抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則課件

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕起草背景

2004年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，成立了以鐘南山院士為組長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。修訂過程：2012年2月在廣州啟動(dòng)；鐘南山院士擔(dān)任組長(zhǎng)；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕兩個(gè)版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國(guó)內(nèi)外最新指南；3抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕如何定位《指導(dǎo)原則》是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位原則；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系4第一局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的藥物,治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，抗菌藥主要分為八大類，其中β—內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β—內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類等等。5抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理1.有無抗菌藥物應(yīng)用指征2.選用的品種及給藥方案是否適宜抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么1診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3.抗菌藥物的經(jīng)歷治療4.按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案一、診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物有指征：根據(jù)患者病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。一、診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物無應(yīng)用抗菌藥物指征缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者。病毒性感染者二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及

藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物1.病原菌種類2.病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性〔藥敏試驗(yàn)〕3.在開場(chǎng)抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本〔尤其血液等無菌部位標(biāo)本〕送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。4.據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。臨床診斷〔感染〕容易，病原診斷難〔具體是哪種菌感染〕。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。三、抗菌藥物的經(jīng)歷治療1.臨床診斷為細(xì)菌感染的患者

a未知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前

b無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本三、抗菌藥物的經(jīng)歷治療1.推測(cè)可能的病原體a感染部位b根底疾病c發(fā)病場(chǎng)所d發(fā)病情況e既往抗菌藥物用藥史及其治療反響2.結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)三、抗菌藥物的經(jīng)歷治療3.調(diào)整方案獲得病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后結(jié)合先前的治療反響對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，因根據(jù)經(jīng)歷治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步的診療措施〔〕三、抗菌藥物的經(jīng)歷治療

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)14

三、抗菌藥物的經(jīng)歷治療

經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V覆蓋治療（大萬能）≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，根據(jù)治療反應(yīng)，以及病原菌檢測(cè)結(jié)果，是否需要調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥15抗菌藥物經(jīng)歷用藥治療原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）第四部分，根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。16四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物的藥效學(xué)各種藥物在人體的吸收、分布、代謝的個(gè)性不同如喹諾酮類口服吸收快，組織分布濃度大，大多數(shù)從腎臟排泄，抗菌譜廣；阿奇霉素組織濃度高于血漿濃度尤其肺部、扁桃體、前列腺較高等等人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)根據(jù)患者的肝腎功能以及具體的情況選擇平安、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物〕五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案〔一〕品種選擇〔二〕給藥劑量〔三〕給藥途徑〔四〕給藥次數(shù)〔五〕療程〔六〕抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案〔一〕品種選擇a根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、平安、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩經(jīng)歷性治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案〔二〕給藥劑量a一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥b重癥感染〔血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等〕、等抗菌藥物不易到達(dá)的部位感染〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕宜較大劑量〔治療劑量范圍高限〕c單純性下尿路感染，多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案感染類型1每24小時(shí)劑量療程（天）2醫(yī)院內(nèi)肺炎750mg7～14社區(qū)獲得性肺炎3500mg7～14社區(qū)獲得性肺炎4750mg5急性細(xì)菌性鼻竇炎750mg5500mg10～14慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性加重500mg7復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染（cSSSI）750mg7～14非復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染（uSSSI）500mg7～10慢性細(xì)菌性前列腺炎500mg28復(fù)雜性尿路感染（cUTI）或急性腎盂腎炎（AP）5750mg5復(fù)雜性尿路感染（cUTI）或急性腎盂腎炎（AP）6250mg10非復(fù)雜性尿路感染250mg3吸入性炭疽（暴露后），成年和兒科患者＞50kg和≥6個(gè)月7、8兒科患者＜50kg和≥6個(gè)月7、8500mg參見下表（表2）608608五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案〔三〕給藥途徑輕、中度感染采取口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。注射給藥〔僅在以下情況下可先予以注射治療〕〔1〕不能口服或不能耐受口服給藥的患者〔如吞咽困難者〕〔2〕患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況〔如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道疾病或腸道吸收功能障礙等〕〔3〕所選藥物有適宜抗菌譜，但無口服劑型〔4〕需在感染組織或體液中迅速到達(dá)高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者〔感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等〕〔5〕感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況〔如血流感染、重癥肺炎患者等〕〔6〕患者對(duì)口服治療的依從性差。?！踩辰o藥途徑肌內(nèi)注射—給藥難以使用較大劑量，吸收也手藥動(dòng)力學(xué)等眾多因素影響，只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者承受注射用的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥，〔三〕給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能到達(dá)有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。治療全身性感染或臟器感染時(shí)，防止局部應(yīng)用抗菌藥物〔應(yīng)防止將主要供全身應(yīng)用的品種做局部用藥〕〔三〕給藥途徑局部應(yīng)用抗菌藥物情況：a全身性給藥后在感染部位難以到達(dá)有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療〔治療中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性后壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等〕b眼部及耳部感染的局部用藥c某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染

〔三〕給藥途徑局部用抗菌藥物品種選擇條件：刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性、不易導(dǎo)致過敏反響〔青霉素、頭孢菌素類等交易產(chǎn)生過敏反響的藥物不可局部應(yīng)用〕〔氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳〕〔四〕給藥次數(shù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌。時(shí)間依賴型抗菌藥物：應(yīng)一日屢次給藥〔青霉素、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等〕濃度依賴性抗菌藥物：可一日一次給藥〔氟喹諾酮類、氨基糖苷類等〕〔五〕療程宜用至體溫正常、病癥消退后72-96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。〔六〕抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征〔單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥〕1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染〔六〕抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染〔侵襲性真菌病〕，或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用〔結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌〕4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效〔兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱形球菌腦膜炎，前者劑量可sd適當(dāng)減少，以減少其毒性〕〔六〕抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用選用協(xié)同或相加作用的抗菌藥物聯(lián)合〔青霉素類、頭孢菌素類或其他