第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)課件

11第十一次課--第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)2023/7/17第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)回顧病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系病案質(zhì)量信息全面質(zhì)量管理病案信息專業(yè)技術(shù)質(zhì)量評(píng)估及監(jiān)控指標(biāo)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)第一節(jié)概述保險(xiǎn)的概念從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)是分?jǐn)傄馔馐鹿蕮p失的一種財(cái)務(wù)安排。從法律意義上來(lái)講，保險(xiǎn)是一方同意補(bǔ)償另一方損失的合同安排。同意賠償損失的一方是保險(xiǎn)人，被賠償損失的另一方是被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)合同就是保險(xiǎn)單，被保險(xiǎn)人通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)單把損失風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)是以合同的形式，在結(jié)合眾多受同樣危險(xiǎn)或威脅的被保險(xiǎn)人的基礎(chǔ)上，由保險(xiǎn)人按損失分?jǐn)傇瓌t，預(yù)收保險(xiǎn)費(fèi)，組織保險(xiǎn)基金，用貨幣形式補(bǔ)償被保險(xiǎn)人損失的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性政策法規(guī)或自愿締結(jié)契約，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)參保人因疾病而導(dǎo)致健康和經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，實(shí)施經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊幌盗姓?、制度和辦法。第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)集中起來(lái)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定賠付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的一種保障制度減輕人們因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低或消除因疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)更好更快的發(fā)展，維護(hù)社會(huì)的安定和諧。避免“因病致貧”。第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的原則強(qiáng)制性原則社會(huì)化原則保障性原則公平和效率相結(jié)合的原則國(guó)家、單位、個(gè)人三方面合理分擔(dān)費(fèi)用原則

以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余原則第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法規(guī)定其享受范圍、權(quán)利、義務(wù)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)強(qiáng)制執(zhí)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度。任何單位及其員工都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須接受各單位及其員工參保，個(gè)人、單位和相關(guān)財(cái)政部門都要按規(guī)定交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。強(qiáng)制性原則第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化原則發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則依靠社會(huì)籌集的雄厚資金才能化解部分人難以抵御的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)和巨額疾病損失為企業(yè)及其員工創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，加強(qiáng)企業(yè)間共濟(jì)互助，保護(hù)了社會(huì)勞動(dòng)力再生產(chǎn)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成要素保險(xiǎn)供方醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）保險(xiǎn)需方社會(huì)人群（參保人參保單位）醫(yī)療供方醫(yī)療服務(wù)的提供方管理方政府部門第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成要素第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)保障性原則醫(yī)療保險(xiǎn)是以保障人們有平等的健康權(quán)利為目的參加醫(yī)保的人員不論繳費(fèi)多少，都有權(quán)利得到醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療是醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保障服務(wù)。包括：基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)不能滿足人們所有的健康需求第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)公平和效率相結(jié)合原則醫(yī)保既要體現(xiàn)公平，又要兼顧效率公平指醫(yī)保參與人享受的基本醫(yī)保待遇基本一樣效率指籌集醫(yī)?；鸬男饰覈?guó)醫(yī)保制度改革實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則，體現(xiàn)效率和公平的有機(jī)結(jié)合第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家、單位、個(gè)人三方面合理分擔(dān)費(fèi)用原則拓展新的籌資渠道，改變以往由國(guó)家和企業(yè)單方面支付力不從心的局面有利于籌集更多的衛(wèi)生資源，緩解醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的壓力有利于消除或減輕勞動(dòng)者及其家屬由于患病或負(fù)傷而在經(jīng)濟(jì)或精神上產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，維護(hù)勞動(dòng)者的正常生活第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余的原則醫(yī)保費(fèi)的征收原則是“以支定收”醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t是“量入為出”醫(yī)保基金的運(yùn)作原則是“收支平衡”醫(yī)保未來(lái)發(fā)展的要求是“略有結(jié)余”疾病大流行時(shí)備用，急性傳染病職工隊(duì)伍老化時(shí)使用，慢性病第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)也稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，由國(guó)家立法對(duì)公民實(shí)施的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，保證人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)保的基本原則國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施政府通過(guò)稅收和繳費(fèi)籌集政府負(fù)責(zé)醫(yī)保計(jì)劃的制定、管理和實(shí)施提供全民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇醫(yī)保待遇只限于滿足基本醫(yī)療需求被要求到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)于基本醫(yī)保的一個(gè)概念，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有醫(yī)療保險(xiǎn)都屬于其他醫(yī)保的范疇，是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)保與基本醫(yī)保的不同保險(xiǎn)性質(zhì)不同大多數(shù)屬于商業(yè)性醫(yī)保，通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同實(shí)現(xiàn)作用不同不具有維護(hù)社會(huì)公平性的作用保險(xiǎn)關(guān)系不同多投多保，少投少保，不投不保待遇水平不同只考慮保費(fèi)立法范疇不同民事法律調(diào)整第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療保險(xiǎn)的種類由社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)單獨(dú)承辦大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)充保險(xiǎn)（醫(yī)療補(bǔ)助）由社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合承辦企業(yè)和單位承辦職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保工會(huì)組織承辦的職工互助醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)承辦第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)第三節(jié)醫(yī)保費(fèi)用的支付和控制被保險(xiǎn)方的支付方式實(shí)質(zhì)上是被保險(xiǎn)者的費(fèi)用分擔(dān)方式，主要是最低起伏標(biāo)準(zhǔn)方式按比例分擔(dān)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合方式第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)最低起付標(biāo)準(zhǔn)方式又稱起付線方式或扣除法醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)保支付最低標(biāo)準(zhǔn)，起付線以下部分由病人承擔(dān)或單位分擔(dān)，起付線以上部分由醫(yī)保承擔(dān)以服務(wù)次數(shù)作起付線時(shí)間累計(jì)金額作起付線家庭或個(gè)人醫(yī)保儲(chǔ)蓄作起付線第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)按比例分擔(dān)方式共付法，參保者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)按一定比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用最常用的一種，也是現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)保改革中普遍采用的方法

