巴彥查干中心衛(wèi)生院病案管理制度

巴彥查干中心衛(wèi)生院病案管理制度1.背景病案管理是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。為了規(guī)范病案管理工作，提高衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，巴彥查干中心衛(wèi)生院制定了本病案管理制度。2.適用范圍該制度適用于巴彥查干中心衛(wèi)生院所有臨床科室、門診部、住院部、醫(yī)技科室等。3.病案管理基本要求病案應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者診療和醫(yī)療行為，是醫(yī)生診療、護(hù)士護(hù)理的重要依據(jù)。病案應(yīng)當(dāng)及時(shí)、全面地反映患者的表現(xiàn)、癥狀、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等重要信息，便于醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)學(xué)教育研究。病案必須遵循法律、法規(guī)、職業(yè)道德、倫理等規(guī)范，保證患者信息的保密性和安全性。病案管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療質(zhì)量管理制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.病案管理的主要內(nèi)容4.1病案的開立和記錄出院患者病案應(yīng)當(dāng)在患者出院時(shí)開立并在臨床記錄里記載。病案應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映診斷、治療方案、醫(yī)療過程、醫(yī)師醫(yī)師的醫(yī)療記錄等內(nèi)容。病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式填寫，包括患者基本信息、就診時(shí)間、主訴、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、住院醫(yī)囑、疾病轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。4.2病案的歸檔和管理病案歸檔必須確保病案完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、保密等原則，按照規(guī)定的時(shí)間和編碼進(jìn)行標(biāo)識和歸檔。住院患者病案須在患者出院后30天內(nèi)整理歸檔。病案管理要保證病案的機(jī)密性，病案必須密封存放，僅可由授權(quán)人員查閱，不得隨意拿出或外借，確?；颊邆€(gè)人信息的保密性。4.3病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理要求對病案完成情況、病案管理過程進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。病案應(yīng)當(dāng)及時(shí)提交相關(guān)部門進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并反饋給醫(yī)務(wù)或護(hù)理人員，及時(shí)采取措施改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。5.病案管理責(zé)任制度巴彥查干中心衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理責(zé)任制度，明確各項(xiàng)病案管理工作的責(zé)任人和責(zé)任區(qū)分。病案管理責(zé)任人應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)人員，執(zhí)行病案管理制度，保證病案管理工作的順利開展。病案管理責(zé)任人應(yīng)當(dāng)對本單位病案管理制度進(jìn)行普及和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)、護(hù)理人員病案管理水平。6.病案管理的監(jiān)督和檢查病案管理應(yīng)當(dāng)有定期的監(jiān)督和檢查，以及不定期的抽查。監(jiān)督和檢查重點(diǎn)是對病案管理的程序、病案的真實(shí)、完整性等進(jìn)行檢查、監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改和糾正。7.病案管理工作的保密要求病案管理過程中必須嚴(yán)格遵守患者隱私保密規(guī)定，不得將患者病情信息泄露給任何未授權(quán)的人員。病案管理操作系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置不同級別的權(quán)限管理，確保病案信息安全。8.病案管理的處罰制度如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在病案管理方面違法、違規(guī)或不符合規(guī)定，將按照有關(guān)法律、法規(guī)和職業(yè)道德要求進(jìn)行處理，直到撤銷相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)資格。9.結(jié)束語病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的關(guān)鍵性工作之一，是重要的醫(yī)學(xué)資源，對