、剁碎傷8、咬傷：動物咬傷要求注射狂犬病疫苗9、蜇傷10、火器傷11、燒傷：注意呼吸道灼傷，必要時氣管切開。12、特殊部位軟組織損傷的處理頰部損傷：注意防止張口受限。鼻部損傷：切忌暴露軟骨，保持鼻腔通暢。唇部損傷：保持解剖形態(tài)，貫通傷留意異物（牙碎片）殘留。腭部損傷：穿通傷采用鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉創(chuàng)口。舌損傷：質(zhì)地脆，防止組織撕裂，保持原有長度。眉、瞼損傷：防止疤痕收縮引起瞼外翻。牙及牙槽骨損傷牙挫傷：表現(xiàn)為牙齒松動，疼痛，叩痛。處理：固定，調(diào)合，牙髓損傷則根管治療。牙脫位：部分或完全脫位，表現(xiàn)為牙齒松動、移位處理：復位、固定、調(diào)合。牙折：冠折－未露髓：脫敏處理或不處理露髓：根管治療冠部嚴重缺損：樁冠修復根折－根尖1/3折斷，可不處理。根中1/3折斷，拔除。根上1/3折斷，近牙頸部，根管治療后樁冠修復。冠根聯(lián)合折斷：拔除牙槽骨骨折：表現(xiàn)為牙齦撕裂，一組牙松動，合關(guān)系錯亂，X線片見骨折線。處理：縫合撕裂牙齦，牙齒復位固定。頜骨骨折上頜骨骨折臨床分類：LeFortⅠ－牙槽骨水平斷離LeFortⅡ－骨折線經(jīng)眶底、顴骨下方、上頜結(jié)節(jié)LeFortⅢ－顱頜面分離臨床表現(xiàn)：1、骨折片移位和咬合錯亂。2、眼鏡征：眶周淤血，可能合并顱底骨折。3、X線檢查：見骨折線。治療：復位后骨間固定或顱頜固定（3周）下頜骨骨折好發(fā)部位：髁狀突、下頜角、頦孔區(qū)、正中臨床表現(xiàn)：1、骨折片移位，與骨折線的位置及肌肉的牽拉相關(guān)。2、牙齦及粘膜撕裂3、功能障礙，咬合錯亂和張口受限。4、骨折片的異?；顒樱遣烈艉凸钦鄱蜗鄬σ苿?。5、X線檢查：見骨折線處理：復位－手法復位，牽引復位。固定－牙間結(jié)扎固定，單頜結(jié)扎固定，頜間結(jié)扎固定，骨間內(nèi)固定。顴骨、顴弓骨折臨床表現(xiàn)：1、骨折移位，塌陷畸形2、張口受限，喙突受壓所致3、復視，眼球下移位4、出血和淤血5、神經(jīng)癥狀，眶下神經(jīng)損傷6、X線檢查治療：顴骨骨折－手術(shù)復位固定顴弓骨折－口內(nèi)切開復位，顳部切開復位，巾鉗牽拉復位，顴弓處切開復位。一般不作固定第八章涎腺常見疾病第一節(jié)腮腺炎一、急性化膿性腮腺炎病因：全身抵抗力下降時逆行性感染，流行性腮腺炎繼發(fā)細菌感染病原菌：金黃色葡萄球菌，綠色鏈球菌臨床表現(xiàn)：單側(cè)多見，耳垂為中心腫脹，疼痛，腮腺導管口紅腫，有膿性分泌物。進一步發(fā)展，出現(xiàn)跳痛，張口受限，皮膚紅腫，并伴全身癥狀。鑒別診斷：假性腮腺炎－腫痛范圍局限，導管口不紅腫，涎液清。流行性腮腺炎－有傳染接觸史，雙側(cè)發(fā)病，腺體軟，涎液清。咬肌間隙感染－有牙源性感染，腮腺導管口不紅腫，涎液清。治療：全身抗生素、支持治療。局部藥物敷貼，有膿腫時切開引流。二、慢性化膿性腮腺炎病因：急性化膿性腮腺炎治療不徹底臨床表現(xiàn)：有腮腺區(qū)反復腫脹病史。腮腺區(qū)酸脹不適，早晨起床時感覺口內(nèi)有咸味，腮腺略腫大，涎液渾濁而粘稠，腮腺造影見導管擴張或腺泡破壞。急性發(fā)作時腫脹伴疼痛治療：應(yīng)用抗生素，導管沖洗；最后手術(shù)切除腮腺。第二節(jié)頜下腺炎病因：涎石引起導管阻塞頜下腺導管結(jié)石容易形成的原因：頜下腺分泌的涎液粘稠，偏堿性，鈣、磷含量高，無機鹽易沉積。頜下腺導管細、長，涎液易滯留。頜下腺導管開口于口底，損傷機會多，異物也容易進入導管內(nèi)形成結(jié)石的核心。臨床表現(xiàn)：頜下區(qū)紅、腫、熱、痛，進食時癥狀加重，頜下腺導管口充血，有膿性分泌物。X線攝片可能見到高密度的結(jié)石治療：應(yīng)用抗生素，及時摘除結(jié)石。長期發(fā)病，頜下腺纖維化而失去功能，摘除腺體。第三節(jié)涎腺淋巴上皮病病因：不明，可能屬自