最高保險(xiǎn)限額方式簡(jiǎn)稱限額，達(dá)到規(guī)定額度保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就停止支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用混合方式將上述多種費(fèi)用分擔(dān)方式綜合一起應(yīng)用

第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)第六節(jié)醫(yī)保供方費(fèi)用支付方式醫(yī)保供方支付方式從付費(fèi)時(shí)間上可分后付制和預(yù)付制從費(fèi)用支付關(guān)系可分醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算和參保人墊付后憑就醫(yī)診斷和費(fèi)用證明與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保具體支付方式有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)最傳統(tǒng)運(yùn)用廣泛的支付方式按住院日定額付費(fèi)=住院日費(fèi)用×住院天數(shù)總額預(yù)算式付費(fèi)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)按病種付費(fèi)（GRGs支付體系）根據(jù)診斷相關(guān)組定價(jià)一次付清按人頭付費(fèi)根據(jù)人數(shù)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付工資制付費(fèi)（薪金支付）醫(yī)保提供方給醫(yī)療服務(wù)人員發(fā)放工資第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)參保、費(fèi)用支付和理賠的重要依據(jù)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)的重要保障促進(jìn)醫(yī)保制度改革、發(fā)展、完善的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)為醫(yī)保提供高質(zhì)量信息第四節(jié)病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)病案是否全面真實(shí)客觀準(zhǔn)確的反映病人的基本情況、病情、診療過(guò)程、疾病診斷、轉(zhuǎn)歸情況等，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的參保核查、保費(fèi)支付和理賠活動(dòng)有著決定性意義第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)病案信息在醫(yī)保中的重要作用基本信息提供有力基本證據(jù)住院記錄提供主要參考依據(jù)醫(yī)療信息決定支付方式和理賠金額醫(yī)囑信息為控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、完善醫(yī)保制度提供有力支撐疾病診斷信息主要疾病診斷對(duì)醫(yī)保最終理賠尤為重要第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)病案信息在醫(yī)保改革發(fā)展中作用從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度研究與評(píng)估醫(yī)保政策為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)調(diào)整制定合理醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及確保保險(xiǎn)三方利益醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)提供高質(zhì)量的病案信息的意義充分認(rèn)識(shí)病案書寫質(zhì)量的重要性，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用提供可靠依據(jù)切實(shí)抓好病案三（四）級(jí)質(zhì)量監(jiān)控責(zé)任制，檢查醫(yī)師提供醫(yī)療信息的正確性疾病診斷和手術(shù)操作名稱是病案的靈魂，也是醫(yī)保付費(fèi)的重要依據(jù)杜絕隱瞞病史、涂改偽造隱匿銷毀病案資料騙取醫(yī)保等不法行為第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的審核指通過(guò)一定的形式和手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療收費(fèi)的合理性、真實(shí)性及醫(yī)療質(zhì)量的水平進(jìn)行審核和鑒定，以最后確定醫(yī)療費(fèi)用支付的活動(dòng)。所涉及的對(duì)象包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供者、受益者及有關(guān)管理部門。第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)被保險(xiǎn)方就醫(yī)情況對(duì)特殊項(xiàng)目對(duì)支付責(zé)任者的鑒定服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的審核內(nèi)容第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)第五節(jié)診斷相關(guān)組DRGsDiagnosisrelatedgroups目的是建立一個(gè)可監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用情況的病例分組結(jié)構(gòu)，用于醫(yī)療結(jié)果的分析比較第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)1983年，美國(guó)立法對(duì)老年醫(yī)療保險(xiǎn)及貧困醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行DRG-PPS支付頒布DRGs第一版診斷類目和DRGs組隨醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和臨床診療不斷修訂更新20世紀(jì)80年代中期被許多國(guó)家引進(jìn)，參照其模式建立本國(guó)的病例組合系統(tǒng)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs是專門用于醫(yī)保預(yù)付制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)多種因素把病人分為若干個(gè)可以反映出資源消費(fèi)的種類和數(shù)量的診斷相關(guān)組，每個(gè)分組都設(shè)定了平均住院日和費(fèi)率的權(quán)重，這樣就決定醫(yī)保機(jī)構(gòu)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償是世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs的作用通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類及定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)質(zhì)量管理，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用有效降低醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理難度和費(fèi)用有利于宏觀預(yù)測(cè)控制醫(yī)療費(fèi)用為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的可比較的分類方法第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)的醫(yī)?，F(xiàn)狀我國(guó)的醫(yī)療管理一直沿用以病床使用率、平均住院天數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等作為分析評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要指標(biāo)對(duì)費(fèi)用管理主要采用“報(bào)銷控制”和“定額管理”各地探索“按單病種付費(fèi)”“病種費(fèi)用指導(dǎo)價(jià)”，但未形成規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)病例組合現(xiàn)狀目前國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究收到信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)使用不規(guī)范、數(shù)據(jù)獲取困難、地區(qū)間不平衡等因素的限制但真正建立起一個(gè)統(tǒng)一可行的“病例組合”方案，還有很多工作要做第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)DRGs現(xiàn)狀實(shí)施需要建立起標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療術(shù)語(yǔ)及統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)需要研究建立標(biāo)準(zhǔn)電子病案2006年，全病種病案摘錄工作已經(jīng)完成，并找到問(wèn)題的主要原因第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs對(duì)病案的要求主要診斷要準(zhǔn)確主要并發(fā)癥和伴隨疾